1、典型病例护理查房典型病例护理查房 责任护士：责任护士：管床护士：管床护士：查房日期：查房日期：查房目的v典型病例患者的护理病例资料病例资料 v病区：v床号：姓名：v性别：年龄：v入院日期：v主诉：因“”入院。病程介绍病程介绍 o（例如以下描述）o患者于8月26日受凉后出现乏力，测体温38.0，伴咳嗽，少痰，伴咽痛，无寒颤，气促、胸闷、胸痛、肌肉酸痛。后复测体温39.0，遂至北京大学深圳医院就诊，胸片提示“双肺炎”，给予吸氧，“舒普深”抗感染，“氨溴索”化痰。入院2小时后患者小便后出现呼吸急促，呼吸频率40次/分，不能平卧，无血压下降，遂转入该院ICU行气管插管机械通气，多次痰培养提示非白念珠菌
2、感染，给予“美平”+“莫西沙星”+“伏立康唑”加强抗感染，及对症支持治疗。经治疗患者8月29日开始体温正常，但氧合无明显改善，不能脱离机械通气治疗，9月8日复查胸片提示左肺病灶较前吸收，右肺病变较前进展并新见右上肺部分实变可能。为加强治疗今日转入我院。现病史现病史v（即写患者入院后的情况及治疗原则）v入院后予药物镇静，气管插管接呼吸机通气；予血管活性药物及抗休克治疗，并予他格式、舒普深、环丙沙星、科赛斯抗感染，沐舒坦化痰等对症支持治疗v完善相关检查，评估各脏器功能v应用药物治疗基础病，根据病情调整治疗方案。既往史v参照参照 医生病例里的既往史！医生病例里的既往史！入院诊断v参照参照 医生病例里
3、的入院诊断！医生病例里的入院诊断！辅助检查、实验室检查v将血常规、生化检查异常值-列表v将异常的X线、CT、B超检查分开列出对比v如有感染或发热者将体温进行列表v（此处可省略、或简单表达即可）护理体检护理体检护理体格检查护理体格检查一、护理体检前准备一、护理体检前准备v护理人员自身准备护理人员自身准备 v用物准备：治疗盘，体温计，血压用物准备：治疗盘，体温计，血压计，棉签，手电筒，压舌板，听诊计，棉签，手电筒，压舌板，听诊器，叩诊锤，尺子，弯盘器，叩诊锤，尺子，弯盘v环境准备：光线适宜、温暖、安静环境准备：光线适宜、温暖、安静v病人准备病人准备:避免剧烈运动、吃热饮避免剧烈运动、吃热饮食，嘱排
4、尿食，嘱排尿 2 2、专科情况、专科情况体查汇报按各系统进行：神经系统、呼吸系统、体查汇报按各系统进行：神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统、皮肤皮肤 o神经系统：力月西镇静，GCS评分为X分，双侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏，清醒时四肢肌张力高，患者间中全身震颤明显，易烦躁不安，有攻击行为，欠配合。v呼吸系统：经鼻插管机械通气，SIMV+PSV模式VT420ml，f15次/分，PEEP 8cmH2O，FiO2 45%，PSV12cmH2O，SPO298%，双肺呼吸音低，仍可闻及吸气相的湿罗音；气道可吸出中量黄白粘痰，口鼻腔分泌
5、物多；床边胸片提示仍有炎症。v循环系统：HR67-95次/分，无创BP 128-190/71-106mmHg，CVP：8-10mmHg，尿量在药物 利尿下40-60ml/h，体温仍有低热，最高37.8，HB仍低，BNP高，PICCO监测提示：v消化系统：腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。肠鸣音：4次/分；留置胃管予瑞代管饲，无潴留，每日开塞露通便，无腹胀。9-17大便RT+OB提示隐血弱阳性。v泌尿系统：留置尿管，引出黄色澄清尿液，尿量予药物利尿下40-60ml/h，尿常规结果正常，泌尿B超无异常。v血液系统：入院后体温波动在36-37.8，抽血提示炎症指标仍较高。9-17予拔除右颈深
6、静脉穿刺管留取导管头培养，并停留左颈深静脉导管，无渗血。停留左股动脉导管接PICCO监测，穿刺口无渗血。v内分泌系统：血糖监测Q4H，波动在 mmol/L，予甘舒霖降糖治疗。9-10风湿三项：抗链球菌溶血素O:491.0IU/mL，C反应蛋白:7.42mg/dL，类风湿因子:22.4IU/mL 9-14血管炎两项：蛋白酶3抗体:149.76U/mL，髓过氧化物酶抗体:21.80U/mLv皮肤：骶尾部皮肤潮红伴脱屑，背部受压皮肤潮红，压之褪色；会阴部潮湿。护理问题护理问题v（针对以上的护理评估列出最主要的问题）v如：o1.气体交换受损与肺部感染、气道引流欠佳及双侧胸腔积液有关o2.组织灌注量改变，与心功能不全有关o3.血流动力学不稳定，与烦躁、肌肉震颤有关护理措施护理措施o1.o2.o3.o4.针对护理问题写护理措施护理难点v1.可将本次查房时遇到自己不懂的问题列出来进行讨论v2.也可询问护长需要考大家的问题列出来
