1、目 录 病史介绍1 护理评估2 护理问题及目标3 护理效果及体会4 参考文献5病史介绍基本资料 56床，伍琦，男，59岁，高中文化，职工，住院号D01016749。入院时间：2018年07月05日14时。入院方式：轮椅。入院诊断：1.脑出血（术后）2.偏瘫(右）3.累及认知功能和意识特指症状4.肺部感染。现病史：患者认知功能障碍，右侧肢体功能障碍，平衡功能障碍，肺部感染。既往史 ：左侧颞顶血肿清除+骨瓣减压术患者及家属期望：希望患者生活基本自理。病史经过 5月1日患者痰液较多，行气管切开术。4.29日，患者出现呕吐，呼之不应，复查颅脑CT提示脑出血量较前增大，当日急诊下行左侧颞顶血肿清除+去骨
2、瓣减压术，术后给予止血,补液等治疗。2018.4.26无明显诱因出现右侧肢体乏力，右手活动障碍，构因不清，言语含糊，拟“脑卒中”收入我院神经内科。体格检查T36.8 P70次/分 R20次/分 BP130/90mmhg意识：清醒言语沟通:失语四肢活动：右侧偏瘫视力：正常 吞咽：困难皮肤情况：完整口腔粘膜：完整护理评估-身体评估生活状态生活状态饮食：鼻饲饮食：鼻饲 睡眠：正常睡眠：正常 排尿：正常排尿：正常 排便：正常排便：正常自理能力评估Barthel评分：0分，重度依赖。压疮危险因素评估Braden评分：12分，高风险。跌倒危险因素评估Morse评分，50分，高风险导管评估导管分类：胃管，气
3、管切开，cvc股静脉置管；意识障碍；活动能力：不能自理 护理操作：翻身，吸痰心理评估心理反应：其他 患者对疾病理解：不理解护理评估-专科评估血常规7.067.067.137.137.217.217.267.267.307.30WBC(109/L)4-1010.211.27.37.26.9HB(g/L)115-150120118130115124RBC（1012/L）3.8-5.13.84.24.53.94.0PLT（109/L）100-300190210198230216护理评估-化验结果护理评估-实验室检查1.多层螺旋CT扫描颅脑，胸部我院CT201805220936结果显示：1.左侧颞顶叶
4、脑出血及脑室积血较前明显吸收，周围水肿范围变小。2.双侧胸膜增厚3.两肺感染，双侧胸腔少量积液。心电图结果显示1.窦性心律2.左心室高电压3.部分导联T波改变护理评估-治疗方案1.加强坐位平衡功能及下肢耐力训练2.肺功能训练3.呼吸肌训练4.勤翻身，拍背1.躯体活动障碍-与脑出血术后肢体偏瘫有关2.气体交换受损-与肺部感染有关3.潜在护理问题-与不能有效排痰有关4.潜在并发症-感染性休克护理问题护理目标肺部感染好转辅助有效排痰患者及家属焦虑减轻，配合治疗患者及家属掌握有效排痰操作02010304肺尖部：锁骨上上叶：第四肋以上中叶：第四肋到第六肋下叶：侧方：腋中线与第八肋交点以上后方：腋中线与第
5、十肋交点以上护理措施1.振动排痰机 是一种非药物的手法，根据物理原理，利用力学，在人体表面产生一个特定力的方向，产生很强穿透力，可穿透皮肤、肌肉、组织用体液，松动肺内痰块，液化痰块，痰液顺着力的方向作水平运动，使痰液从小支气管一支气管一气管方向排出，达到排痰效果5。护理措施振动排痰仪注意事项 操作时选择在餐前2h或餐后2 h为患者进行治疗;调节治疗仪转速为2060/s;给予患者取侧卧位，一手握叩击手柄，一手按紧叩击头，使叩击头与皮肤接触紧密，从下向上，从外到内，由周围到中央向肺门匀速移动叩击头，遍布整个肺野，避开胃及心脏;操作时间每次为1015 分钟1。使用排痰仪时应依据患者病情和体质情况调节
6、振动的频率和强度，并注意观察患者的生命体征、咳嗽、咯痰情况，以及有无发绀、胸闷、呼吸困难等不适 症状6骨折期间不能使用7。护理措施2.雾化吸入盐酸氨溴索注射液15mg,硫酸特布他林雾化液，吸入用布地奈德混悬液1mg吸入药物，变换体位，叩打。8护理措施3.人工叩背 即手叩法排痰，每日3次，每次1015min。方法:护士一 手扶患者肩部，另一手五指并拢，手指关节微屈，掌成凹式，自然 成120150角，指腹与大小鱼际着落，用腕关节力量，4050次/min，频率均匀，从肺底由外而内，自下向上轻叩，避开脊柱、胸骨、肾脏等重要器官区域4。护理措施4.体位引流 原则是将病变部位指置于高处使引流支气管的开口方
7、向向下。注意事项 引流一个部位一般5-10分钟，如有多个部位则总时间不要超过30-45分钟，防止造成病人疲劳。安排在饭后1-2小时，或者饭前一小时进行头低位引流。防止胃食管反流，恶心，呕吐。引流过程需注意患者生命体征的变化。体位引流护理措施5.指导患者有效咳嗽坐位或者卧位等舒适体位，先行5-6次深呼吸，先深吸气后屏气，继而咳嗽，连续咳嗽数次使痰到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出。异常呼吸音异常呼吸音呼吸频率（次呼吸频率（次/分）分）呼吸节律呼吸节律排出痰液排出痰液入院第一天双肺闻及湿啰音21规律白色粘液第三天双肺闻及湿啰音23规律淡黄色粘液第八天双肺中、肺低可闻及湿啰音22规律白色粘液第十九天正常
8、20规律无效果评价气管切开堵管成功。护理体会1.老年患者由于器官功能减退，大多有多种基础性疾病，卧床患者多，易反复发生呼吸道炎症，全身情况较差，气管切开，使气道黏膜纤毛运动减弱、功能降低，有咳痰无力和反应迟钝，使痰液不易排出，不利于呼吸道感染的治疗.3而气道护理是及时有效清除呼吸道分泌物排除，预防和控制肺部感染，是降低病死率的重要环节.2参考文献1刘雨村，丁敏，体外振动排痰机在患者中应用的效果观察重庆医科大学学报，（）2陈美珊,黄泽宽,孙淑銮振动排痰机对肺部感染患者排痰的效果观察及护理（）山东医药，（）马德堂，张瑞，马璇，等.振动排痰机在支气管扩张3患者感染加重期的应用J.山东医药，2008，48(4):8788.4李金林，振动排痰仪在老年肺部感染患者护理中的应用J中国医药指南，1671-8194（2012)34-0343-025刘晓联,靳小玉.肺部感染病人的排痰护理J.中华护理杂志,1998,33(12):697-699.6刘凤淑，董亚丽.神经科患者使用振动排痰仪的护理J.中国 实用护理杂志，2006，22(20):167王新莉，意识障碍患者应用振动排痰机预防肺部感染的效果观察J】，天津护理，2009，17（5）252-2538刘丽华。气管切开术后套管口纱布湿润的新方法，实用护理杂志，1999，15（10）;37希望批评指正！
