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1、断路作业安全许可证 编号: 申请单位联(第一联)申请单位申请人断路时间年 月 日 时 分起 年 月 日 时 分止断路作业原因:断路位置草图:断路申请单位与断路作业单位应做的风险分析和采取的安全措施:序号风险分析安全措施选项1断路路口未设立断路标志设立断路标志,为来往的车辆指示绕行路线,必要时设置交通挡杆,交通警示牌2作业前未通知项关应急部门通知安全、生产、消防、医务等部门3作业过程中无关人员进入施工现场施工现场设置围栏,夜间应悬挂红灯4作业结束后现场标志未撤除撤除5作业结束后现场有杂物清理现场6作业结束后未通知项关应急部门通知安全、生产、消防、医务等部门断路申请单位补充的安全措施:断路申请单位

2、负责人(签字):断路作业单位补充的安全措施: 断路作业单位负责人(签字):会 审 意 见审批单位审批意见审批人审批时间完工验收: 年 月 日 时 分 签名(申请单位与安全部门):断路作业安全许可证 编号: 审批联(第二联)申请单位申请人断路时间年 月 日 时 分起 年 月 日 时 分止断路作业原因:断路位置草图:断路申请单位与断路作业单位应做的风险分析和采取的安全措施:序号风险分析安全措施选项1断路路口未设立断路标志设立断路标志,为来往的车辆指示绕行路线,必要时设置交通挡杆,交通警示牌2作业前未通知项关应急部门通知安全、生产、消防、医务等部门3作业过程中无关人员进入施工现场施工现场设置围栏,夜

3、间应悬挂红灯4作业结束后现场标志未撤除撤除5作业结束后现场有杂物清理现场6作业结束后未通知项关应急部门通知安全、生产、消防、医务等部门断路申请单位补充的安全措施:断路申请单位负责人(签字):断路作业单位补充的安全措施: 断路作业单位负责人(签字):会 审 意 见审批单位审批意见审批人审批时间完工验收: 年 月 日 时 分 签名(申请单位与安全部门):断路作业安全许可证 编号: 作业单位联(第三联)申请单位申请人断路时间年 月 日 时 分起 年 月 日 时 分止断路作业原因:断路位置草图:断路申请单位与断路作业单位应做的风险分析和采取的安全措施:序号风险分析安全措施选项1断路路口未设立断路标志设立断路标志,为来往的车辆指示绕行路线,必要时设置交通挡杆,交通警示牌2作业前未通知项关应急部门通知安全、生产、消防、医务等部门3作业过程中无关人员进入施工现场施工现场设置围栏,夜间应悬挂红灯4作业结束后现场标志未撤除撤除5作业结束后现场有杂物清理现场6作业结束后未通知项关应急部门通知安全、生产、消防、医务等部门断路申请单位补充的安全措施:断路申请单位负责人(签字):断路作业单位补充的安全措施: 断路作业单位负责人(签字):会 审 意 见审批单位审批意见审批人审批时间完工验收: 年 月 日 时 分 签名(申请单位与安全部门):

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