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1、时间:2020年4月24日 填报单位:武商超市广场店 联系人:李金玲 电话:13797680025 序序号号姓姓名名 性性别别 (1-11-1 ;2-22-2 ) 证证件件类类别别 (1-身份证 ;2-护照; 3-港澳台通 行证;4-军 官证;5-其 他) 证证件件号号联联系系电电话话 人人群群分分类类 (临床诊疗人员:101-确诊,疑似或临床诊 断病例,102-无症状感染者,103-发热病人 ,104-密切接触者,105- 入院筛查病人,106-入境人员,107-其他 诊疗类人员 健康筛查人员:201-教职员工,202-医务 人员,203-公共交通工具服务人员,204- 大型商场等公共场所服

2、务人员,205-监所和 养老机构人员,206-其他人员) 现现居居住住地地址址 采采样样日日期期 (日期格式要求 :0000-00-00 ) 样样本本来来源源 (100-送检 就医:201- 发热门诊、202- 门急诊、 203- 住院) 送送检检单单位位 罗云(示例)11420138201湖北省武汉市2020-04-14100武汉 备注:红色内容为必填项,填写全部使用数字代码 时间:2020年02月22日0-24时填报单位:联系人及手机: 样样本本编编号号 检检测测机机构构 (注:输入的检测机构需跟下发的 检测机构名称一致) 检检测测日日期期 (格式要求: 0000-00-00) 报报告告日日期期 (格式要求: 0000-00-00) 检检测测结结果果 (1-阳性  2-阴 性) Y0009 华中科技大学同济医学院附属同济 医院 2020-04-142020-04-142

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