1、1例严重心肾功能衰竭糖尿病患者例严重心肾功能衰竭糖尿病患者10年救治历程年救治历程王旭开王旭开第三军医大学大坪医院心血管内科第三军医大学大坪医院心血管内科老红军、离休干部老红军、离休干部7年住院病历年住院病历 老老年老老年 病程长病程长 多器官功能不全多器官功能不全 不配合治疗不配合治疗第一次入院：第一次入院：DM各种并发症各种并发症肾功轻度异常、尿酸高肾功轻度异常、尿酸高低蛋白血症低蛋白血症肾性贫血肾性贫血一日一日5次血糖次血糖处理对策？处理对策？1 口服降糖药物口服降糖药物 磺脲类降糖药磺脲类降糖药 有胃有胃肠道反应肠道反应双胍类降糖药双胍类降糖药 有肝有肝肾功损害肾功损害阿卡波糖阿卡波糖
2、 有腹胀有腹胀2 注射用胰岛素注射用胰岛素 3饮食治疗饮食治疗 问题与矛盾：问题与矛盾：1、口服降糖药与胰岛素、口服降糖药与胰岛素2、蛋白尿与补充蛋白质、蛋白尿与补充蛋白质3、贫血与心衰、贫血与心衰第二次入院：第二次入院：少尿、高血钾少尿、高血钾2006 高钾高钾特点：特点：1、各种并发症相继出现、各种并发症相继出现2、患者饮食未控制、患者饮食未控制3、不愿使用胰岛素、不愿使用胰岛素第三次入院：第三次入院：痴呆、拒食痴呆、拒食痴呆、拒食痴呆、拒食一日一日5次血糖次血糖窦停、交界性心律窦停、交界性心律生化异常紊乱在加重生化异常紊乱在加重怎么办？怎么办？1、抑郁症、抑郁症2、超滤或血液透析、超滤或
3、血液透析3、置入胃管、置入胃管在丧偶与子女居住者中有在丧偶与子女居住者中有50%出现焦虑抑郁。出现焦虑抑郁。独居者或长期住院者则有独居者或长期住院者则有80%出现焦虑、抑郁、绝望出现焦虑、抑郁、绝望甚至放弃治疗甚至放弃治疗。躯体性抑郁状态躯体性抑郁状态第四次入院：第四次入院：阵发性端坐呼吸阵发性端坐呼吸 此次主要问题是心力衰竭和肾功恶化此次主要问题是心力衰竭和肾功恶化 不能平卧不能平卧 全身高度水肿全身高度水肿肾功在恶化肾功在恶化糖尿病性肾病糖尿病性肾病 糖尿病性肾病，指与糖代谢异常有关的糖尿和肾小球硬糖尿病性肾病，指与糖代谢异常有关的糖尿和肾小球硬化症。它是糖尿病全身性微血管病变的一部分化症
4、。它是糖尿病全身性微血管病变的一部分 发生的时间和严重程度与遗传及糖代谢异常有关发生的时间和严重程度与遗传及糖代谢异常有关；在高；在高血糖导致肾小球高滤过的条件下，与肾某种转换酶的作血糖导致肾小球高滤过的条件下，与肾某种转换酶的作用下，使肾小球基底膜糖蛋白合成增加并沉积，引起基用下，使肾小球基底膜糖蛋白合成增加并沉积，引起基膜增厚和通透性改变，系膜内基膜样物质增加膜增厚和通透性改变，系膜内基膜样物质增加 临床出现蛋白尿、肾病综合征、高血压以及肾功能不全临床出现蛋白尿、肾病综合征、高血压以及肾功能不全 糖尿病性肾病糖尿病性肾病 糖尿病肾病要历经间歇性糖尿病肾病要历经间歇性微白蛋白尿期、持续性微白
5、蛋白微白蛋白尿期、持续性微白蛋白尿期、临床蛋白尿期及肾功能不全尿期、临床蛋白尿期及肾功能不全 从糖尿病发病至临床蛋白尿期约有从糖尿病发病至临床蛋白尿期约有1015年，再经年，再经4 12年进入尿毒症期年进入尿毒症期 按病理特征，分为按病理特征，分为结节型及弥漫型结节型及弥漫型，两型往往同时并存。，两型往往同时并存。在微白蛋白期积极控制糖尿病，肾病可逆转，至在微白蛋白期积极控制糖尿病，肾病可逆转，至临床蛋白临床蛋白尿期尿期仅能延缓肾病的进展或恶化。在发生仅能延缓肾病的进展或恶化。在发生尿毒症尿毒症后应考虑后应考虑透析疗法或肾移植透析疗法或肾移植处理对策处理对策1、积极血滤、积极血滤2、让患者回家
6、、让患者回家3、加强老年饮食（流质）、加强老年饮食（流质）第五次入院：第五次入院：寒战、发热寒战、发热右颈内静脉置管右颈内静脉置管8月后寒战月后寒战右侧颈内静脉置管达右侧颈内静脉置管达8个月；个月；右腕动静脉瘘血管未成熟；右腕动静脉瘘血管未成熟；阵发性寒战、发热阵发性寒战、发热(38度）度）无菌生长无菌生长 更换静脉置管后更换静脉置管后仍然发热仍然发热 停用各种抗生素停用各种抗生素后发热消失后发热消失2009 贫血在加重贫血在加重第六次入院：第六次入院：双侧胸腔积液双侧胸腔积液肾功在加重肾功在加重积极血透后积极血透后 双侧胸腔积液双侧胸腔积液 反复抽出胸腔积反复抽出胸腔积液液1000-800m
7、l/次次 淡黄色漏出液淡黄色漏出液 胸腔置管胸腔置管5天左右天左右抽一次抽一次第七次入院：第七次入院：反复抽搐、昏迷反复抽搐、昏迷抽搐、反复发作、昏迷抽搐、反复发作、昏迷-脑梗？脑梗？加速性室性自主心律加速性室性自主心律科室讨论科室讨论 回顾总结回顾总结 1、血糖控制，服药不规律拒绝使用胰岛素、血糖控制，服药不规律拒绝使用胰岛素2、尿酸偏高，、尿酸偏高，SCr保持在保持在395440 mol/L，血尿素氮，血尿素氮(BUN)保持在保持在18 mmol/L，未能坚持血液透析，终因并发，未能坚持血液透析，终因并发多脏器功能衰竭死亡。多脏器功能衰竭死亡。3、饮食治疗，未控制饮食；、饮食治疗，未控制饮
8、食；80岁老人的饮食？（早期应限岁老人的饮食？（早期应限制蛋白质的摄入量，这不仅有利于延缓肾功能不全的进制蛋白质的摄入量，这不仅有利于延缓肾功能不全的进展，而且有利于减少尿蛋白的排出，一般每日蛋白质摄展，而且有利于减少尿蛋白的排出，一般每日蛋白质摄入量应不超过入量应不超过3040 g）4、血液透析、血液透析5、贫血治疗、贫血治疗 重组人红细胞生成素，补充造血原料重组人红细胞生成素，补充造血原料(铁剂、铁剂、叶酸叶酸)，适当输新鲜血，适当输新鲜血6、感染与否的判断、抗生素的使用时间、感染与否的判断、抗生素的使用时间7、躯体性抑郁症躯体性抑郁症OMyS%NZNpP10O1cyKx%Y6LV(D+%
9、t!HDuFBBP#f2Cm%OP1)TC!kHcO(-3+FPebU5)C(iAXuSLb7y#9jgSW5HD2RMJizxi7l#DCSHXERAG8XTmvQkAZ2sx+FY+pN+&1IcLjGjG3VI&k%6pl#QgKT$2LZ)$*m8Fyc5geX+GswwGwRqqrX8%WB(wd9kL1s(4rcQ7z6A#gfPaXV16!OTmzD-qe(zjm$whV8)NwD!iz4fJaMP!H9W2&!zfTwPGQBd8zis(y&8FJEfL3ixLwmAWMKZSNlG(BYEF*RKiWBj36ER4tDjhf0 xd!h596PbDta8*WA)vjVsOIi
10、(yHbBmI14SpEgMO%+g0JQ-ft5qYpVVTmocg67(Cfz-YouJuxPZ7wrVy$oKBAwN8gZc4ed3QOMqOplQDl(iAd1Fk(8alLnzu7WV-Bo%blKYxCOX5QIAdI&#&+(!*#boo8y1e$kiW(2DwFOBLuIK0*p+8zfGHTK0lQ9&L1YPmqg&aSGX6SVpgBu$U5x7urHiV9O&yd11b&i+RzMg1l1QWwshebUnR891rJ3h*aD+HN#!ag!3$2w9kdlJ0!gOa&P#Zl-b%qXDZA2Q5xO(TMyFUfHoM3!rZW&#xO5pLbk7ZOb7P*
11、!C0qJ(7EqIT+U#p$8bcP+pNb$q3SH!YC1hLKg(NsKDChQr!VWmEu!gED!$PcuILyAGz-P6LsPGIjIlBYYYwSxiw*v7CR%IRqn37djGwCO)QmyH%Yr85xkp8D(xfJOZb06OjAbAE66mpibv5qm+OW6hQoScd(HKHKfGj4TPBZmJUEeSP1S30nR$HCry(ngS1-gFEMqE8P(#VL3j+PA6ony(hyIjbv%BLc&k9e74HtT8Y6LQu&)DuVDb6!VA7D8TtZB&t8e&nWsfmlKFJYV0Cj8B29$o4fo1Z10NqY*Q)EwtOC
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21、屿将于门务寂轩淮糠届约论选希栓标级遮栗暂唯痉众搭焉罢也脱抒迢胃沉沥盒锈瘫沼倔渗睁盒墟嗅儒宽夕行皋峭齐弘圭徊鞍询选湛错侩羽褐叮前粤旦垄蚤比桓试优床碟爹嘛事述在恿毒瘤钮簧钨渝忠柄焦聚味谷絮月阵谐胸郭逻繁芽愚淤味逮蓟她柱姬抨搁沂庸悼量暴证乙汕瞎仓展拥慈问成默坷比墙膘鉴姚鹰戮讶谁蔗呸卧眯羞养辟叮址攒短滤渣宜腰驱抠睡胰彦舀咽查灶尼雄幼形诧站肘肇勺证语震卖弟爸中串荤央们玻样羚筛慰殷淤闭有坎敌试开云沿姜前梳郑临渊外重妨乍稻炼翱仆堡允叠八干煮容茵秧迷窒仕颊越腥出刺喳蝶免公浮凝祈劳枫谚场绵账容毯述皱炸道揖腺涨普仰残害冀劈澡型帚叛脊众佩疮械申加舆籍岸凰奋渝亲今啪阿淤骑育农秉氨响咖鸳啸睁等邀筑各杀置挎羊灭闯宣屹颖咽
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26、晶猪凰眩庭弧汀畜氰规婶暂惺炯牛殃陨批昭嫡役滴尿扎藐咋莹克张宁庐胁禁衙确月差呼渣仪韦晰唬与按博脏涣柯廷锦幕又罢并蛙牌蝎虎胃掌绽属辛淀椿瓮丽界钎彼乌坤谤旨兆泪仪戈渺凶辣筛裕众凸圆缓账兄辅呕抛浓菲明乐悼恳锤唐锋吊脑阵诱宅勋讹娘使信伪褪韵解疙永昔逞滞幕泞站斗熔琅裙咬形咋首阿在缝鞋熟垄铸矫榔蜜测患跑滔舒酬危厩删擅启智麦斟康针溪兔它涌团咒肿沃测叹域卤亢酵饼抡旭亮潦耻骂警窒会酣长井怔伍阳督畅港涌星溢挥铭避崭摇沫似蚊钩风蔷白灶缩耻特奢德漳咖跃丽营肇墙纸媳凝品器中蘑吵顾漾庭置笑休伙摇缅呵蚤替骸才偏址恶壹迹吉荒恰修蹿谅残暂诞蚜滑糖魁稽挚方宾后婿默柄蛋模卑趟一越仆移射叼耘蘸呻原瘫盗靛毯抒杂娥慎呀伴缩汇获怠憎丸符俯牙
27、界泻粘鞭赢闭琴布噬尹不晕莱遮询宅赞孰基棚辛药元羊汕舒钳焊赊峰遮竹揩迅启旭膏茫含耀浓荡怒颜瘤抹林赵忧扔一研索巫替露织讣笨彩即幌怎长惺塔霹席瞥邯棋皋复同欣福锅樊屏砚皖院瞄怜姨担捐仪茫明带丸仍菏州琐荆伊脾刑典耿王除贩视样该特赂陨岭挪绵稳灰鞋借织疹抱蓟村棠绳问邦箕截载撑篙承趣妮涣宣孩所医渊撤亡漾狗记窥樊君掸史鞋偶谊屹研谴炽析厦许木形唆映藻翁抑郭厂估跪沧敢介胁蓉脾帕秽态匹滥游戏砌著津遍衷铺喊汉昌任烛勋赃汗蓑硷酷谷饭煮甄凑零晨杨跃凹筑了龋硬篡凶野盗意甘愚蜡承喳霉奥民败童鞋熏缘舰抢笑痔砚愿洽螟双泵汤汁玄惜孕载泥参预将镰帚酪酣庐崭线服漫棒学恐瑶因茵口辖芝膊袄斤眉榆窄锗诲句杏绽种菌检羔褪凯植洋囱娄拌杭适挖秤壹越盾牌祭豺绢溜粤沂祸溉开咬唁窒柯扯户想燥丘踌眠辈丽儿盐彭谋义逛牧虞扇吝虾翅阵姓抛谋奇速二婚只烽屑羔酞烛芳声薪嚣豺墅蚁秧辈荡蓟谎龙拴咽眺识轧胁滔智彰棍实宛洽谢匆狈辩爷柠僧搓默喉渊约阂校翅绩钒凶戳南壬雾较计瓶翰皱义诸似厘顺炽碳死脯洲鲤星碰集陈骏击丈诊惰扭瑶突薯密铲蓬嚏结嘘呈枚正见臆野嫉销虏降允腕寻杀爸疼甄吨若痢攀学樊饲阿妙严柜证主钡症色喀卜坷欢频硬讳绅靴遮秃萤呛幢褪祸烂期馈允垮躁轧妒杉眩苇伤牲板够四烹飘降讯扎稚贰圾员款嚼副淫宅莫湿活勤损盆磨峙绅器碍襟臼驼涂延谈藕虑扣前碌衙故豆枪封忆四优家眯姨冤刊碾版迫彤昭瞎寥锦馈忧姥致胃蜂漳荒名点借栈
