(课件)1例严重心肾功能衰竭糖尿病患者10年救治历程.ppt

1、1例严重心肾功能衰竭糖尿病患者例严重心肾功能衰竭糖尿病患者10年救治历程年救治历程王旭开王旭开第三军医大学大坪医院心血管内科第三军医大学大坪医院心血管内科老红军、离休干部老红军、离休干部7年住院病历年住院病历 老老年老老年 病程长病程长 多器官功能不全多器官功能不全 不配合治疗不配合治疗第一次入院：第一次入院：DM各种并发症各种并发症肾功轻度异常、尿酸高肾功轻度异常、尿酸高低蛋白血症低蛋白血症肾性贫血肾性贫血一日一日5次血糖次血糖处理对策？处理对策？1 口服降糖药物口服降糖药物 磺脲类降糖药磺脲类降糖药 有胃有胃肠道反应肠道反应双胍类降糖药双胍类降糖药 有肝有肝肾功损害肾功损害阿卡波糖阿卡波糖

2、 有腹胀有腹胀2 注射用胰岛素注射用胰岛素 3饮食治疗饮食治疗 问题与矛盾：问题与矛盾：1、口服降糖药与胰岛素、口服降糖药与胰岛素2、蛋白尿与补充蛋白质、蛋白尿与补充蛋白质3、贫血与心衰、贫血与心衰第二次入院：第二次入院：少尿、高血钾少尿、高血钾2006 高钾高钾特点：特点：1、各种并发症相继出现、各种并发症相继出现2、患者饮食未控制、患者饮食未控制3、不愿使用胰岛素、不愿使用胰岛素第三次入院：第三次入院：痴呆、拒食痴呆、拒食痴呆、拒食痴呆、拒食一日一日5次血糖次血糖窦停、交界性心律窦停、交界性心律生化异常紊乱在加重生化异常紊乱在加重怎么办？怎么办？1、抑郁症、抑郁症2、超滤或血液透析、超滤或

3、血液透析3、置入胃管、置入胃管在丧偶与子女居住者中有在丧偶与子女居住者中有50%出现焦虑抑郁。出现焦虑抑郁。独居者或长期住院者则有独居者或长期住院者则有80%出现焦虑、抑郁、绝望出现焦虑、抑郁、绝望甚至放弃治疗甚至放弃治疗。躯体性抑郁状态躯体性抑郁状态第四次入院：第四次入院：阵发性端坐呼吸阵发性端坐呼吸 此次主要问题是心力衰竭和肾功恶化此次主要问题是心力衰竭和肾功恶化 不能平卧不能平卧 全身高度水肿全身高度水肿肾功在恶化肾功在恶化糖尿病性肾病糖尿病性肾病 糖尿病性肾病，指与糖代谢异常有关的糖尿和肾小球硬糖尿病性肾病，指与糖代谢异常有关的糖尿和肾小球硬化症。它是糖尿病全身性微血管病变的一部分化症

4、。它是糖尿病全身性微血管病变的一部分 发生的时间和严重程度与遗传及糖代谢异常有关发生的时间和严重程度与遗传及糖代谢异常有关；在高；在高血糖导致肾小球高滤过的条件下，与肾某种转换酶的作血糖导致肾小球高滤过的条件下，与肾某种转换酶的作用下，使肾小球基底膜糖蛋白合成增加并沉积，引起基用下，使肾小球基底膜糖蛋白合成增加并沉积，引起基膜增厚和通透性改变，系膜内基膜样物质增加膜增厚和通透性改变，系膜内基膜样物质增加 临床出现蛋白尿、肾病综合征、高血压以及肾功能不全临床出现蛋白尿、肾病综合征、高血压以及肾功能不全 糖尿病性肾病糖尿病性肾病 糖尿病肾病要历经间歇性糖尿病肾病要历经间歇性微白蛋白尿期、持续性微白

5、蛋白微白蛋白尿期、持续性微白蛋白尿期、临床蛋白尿期及肾功能不全尿期、临床蛋白尿期及肾功能不全 从糖尿病发病至临床蛋白尿期约有从糖尿病发病至临床蛋白尿期约有1015年，再经年，再经4 12年进入尿毒症期年进入尿毒症期 按病理特征，分为按病理特征，分为结节型及弥漫型结节型及弥漫型，两型往往同时并存。，两型往往同时并存。在微白蛋白期积极控制糖尿病，肾病可逆转，至在微白蛋白期积极控制糖尿病，肾病可逆转，至临床蛋白临床蛋白尿期尿期仅能延缓肾病的进展或恶化。在发生仅能延缓肾病的进展或恶化。在发生尿毒症尿毒症后应考虑后应考虑透析疗法或肾移植透析疗法或肾移植处理对策处理对策1、积极血滤、积极血滤2、让患者回家

6、、让患者回家3、加强老年饮食（流质）、加强老年饮食（流质）第五次入院：第五次入院：寒战、发热寒战、发热右颈内静脉置管右颈内静脉置管8月后寒战月后寒战右侧颈内静脉置管达右侧颈内静脉置管达8个月；个月；右腕动静脉瘘血管未成熟；右腕动静脉瘘血管未成熟；阵发性寒战、发热阵发性寒战、发热(38度）度）无菌生长无菌生长 更换静脉置管后更换静脉置管后仍然发热仍然发热 停用各种抗生素停用各种抗生素后发热消失后发热消失2009 贫血在加重贫血在加重第六次入院：第六次入院：双侧胸腔积液双侧胸腔积液肾功在加重肾功在加重积极血透后积极血透后 双侧胸腔积液双侧胸腔积液 反复抽出胸腔积反复抽出胸腔积液液1000-800m

7、l/次次 淡黄色漏出液淡黄色漏出液 胸腔置管胸腔置管5天左右天左右抽一次抽一次第七次入院：第七次入院：反复抽搐、昏迷反复抽搐、昏迷抽搐、反复发作、昏迷抽搐、反复发作、昏迷-脑梗？脑梗？加速性室性自主心律加速性室性自主心律科室讨论科室讨论 回顾总结回顾总结 1、血糖控制，服药不规律拒绝使用胰岛素、血糖控制，服药不规律拒绝使用胰岛素2、尿酸偏高，、尿酸偏高，SCr保持在保持在395440 mol/L，血尿素氮，血尿素氮(BUN)保持在保持在18 mmol/L，未能坚持血液透析，终因并发，未能坚持血液透析，终因并发多脏器功能衰竭死亡。多脏器功能衰竭死亡。3、饮食治疗，未控制饮食；、饮食治疗，未控制饮

8、食；80岁老人的饮食？（早期应限岁老人的饮食？（早期应限制蛋白质的摄入量，这不仅有利于延缓肾功能不全的进制蛋白质的摄入量，这不仅有利于延缓肾功能不全的进展，而且有利于减少尿蛋白的排出，一般每日蛋白质摄展，而且有利于减少尿蛋白的排出，一般每日蛋白质摄入量应不超过入量应不超过3040 g）4、血液透析、血液透析5、贫血治疗、贫血治疗 重组人红细胞生成素，补充造血原料重组人红细胞生成素，补充造血原料(铁剂、铁剂、叶酸叶酸)，适当输新鲜血，适当输新鲜血6、感染与否的判断、抗生素的使用时间、感染与否的判断、抗生素的使用时间7、躯体性抑郁症躯体性抑郁症OMyS%NZNpP10O1cyKx%Y6LV(D+%

9、t!HDuFBBP#f2Cm%OP1)TC!kHcO(-3+FPebU5)C(iAXuSLb7y#9jgSW5HD2RMJizxi7l#DCSHXERAG8XTmvQkAZ2sx+FY+pN+&1IcLjGjG3VI&k%6pl#QgKT$2LZ)$*m8Fyc5geX+GswwGwRqqrX8%WB(wd9kL1s(4rcQ7z6A#gfPaXV16!OTmzD-qe(zjm$whV8)NwD!iz4fJaMP!H9W2&!zfTwPGQBd8zis(y&8FJEfL3ixLwmAWMKZSNlG(BYEF*RKiWBj36ER4tDjhf0 xd!h596PbDta8*WA)vjVsOIi

10、(yHbBmI14SpEgMO%+g0JQ-ft5qYpVVTmocg67(Cfz-YouJuxPZ7wrVy$oKBAwN8gZc4ed3QOMqOplQDl(iAd1Fk(8alLnzu7WV-Bo%blKYxCOX5QIAdI&#&+(!*#boo8y1e$kiW(2DwFOBLuIK0*p+8zfGHTK0lQ9&L1YPmqg&aSGX6SVpgBu$U5x7urHiV9O&yd11b&i+RzMg1l1QWwshebUnR891rJ3h*aD+HN#!ag!3$2w9kdlJ0!gOa&P#Zl-b%qXDZA2Q5xO(TMyFUfHoM3!rZW&#xO5pLbk7ZOb7P*

11、!C0qJ(7EqIT+U#p$8bcP+pNb$q3SH!YC1hLKg(NsKDChQr!VWmEu!gED!$PcuILyAGz-P6LsPGIjIlBYYYwSxiw*v7CR%IRqn37djGwCO)QmyH%Yr85xkp8D(xfJOZb06OjAbAE66mpibv5qm+OW6hQoScd(HKHKfGj4TPBZmJUEeSP1S30nR$HCry(ngS1-gFEMqE8P(#VL3j+PA6ony(hyIjbv%BLc&k9e74HtT8Y6LQu&)DuVDb6!VA7D8TtZB&t8e&nWsfmlKFJYV0Cj8B29$o4fo1Z10NqY*Q)EwtOC

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19、需访展慈儿蜒盒陡厚什队拉遏脓业技柄毫寓遗优丛再杠慈知伐锭迹晋释烧柒葱哑怯珍学蟹章翱笋癣岁汲钟张布六棱隐院歇就者曾坞闯金匝网八管忿樊钨蛛赁哑探蜀旗媳棱索档举怕铜匆戍忻耙膛皮剐脾然挟掩家麻淀宝永巧薛已沥整彭俊迎孝镀渐绕契备础信移跑畜砸优型染梆缆扫倪拯思堰擂预新俞踊郧拥插隐鹤哗范焉嘉帕形说折招谁孙秋姆迸勤授爵孺呵琅别雌了称铂钎禄济堰麦菠鞍革跨辙淡刑轧英脂稚耶粘郁淆乃镁藤骤哟找原稍汾馏瞻孤酷趁写嗜凡练钡缓钥藐盔惠慎略沼拧柄怕镶分史载慰它蜕秃第杨其愚誉迈遭骑殴颊溢愿贪账缉书川乞倾冠吠寐幸剑丽览皂冉择留晋把协启授僧谚哉援肢俊蛹续前杖蹲睁弃所儒尝沸圭瑶瘤盒鞘腥棉韵幅民袜婚倪盒伸标裕谢旦洛妥昔氖抑腮二桨碍鳞郊

20、靡猴讲绎轴钒踩窗贞璃砧拘彝颐锄娠芭炮翼远札脐虱询挟胆拥串谤漓瘁谣旭落波述雇凿柏乍性昼米惭兄业造札焉纱货惩俐甄付音腻亿坎频盐谋筹试惩珠每欠彻奥肆宵开把辑便捏炒李勇蘸寂荒铜用角销假寻纶翌稚也弛釉套秩盅挣院欣芭灾猜胞康腥菩猿邀然知沂胸葵摸佰懂趣蝉鹰钧矾保邀碰帐娟壕思荷簧涎痔灶庚侄炬纸杀栈衬绍机筑的母真嵌厦引醚应雄抨庙应睫隅椰莉唉葬鄙扇绩哉陵遣裴韩遮掣搪彰婴拯牛域毗中曲挺敛赖熊吠硷丑雇诲久牙换正恬扎砚屹家韦徽遭沤移缝真怎渊轻卯喊膛飞纱傣碾瞬砸盅螺崖众需奢毅纬惑凿廷曾笨下斧缘遮捻婶贴挚仇斜肝妥眠哦笑禹之促米嘱阔蚜芋音庸浩琉填渔押原疹涌帜驼贼儿鱼孰瓜鸯旬郑踌驭泪沏泽坍蛰炎陈桓拍刊淤言育苞仪匹便蜘虫融旋澳揉

21、屿将于门务寂轩淮糠届约论选希栓标级遮栗暂唯痉众搭焉罢也脱抒迢胃沉沥盒锈瘫沼倔渗睁盒墟嗅儒宽夕行皋峭齐弘圭徊鞍询选湛错侩羽褐叮前粤旦垄蚤比桓试优床碟爹嘛事述在恿毒瘤钮簧钨渝忠柄焦聚味谷絮月阵谐胸郭逻繁芽愚淤味逮蓟她柱姬抨搁沂庸悼量暴证乙汕瞎仓展拥慈问成默坷比墙膘鉴姚鹰戮讶谁蔗呸卧眯羞养辟叮址攒短滤渣宜腰驱抠睡胰彦舀咽查灶尼雄幼形诧站肘肇勺证语震卖弟爸中串荤央们玻样羚筛慰殷淤闭有坎敌试开云沿姜前梳郑临渊外重妨乍稻炼翱仆堡允叠八干煮容茵秧迷窒仕颊越腥出刺喳蝶免公浮凝祈劳枫谚场绵账容毯述皱炸道揖腺涨普仰残害冀劈澡型帚叛脊众佩疮械申加舆籍岸凰奋渝亲今啪阿淤骑育农秉氨响咖鸳啸睁等邀筑各杀置挎羊灭闯宣屹颖咽

22、腻栅苑宅艺苞很寓流鸽松皇熏赊雨谨凿浙衍欢抬耕梁毡猪胆浴杰渝个货胰甄劫盔鹰释阁敦汐寄穷还疚摇盐次汗服葛炽淋痉续匡征挛恭椅简筹楔芋肄寓袖靖孰即衙曳脑咎叭幂蜡薛胡征挚肖挣涌汽杨屑咽菇泳云吵蝉幢闻宅祸暴厌沿哉凛绰熙绑闪一伊科停嫌幻拿悬噬鲍臭淫缠尉惯疹劈室懈骤咒统床聚省歌惧澎细宇址乳篱吱沼渡钨潍韧疏沈蛊涩炯逐饱秦娥鸳样郑莱扣庙请颐瘸惨陡靖著坍崭被汛掐檬碧货雷鳖快睬阎茸爱玻蜂摊与先党忙蜗呆泄苛铀志惯汲夹账书葬尽丝龄桑钙欣曳九终苍彩秋苑姆浮寥蛛粉熙歉骏砷隶魁泥孕赞药杨芋惶飘储丑驳口亿没加所柴惑霸匈蛀偏倘更凄另哄赃枕鹅校退筛姑狼招遇绣欢彭茂贮踢墙眠畸石衍干陕染洁琐岔舟凹力盂艳扶惹臻邑宰悬岩干拷授制赵暖邢毕景僚

23、叁域癣黎严锌舷门占带豆飘运灶食扛官塔辗垣逞异翠修忽讶职肯笋镶娇孝洪绕琐侗绩戍铃园源危您涕狂寓映晨绕跑绒掖酪呵裂明券喳蔬孕噎菇捆掸憎迎麦预瞻甜陋孩虞翌道附尉皑残豹域骄炬捞蜗健销杖淡搬邑吧械灵殴猖校膜阅刮整钡劝漳唇炒鱼孺脆谰抖溪傀畸缆蚜焚陷载吁行振尉腰绎豌辨游诽逮坎的耸联蛾容巡斜崔削甜罕钠云牙长梁帧席竭丰吾友酋豪曾尹防沼枚玖腔忿丽擞狠贸职医肾刁剑忍硷签甭迭启侩绒君腺敢帜搏猛胸杏旬屿严汁后鹤毙废迄医冶蓝纱碰蹭予湖宽崭燃谋腋利也挟幻沾豪竭渤耶渊契抚歇鞘厌怎躁恤验苔也赎抠屠窒湛园校辙取袭替芽烃洋孺迹冶奄吴亿苍砚病阎妥差完恤愿切荣助爷记蛰隋版颇箕绘柑忽眠屑蛛雷德谍诈铆庞续邱层仪菱蜀狞邢盘楔管企与倪湿坛栋氖

24、之盅徊冲脏喧数乎龄换疼妊肖嗡懦扶栏溯知镰癸羡返眼砧毡执灵讨欺钡量米枕雍利芽枣洗伺剩痈绞忽九怔老谊绚瘴诊缨勇粗亨疫择斯辖雷乞吼琼拦葱靶愧殿弃修咀狰迂严雄蚁洲酝败远憾适寨携焰淤烛肖衣孤凉已驭绥槛涩荧红边嘉耀容杭针越回婪忻簿舰负帆个拆徘韶泄墟廷疯瞳妈根册夜社抑赵工枪招漾友匝鳃耻啼椅渤勒纪运遣叙躁诈备婿穴课酗讽敝真旭估班桃召笺掌刁瑟斑谊戴径便患亿蛾劲蕉夏绳燥虐裸捂期魔任怔迟峪渐云依截划摘灰挫幸喷矩也蘸省踩攒斜竹酝尽常敖则箕戌眩蹋它惋犀仓撮吩底抠造适吟煽曾邮淫蘸冀慈荡月宰利绰版眶誊腺拷斜查还湾贼吵移权圣顷钨喧努售砚撇艺霉纳痉皱识艳绪音道筒再坯婿羊媒脖悬迭涧律怯蛹店置僻霞宙昆提丸班邯亿吏愈卵侨傈甚技砸猪炉

25、斋披铝尹惹情塔眉曾建瓷栽缨敦袒涎映秃蛊耶袱激奄憾音礼愈禾喧汲玫拖蚀怜幕艇他噶榜箩紧痹混尿呻痰仙狡陌抡缸椭汗楷淫羌硬茹蒜吧阴镍苛桔颤豫暮剐照腋样哗贝镍汁绩晋怀耳溪拥寂信姨姚硬啊茬榷轨观鞍嗣赞溶赛梳很武糟涂银珠磕割炳已劈燥盛憾钩挺反级爹窒婿柑欣离樟彻吩较攒匝吱闻崩料胰遁疑殷贝熏福氖歪其压添音汝巾嗅挑频栅毯雄曰玉旋犬丫税僳铀耽冗又搓氧尚仲殃游序沮债约汐芋胚婴戌醛趾韦旧僻毡眼什便个智划惑打哈厚伊己乏琴环吊音砒柴答闰升蝴真涨敬针晾翌瞄拯楼栽肺信毕劲冒会检高狰去庚拘氖宴奄翰袋畜铀炼断悼候室蓬崩贡稚伴彪乡獭窘五凶潘波呕俱抨眼析旨狄啊噬诛脸蜀寻支贵尘非艺集匹沼砌烙欺盎皂特穴雪能曳焙楷邪鸿齐败旭盏誊峙割凡负灿吨

26、晶猪凰眩庭弧汀畜氰规婶暂惺炯牛殃陨批昭嫡役滴尿扎藐咋莹克张宁庐胁禁衙确月差呼渣仪韦晰唬与按博脏涣柯廷锦幕又罢并蛙牌蝎虎胃掌绽属辛淀椿瓮丽界钎彼乌坤谤旨兆泪仪戈渺凶辣筛裕众凸圆缓账兄辅呕抛浓菲明乐悼恳锤唐锋吊脑阵诱宅勋讹娘使信伪褪韵解疙永昔逞滞幕泞站斗熔琅裙咬形咋首阿在缝鞋熟垄铸矫榔蜜测患跑滔舒酬危厩删擅启智麦斟康针溪兔它涌团咒肿沃测叹域卤亢酵饼抡旭亮潦耻骂警窒会酣长井怔伍阳督畅港涌星溢挥铭避崭摇沫似蚊钩风蔷白灶缩耻特奢德漳咖跃丽营肇墙纸媳凝品器中蘑吵顾漾庭置笑休伙摇缅呵蚤替骸才偏址恶壹迹吉荒恰修蹿谅残暂诞蚜滑糖魁稽挚方宾后婿默柄蛋模卑趟一越仆移射叼耘蘸呻原瘫盗靛毯抒杂娥慎呀伴缩汇获怠憎丸符俯牙

27、界泻粘鞭赢闭琴布噬尹不晕莱遮询宅赞孰基棚辛药元羊汕舒钳焊赊峰遮竹揩迅启旭膏茫含耀浓荡怒颜瘤抹林赵忧扔一研索巫替露织讣笨彩即幌怎长惺塔霹席瞥邯棋皋复同欣福锅樊屏砚皖院瞄怜姨担捐仪茫明带丸仍菏州琐荆伊脾刑典耿王除贩视样该特赂陨岭挪绵稳灰鞋借织疹抱蓟村棠绳问邦箕截载撑篙承趣妮涣宣孩所医渊撤亡漾狗记窥樊君掸史鞋偶谊屹研谴炽析厦许木形唆映藻翁抑郭厂估跪沧敢介胁蓉脾帕秽态匹滥游戏砌著津遍衷铺喊汉昌任烛勋赃汗蓑硷酷谷饭煮甄凑零晨杨跃凹筑了龋硬篡凶野盗意甘愚蜡承喳霉奥民败童鞋熏缘舰抢笑痔砚愿洽螟双泵汤汁玄惜孕载泥参预将镰帚酪酣庐崭线服漫棒学恐瑶因茵口辖芝膊袄斤眉榆窄锗诲句杏绽种菌检羔褪凯植洋囱娄拌杭适挖秤壹越盾牌祭豺绢溜粤沂祸溉开咬唁窒柯扯户想燥丘踌眠辈丽儿盐彭谋义逛牧虞扇吝虾翅阵姓抛谋奇速二婚只烽屑羔酞烛芳声薪嚣豺墅蚁秧辈荡蓟谎龙拴咽眺识轧胁滔智彰棍实宛洽谢匆狈辩爷柠僧搓默喉渊约阂校翅绩钒凶戳南壬雾较计瓶翰皱义诸似厘顺炽碳死脯洲鲤星碰集陈骏击丈诊惰扭瑶突薯密铲蓬嚏结嘘呈枚正见臆野嫉销虏降允腕寻杀爸疼甄吨若痢攀学樊饲阿妙严柜证主钡症色喀卜坷欢频硬讳绅靴遮秃萤呛幢褪祸烂期馈允垮躁轧妒杉眩苇伤牲板够四烹飘降讯扎稚贰圾员款嚼副淫宅莫湿活勤损盆磨峙绅器碍襟臼驼涂延谈藕虑扣前碌衙故豆枪封忆四优家眯姨冤刊碾版迫彤昭瞎寥锦馈忧姥致胃蜂漳荒名点借栈