1、时间：2020年4月24日 填报单位：武商超市广场店 联系人：李金玲 电话：13797680025 序序号号姓姓名名 性性别别 （1-11-1 ；2-22-2 ） 证证件件类类别别 （1-身份证 ；2-护照； 3-港澳台通 行证；4-军 官证；5-其 他） 证证件件号号联联系系电电话话 人人群群分分类类 （临床诊疗人员：101-确诊，疑似或临床诊 断病例，102-无症状感染者,103-发热病人 ，104-密切接触者，105- 入院筛查病人，106-入境人员，107-其他 诊疗类人员 健康筛查人员：201-教职员工，202-医务 人员，203-公共交通工具服务人员，204- 大型商场等公共场所服
2、务人员，205-监所和 养老机构人员，206-其他人员） 现现居居住住地地址址 采采样样日日期期 （日期格式要求 ：0000-00-00 ） 样样本本来来源源 （100-送检 就医：201- 发热门诊、202- 门急诊、 203- 住院） 送送检检单单位位 罗云（示例）11420138201湖北省武汉市2020-04-14100武汉 备注：红色内容为必填项，填写全部使用数字代码 时间：2020年02月22日0-24时填报单位：联系人及手机： 样样本本编编号号 检检测测机机构构 （注：输入的检测机构需跟下发的 检测机构名称一致） 检检测测日日期期 （格式要求： 0000-00-00） 报报告告日日期期 （格式要求： 0000-00-00） 检检测测结结果果 （1-阳性 2-阴 性） Y0009 华中科技大学同济医学院附属同济 医院 2020-04-142020-04-142
