1、汇报学员：xxx工作单位：xx医科大学附属第二医院指导老师：xx2024-11-3对一例型呼吸衰竭(ARDS)患者实施俯卧位通气的个案护理前言A病史介绍B个案护理C反思小结D目录前言急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由各种病因（包括感染、创伤、休克等）导致的急性（1周内）弥漫性炎性肺损伤，其病理表现为肺毛细血管通透性增加、肺水肿及透明膜形成，病理生理特点包括有效肺容积减少、肺顺应性减低和V/Q比例失调，临床表现为呼吸窘迫和顽固的低氧血症早期进行肠内营养支持，对于危重病人预后极为重要，但很多危重病人存在胃动力紊乱情况，胃肠蠕动受抑制，严重时“胃瘫”者影响营养支持的效果，使用螺旋形鼻肠管能提供营养
2、支持，有效降低危重病人出现误吸、反流概率，减少吸入性肺炎的发生12急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南（2007年）推荐意见12：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气(推荐级别：D级）美国危重病医学会第29届大会提到：俯卧位通气治疗ARDS患者低氧血症仍是热门话题，大约50%70%的病人可以提高动脉氧分压和降低吸入氧浓度俯卧位通气改善氧合的机制 1.胸腔内压力梯度减少，改善V/Q失调 2.减少呼吸机相关性肺损伤 3.有效解除压迫 4.体位有利引流 利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(prone position)进行机械通气 主要用于改善
3、 ARDS患者的氧合何谓俯卧位通气？俯卧位通气的适应症 严重低氧血症，常规机械通气不能纠正 促进塌陷肺泡复张、促进气道分泌物引流形成新重力依赖区，氧合改善病史介绍-基本资料基本资料17床 邓XX 女 71岁 于2017年10月20日由急诊收入ICU主诉腹痛、腹泻1周，气促1天现病史1周前于越南旅游时，不洁饮食后出现腹泻、排黄色烂便，伴呕吐，为胃内容物，于当地医院就诊，查血糖、CK-MB，肌钙蛋白升高，具体治疗不详，入院前夜饮用牛奶时出现呛咳、气促、不能平卧，咳粉红色泡沫样痰，急诊查床边胸片：双肺炎，指尖血糖：High入院诊断1.重症肺炎 型呼吸衰竭2.2型糖尿病 乳酸酸中毒 3.冠心病 急性冠
4、脉综合征 窦性心动过速 心脏不大 心功能级既往史平素身体良好，剖腹产婚育史已婚，育有2子，配偶体健，家庭和睦家族史否认家族中有类似病患者，否认家族性遗传病史文化程度初中，依从性可经济条件退休医保，经济可一般情况皮肤黏膜淋巴结头颅及其器官颈部T38.5Bp144-100/72-50mmHgR3539次/分SpO2:75-100%营养中等，意识模糊自主体位，对答切题全身皮肤黏膜色泽正常全身浅表淋巴结未扪及肿大双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射正常，伸舌不配合颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大病史介绍-体格检查胸部及肺脏胸部及肺脏心脏及血管心脏及血管神经系统神经系统腹部腹部脊椎
5、及四肢脊椎及四肢LOREM IPSUM DOLOR双肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音心前区无隆起，心脏浊音界正常，心率130次/分，心音低钝腹平软，腹部无移动性浊音，无压痛反跳痛脊柱正常无畸形，四肢、关节无异常四肢肌腱反射正常，四肢肌力-级、肌张力正常病史介绍-体格检查护理评估DVT风险15分（高危）Braden压疮风险11分（高危）营养NRS2002:4分（高危，需干预）坠床风险评分:8分ADL评分:0分（完全不能自理）重症APACHE评分21分病史介绍-评估GCS:E4V4M5Ramsay:4分神清，瞳孔2mm(+)EKG:ST-T改变,、avF导联st段压低x线:双肺肺炎血糖6
6、.7-22.6mmol/L神清，瞳孔1.5()SpO2:92-96%R23次/分Ramsay:6分血糖6.4-26.5mmol/LSpO2:100%X线:炎症明显吸收血糖6.4-26.5mmol/L病史介绍-治疗过程支纤镜气管插管呼吸机辅助呼吸CVC、胃管、尿管力月西、丙泊酚镇静去甲肾维持灌注波立维、肝素抗凝乐灵+拜复乐抗感染俯卧位通气鼻肠管70cm+助胃动力药镇静+肌松+镇痛RI、补碱、CRRT泰能+斯沃+拜复乐+达菲加强抗感染入量4435ml出量2835ml不平衡停俯卧位通气鼻肠管70cm+助胃动力药镇静+肌松+镇痛抗感染呋塞米利尿入量3219ml出量2775ml10-20 10-2110
7、-22急诊入ICU氧合改善不明显GCS:E1VTM1血糖6-22.3mmol/LR18-22次/分GCS:E3VTM1心彩EF29%血糖4-18.3mmol/L病史介绍-治疗过程白蛋白、呋塞米去甲肾、RI诺杨镇痛泰能消炎白蛋白、呋塞米去甲肾、RI诺杨镇痛泰能+拜复乐消炎10-2310-2410-25嗜睡，瞳孔2mm(-)T38.3-40.1R18-38次/分GCS:E3VTM5血糖5.9-16.6mmol/L白蛋白、呋塞米去甲肾、RI泰能+拜复乐抗感染入量2193ml出量1105ml嗜睡，瞳孔2mm(-)T38.8-40R20-33次/分GCS:E3VTM5T36.8-40.2SpO2:88-
8、100%HR118-180Bp128-90/40-62R14-35次/分嗜睡，瞳孔2mm(-)SpO2:94-100%HR98-128Bp100-80/52-40R18-20次/分GCS:E1VTM1Ramsay:6分病史介绍-治疗过程冰敷冰毯、地米降温白蛋白、呋塞米丙泊酚+吗啡镇静镇痛去甲肾、KCL更换静脉导管入量2910ml出量690ml鼻肠管75cm镇静镇痛可达龙控制心率去甲肾、KCL、Ga泰能+斯沃+威凡抗感染骨穿、腰穿入量3531出量2730镇静镇痛大剂量去甲肾、多巴胺、泰能+斯沃+威凡抗感染10-2610-2710-28死亡低氧血症重度肺炎，R3545次/分指尖SpO2:75-80
9、%营养失调：低于机体需要量营养筛查4分、持续发热、鼻肠管未到位 高热肺部感染,黄色粘稠痰,T波动在38.3-40.1潜在并发症管道移位脱出、眼球角膜溃疡、颜面水肿、着力点皮肤受损、分泌物堵塞气道护理计划护理计划护理问题依据日期护理措施评价1.氧合指数低2.潜在并发症：管道移位脱出、眼球角膜溃疡、颜面水肿、压力性损伤、分泌物堵塞气道R3545次/分指尖SpO2:75-80%血压偏低胸片示双肺肺炎负压吸出黄色粘稠痰20/101.协助纤支镜下气管插管，接呼吸机辅助呼吸，记录，行呼吸机通气护理2.遵医嘱去甲肾、平衡液维持血压，力月西、丙泊酚镇静3.实施危重症患者护理20/10指尖SpO2:94-98%
10、R29次/分，氧合改善不明显CT示双肺弥漫渗出及部分团快影，考虑重症肺炎型呼吸衰竭呼吸机参数SIMV，PEEP10-12mmHg，FiO2:80%，PO2:61-84mmHg21/101.予患者俯卧位通气，并实施俯卧位机械通气护理，位置有分工，严格按照操作步骤，及翻身后护理2.遵医嘱予加大镇静药物剂量，联合使用肌松和镇痛药物，观察疗效及不良反应3.准确记录CRRT数值，及时反馈4.观察患者有无并发症的发生22/101.胸片示双肺渗出情况较前明显吸收2.PEEP7mmHgFiO2:45%PO2:110-190mmHgSpO2:98-100%，氧合情况改善27/103.无发生并发症实施俯卧位机械通
11、气护理3730.731.63834.740.441.328.333.743.56713111020619014412753.874.9287.317.437.357.427.477.497.497.587.347.2377.17.27.37.47.57.605010015020025020/10 9:00 20/10 18:0021/1022/1023/1024/1025/1026/1027/1028/10P CO2（35-45mmHg）PO2（80-100mmHg）PH（7.35-7.45）实验室检查1.20/10指尖SpO275-80%PH7.31PO267mmHg氧合指数低2.俯卧位通气
12、后氧合改善3.后期氧合情况差俯卧位辅助通气病史介绍-影像学俯卧位通气前俯卧位通气结束后改为仰卧位俯卧位通气时俯卧位结束后3天俯卧位2小时后，氧合情况得到改善，第二天床边X线示：双肺炎症明显吸收护理计划护理问题依据日期护理措施评价高热持续发热T波动在38.3-40.126/101.遵医嘱使用泰能+斯沃+拜复乐抗感染，地米静滴，并持续观察药物疗效及不良反应2.使用冰敷、冰毯降温，避免冻伤3评估发热的原因，密切观察病情变化 27/10T波动在36.8-40.2疗效不明显营养失调：低于机体需要量持续发热、营养筛查4分HGB79-119g/LALB26.7-37.6g/L21/101.留置鼻肠管，遵医嘱
13、予促胃动力药胃复安肌注，预留足够长度，记录外露长度，回抽，听诊，X线进行置管位置确认2.遵医嘱予肠内营养，回抽观察潴留量3.置管未到位时，进行胃部顺时针按摩4.遵医嘱增加肠外营养27/10鼻肠管未到位营养支持不显著39.23837.739.438.840.14040.23838.236.736.737.837.738.338.836.837.1343536373839404120/1021/1022/1023/1024/1025/1026/1027/1028/10体温波动高值体温波动低值1.真菌、病毒、疟原虫、培养等皆为阴性2.细菌感染指标呈下降趋势3.单纯持续发热状态4.感染灶及感染源为明确
14、4435269.25.13.83.32.51.718.2615.616.198.838.8810.637.836.2211.6024681012141618200510152025303540455020/1021/1022/1023/1024/1025/1026/1027/1028/10PCT(0.1ng/ml）WBC（3.59.5*109/L）（）1.HGB、ALB、K+偏低2.CREA稍高3.增加肠内及肠外补给，营养改善不明显119988485888790798334.629.928.126.737.630.730.13029.7118.9116.892.189.992.792104.1
15、180.5181.83.463.83.153.413.493.522.764.43.800.511.522.533.544.502040608010012014016018020020/1021/1022/1023/1024/1025/1026/1027/1028/10HGB（110150g/L）ALB(40-55g/L)CREA(umol/L)K+(3.5-5.3mmol/L)实验室检查反思俯卧位通气期间，应安排足够的人力进行俯卧位的翻身，一人护头颈，两旁各站两人，确保各管道的正常状态，同时托起患者移向一侧翻身，并在骨隆突处垫柔软枕头，腹部接触到床垫，增进患者舒适度对这种危重患者，使用胃肠动
16、力药和胃部顺时针按摩，未能提高鼻肠管置管的成功率患者感染灶及病因未能明确的前提下，采取物理化学降温未能有效控制体温 小结危重患者存在胃动力紊乱，摄入吸收利用肠内营养不足，改善患者营养状态是个需要探索的方向患者表现为单纯持续的高热状态，感染灶及病因未能明确，不能采取有效的治疗措施，患者死亡评估患者为适应症，无论低氧血症的严重程度如何都应当早使用，俯卧位通气能快速有效的改善低氧合状态参考文献 1葛均波.徐永健.内科学M北京:人民卫生出版社.2013:133 2席修明.急性呼吸窘迫综合征病人俯卧位通气J中华医学杂志.2001.81(18):1141-1142 3马宝府、蒋金凤.盲插螺旋形鼻肠管应用于危重病人的研究进展J全科护理.2017.15(15):1815-1818 4杨梅.螺旋形鼻肠管在危重病人肠内营养的应用及护理J全科护理.2015.13（1）:5-7 5陈懿.俯卧位通气的现状与展望 J检验医学与临床.2016,13(2):270-272 6唐燕.25例严重低氧血症患者实施俯卧位机械通气的护理J国际护理学杂志.2017.36(2):192-194 7胡北、叶珩、陈纯波，等.重症病人螺旋形鼻肠管幽门后置管的影响因素J中华急诊医学杂志.2012.21（12）:1363-1366不负将来一路同行Thanks
