1、 农村留守儿童问卷调查表 1. 你爸爸妈妈是否有外出务工?( ) A 没有 B 有一人 C 全部 2. 家庭主要收入来源?( ) A农业 B经商 C外出打工 D其他 3. 你爸妈外出务工多长时间了?( ) A一年 B二年 C 三年 D 更长时间 4. 父母一般多长时间回来一次? ( ) A一到三个月 B三个月至半年 C半年至一年 D一年以上 5. 是否想念外出打工的父母?( ) A经常想念 B有时想念 C 不想或很少想 6. 你想爸妈了,会怎么做?( ) A打电话或写信 B不作声偷偷哭泣 C 从来不想 7. 愿意父母出去打工吗?( ) A愿意 B 愿意,但希望常回家 C不愿意 8. 爸妈外出务
2、工,你和谁生活在一起?( ) A爷爷奶奶 B外公外婆C寄宿学校 D其它 9. 爸妈不在身边,你的行为习惯有什么改变?( ) A没有 B更加懂事了 C缺点又增加了 10. 爸妈不在身边,你的性格有什么改变?( )A更加开朗了 B更加孤僻了 C没有变化 11. 爸妈不在身边时,你帮着做饭或洗衣服吗?( ) A 做饭,没洗衣服 B 洗衣服,没做过饭 C 两个都做 D 两个都不做 12. 爸妈不在身边,对你的学习有什么影响?( ) A没有影响 B我进步了 C我退步了 13. 那你喜欢上学吗?( ) A喜欢 B一般 C 不喜欢 14. 老师做家访的情况?( ) A随时有 B至少一学期1次 C一年或几年1次 D没有 15. 学校开家长会的情况?( ) A每学期12次 B每年1次 C不清楚16. 那么此刻你最想对爸爸妈妈说什么?( ) A 爸爸妈妈,我想你们回来! B 爸爸妈妈,你们在外面要好好的! C 没想好说什么。