1、断路作业安全许可证 编号： 申请单位联（第一联）申请单位申请人断路时间年 月 日 时 分起 年 月 日 时 分止断路作业原因：断路位置草图：断路申请单位与断路作业单位应做的风险分析和采取的安全措施：序号风险分析安全措施选项1断路路口未设立断路标志设立断路标志，为来往的车辆指示绕行路线，必要时设置交通挡杆，交通警示牌2作业前未通知项关应急部门通知安全、生产、消防、医务等部门3作业过程中无关人员进入施工现场施工现场设置围栏，夜间应悬挂红灯4作业结束后现场标志未撤除撤除5作业结束后现场有杂物清理现场6作业结束后未通知项关应急部门通知安全、生产、消防、医务等部门断路申请单位补充的安全措施：断路申请单位
2、负责人（签字）：断路作业单位补充的安全措施： 断路作业单位负责人（签字）：会 审 意 见审批单位审批意见审批人审批时间完工验收： 年 月 日 时 分 签名（申请单位与安全部门）：断路作业安全许可证 编号： 审批联（第二联）申请单位申请人断路时间年 月 日 时 分起 年 月 日 时 分止断路作业原因：断路位置草图：断路申请单位与断路作业单位应做的风险分析和采取的安全措施：序号风险分析安全措施选项1断路路口未设立断路标志设立断路标志，为来往的车辆指示绕行路线，必要时设置交通挡杆，交通警示牌2作业前未通知项关应急部门通知安全、生产、消防、医务等部门3作业过程中无关人员进入施工现场施工现场设置围栏，夜
3、间应悬挂红灯4作业结束后现场标志未撤除撤除5作业结束后现场有杂物清理现场6作业结束后未通知项关应急部门通知安全、生产、消防、医务等部门断路申请单位补充的安全措施：断路申请单位负责人（签字）：断路作业单位补充的安全措施： 断路作业单位负责人（签字）：会 审 意 见审批单位审批意见审批人审批时间完工验收： 年 月 日 时 分 签名（申请单位与安全部门）：断路作业安全许可证 编号： 作业单位联（第三联）申请单位申请人断路时间年 月 日 时 分起 年 月 日 时 分止断路作业原因：断路位置草图：断路申请单位与断路作业单位应做的风险分析和采取的安全措施：序号风险分析安全措施选项1断路路口未设立断路标志设立断路标志，为来往的车辆指示绕行路线，必要时设置交通挡杆，交通警示牌2作业前未通知项关应急部门通知安全、生产、消防、医务等部门3作业过程中无关人员进入施工现场施工现场设置围栏，夜间应悬挂红灯4作业结束后现场标志未撤除撤除5作业结束后现场有杂物清理现场6作业结束后未通知项关应急部门通知安全、生产、消防、医务等部门断路申请单位补充的安全措施：断路申请单位负责人（签字）：断路作业单位补充的安全措施： 断路作业单位负责人（签字）：会 审 意 见审批单位审批意见审批人审批时间完工验收： 年 月 日 时 分 签名（申请单位与安全部门）：
