1、典型病例护理查房典型病例护理查房 责任护士:责任护士:管床护士:管床护士:查房日期:查房日期:查房目的v典型病例患者的护理病例资料病例资料 v病区:v床号:姓名:v性别:年龄:v入院日期:v主诉:因“”入院。病程介绍病程介绍 o(例如以下描述)o患者于8月26日受凉后出现乏力,测体温38.0,伴咳嗽,少痰,伴咽痛,无寒颤,气促、胸闷、胸痛、肌肉酸痛。后复测体温39.0,遂至北京大学深圳医院就诊,胸片提示“双肺炎”,给予吸氧,“舒普深”抗感染,“氨溴索”化痰。入院2小时后患者小便后出现呼吸急促,呼吸频率40次/分,不能平卧,无血压下降,遂转入该院ICU行气管插管机械通气,多次痰培养提示非白念珠菌
2、感染,给予“美平”+“莫西沙星”+“伏立康唑”加强抗感染,及对症支持治疗。经治疗患者8月29日开始体温正常,但氧合无明显改善,不能脱离机械通气治疗,9月8日复查胸片提示左肺病灶较前吸收,右肺病变较前进展并新见右上肺部分实变可能。为加强治疗今日转入我院。现病史现病史v(即写患者入院后的情况及治疗原则)v入院后予药物镇静,气管插管接呼吸机通气;予血管活性药物及抗休克治疗,并予他格式、舒普深、环丙沙星、科赛斯抗感染,沐舒坦化痰等对症支持治疗v完善相关检查,评估各脏器功能v应用药物治疗基础病,根据病情调整治疗方案。既往史v参照参照 医生病例里的既往史!医生病例里的既往史!入院诊断v参照参照 医生病例里
3、的入院诊断!医生病例里的入院诊断!辅助检查、实验室检查v将血常规、生化检查异常值-列表v将异常的X线、CT、B超检查分开列出对比v如有感染或发热者将体温进行列表v(此处可省略、或简单表达即可)护理体检护理体检护理体格检查护理体格检查一、护理体检前准备一、护理体检前准备v护理人员自身准备护理人员自身准备 v用物准备:治疗盘,体温计,血压用物准备:治疗盘,体温计,血压计,棉签,手电筒,压舌板,听诊计,棉签,手电筒,压舌板,听诊器,叩诊锤,尺子,弯盘器,叩诊锤,尺子,弯盘v环境准备:光线适宜、温暖、安静环境准备:光线适宜、温暖、安静v病人准备病人准备:避免剧烈运动、吃热饮避免剧烈运动、吃热饮食,嘱排
4、尿食,嘱排尿 2 2、专科情况、专科情况体查汇报按各系统进行:神经系统、呼吸系统、体查汇报按各系统进行:神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统、皮肤皮肤 o神经系统:力月西镇静,GCS评分为X分,双侧瞳孔直径2mm,对光反射灵敏,清醒时四肢肌张力高,患者间中全身震颤明显,易烦躁不安,有攻击行为,欠配合。v呼吸系统:经鼻插管机械通气,SIMV+PSV模式VT420ml,f15次/分,PEEP 8cmH2O,FiO2 45%,PSV12cmH2O,SPO298%,双肺呼吸音低,仍可闻及吸气相的湿罗音;气道可吸出中量黄白粘痰,口鼻腔分泌
5、物多;床边胸片提示仍有炎症。v循环系统:HR67-95次/分,无创BP 128-190/71-106mmHg,CVP:8-10mmHg,尿量在药物 利尿下40-60ml/h,体温仍有低热,最高37.8,HB仍低,BNP高,PICCO监测提示:v消化系统:腹平软,全腹无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及。肠鸣音:4次/分;留置胃管予瑞代管饲,无潴留,每日开塞露通便,无腹胀。9-17大便RT+OB提示隐血弱阳性。v泌尿系统:留置尿管,引出黄色澄清尿液,尿量予药物利尿下40-60ml/h,尿常规结果正常,泌尿B超无异常。v血液系统:入院后体温波动在36-37.8,抽血提示炎症指标仍较高。9-17予拔除右颈深
6、静脉穿刺管留取导管头培养,并停留左颈深静脉导管,无渗血。停留左股动脉导管接PICCO监测,穿刺口无渗血。v内分泌系统:血糖监测Q4H,波动在 mmol/L,予甘舒霖降糖治疗。9-10风湿三项:抗链球菌溶血素O:491.0IU/mL,C反应蛋白:7.42mg/dL,类风湿因子:22.4IU/mL 9-14血管炎两项:蛋白酶3抗体:149.76U/mL,髓过氧化物酶抗体:21.80U/mLv皮肤:骶尾部皮肤潮红伴脱屑,背部受压皮肤潮红,压之褪色;会阴部潮湿。护理问题护理问题v(针对以上的护理评估列出最主要的问题)v如:o1.气体交换受损与肺部感染、气道引流欠佳及双侧胸腔积液有关o2.组织灌注量改变,与心功能不全有关o3.血流动力学不稳定,与烦躁、肌肉震颤有关护理措施护理措施o1.o2.o3.o4.针对护理问题写护理措施护理难点v1.可将本次查房时遇到自己不懂的问题列出来进行讨论v2.也可询问护长需要考大家的问题列出来