1、附 录 B （规范性附录） 消防安全“四个能力”建设常用表格、记录示例 本附录规定了消防安全“四个能力”建设中常用表格、记录的样式及填写要求。对示例之外的 其他需要设置的表格、记录的可结合实际制定。记录表如实填写后应分类别逐月、逐年进行装订成 册存档。 表表1 定期防火检查记录表定期防火检查记录表 被检查部门 时间 部门负责人 部门管理人 监督检查内容和情况 检查内容 具体部位 检查情况 合格 不合格 不合格原因 责任人 消防 通道 安全 出口 消防车通道 疏散通道 防火间距 安全出口 封闭、 防烟楼梯间 防火门 用火 用电 管理 用火、用电情况 燃气用具、管路 电器产品、线路 消防 控制 室
2、 值班操作人员 自动消防设备运 行情况 消防联动控制设 施情况 消防电话 主、备电源 消火 栓系 统 消火栓 启泵按钮 屋顶试验消火栓 水泵接合器 自动 喷水 灭火 系统 报警阀组 末端试水装置 水流指示器 水泵接合器 火灾 报警 系统 报警探测器 警报装置 报警控制器 手动报警按钮 消防联动控制器 消防 供水 设施 消防水泵 水泵控制柜 屋顶消防水箱 压力储罐 稳压泵 消防水池 其它 设施 设备 泡沫灭火系统 气体灭火系统 防排烟设施 灭火器 防火卷帘 应急照明 疏散指示标志 应急广播 消防 知识 掌握 情况 重点工种、 部位操 作人员 员工 其它 情况 消防安全标志设 置管理 重点部位管理
3、 易燃易爆危险品 管理 防火巡查情况 隐患整改情况 其它 备注 本栏主要写明对不合格情况的处理、整改情况。 注： “合格” 、 “不合格”填“” ，出现不合格情况要将“具体部位”及“不合格原因”写明。 表表 2 每日防火每日防火巡查记录表巡查记录表 巡查人： 主管人： 年 月 日 巡查时间 巡查情况 用火、用电情况 安全出口 应急灯 疏散指示标志 消防设施 器材 防火门 防火卷帘 重点部位人员 注：1、防火巡查人员巡查时应及时纠正违章行为，妥善处置火灾危险，无法当场处置的，应当立即报告。 2、每次巡查时均应填写巡查记录，无情况的填写正常。对存在隐患问题的，要在对应栏目填写清隐患部位、数量、处理
4、、报告情况并及时填发 隐患通知书。 3、公众聚集场所在营业期间的防火巡查应至少每 2 小时一次，其它场所应加强夜间防火巡查。 4、每日巡查记录表由巡查人员及主管人员签名确认，每月成册，交消防归口管理部门存档。 表表 3 火灾隐患整改通知书火灾隐患整改通知书 火灾隐患整改通知书 编号：20 第 号 （单位或部门） ： 年 月 日防火检查发现你处存在火灾隐患，具体问题和整改意见如下： 复查意见书 编号：20 第 号 复查情 况 整改责任人（签字）： 检查人（签字）： 年 月 日 年 月 日 处理意 见 消防安全管理人（签字）： 年 月 日 备注 存 在 问 题 整 改 意 见 限期整 改时间 限你
5、部门于 20 年 月 日整改完毕。 整改责任人（签字）： 检查人（签字）： 年 月 日 年 月 日 备注 表表 4 消防设施、器材、电气、燃气检测、维修记录登记表消防设施、器材、电气、燃气检测、维修记录登记表 项目 类别 部位 数量 时间 负责人 检测维修单位 检测维修人 自动报警系统 自动灭火系统 电气线路 燃气管路 灭火器 消火栓 水泵接合器 消防水泵 注：单位可根据实际确定表中检测、维修项目。 表表 9 动动 火火 审审 批批 单单 动火等级 动火地点、部位 安全处理措施： 动火现场监护人： 允许动火时间：从 时 分至 时 分 执行动火单位： 动火人： 动火部位岗位意见： 签 字： 动火
6、部位部门意见： 签 字： 单位消防安全管理部门意见： 签 字： 消防安全管理人意见： 签 字： 此表一式两份，一份由单位消防安全管理部门留存，一份交执行动火单位。 表表 10 清清 场场 记记 录录 清场时间： 部门负责人： 清查部位 部位负责人 交接时间 情况 项目 火源管理 电源管理 无遗留火种 用火设备 已断无关电源 未断电源 清场断电情况 清清 场场 记记 录录 清场时间： 部门负责人： 清查部位 部位负责人 交接时间 情况 项目 火源管理 电源管理 无遗留火种 用火设备 已断无关电源 未断电源 清场断电情况 表表 11 单位基本情况登记表单位基本情况登记表 单位名称 单位地址 建筑面
7、积（m） 耐火等级 消防安全负责人 联系电话 消防安全管理人 联系电话 建筑层数 地上 层，地下 层 建筑高度（m） 消防供电负荷等级 各层使用情况 生产、储存、使用 消防设施情况 楼梯间 有 无 敞开楼梯间 数量 封闭楼梯间 数量 防烟楼梯间 数量 室外楼梯间 数量 火灾自动报警系统 有 无 报警形式：控制中心报警 集中报警 区域报警 温感探头数量： 烟感探火数量： 可燃气体探头数量： 红外光束探头数量： 火焰探测器数量： 缆式线型定温探测器数量： 自动灭火系统 有 无 系统形式：水 泡沫 气体 喷头数量： 消防泵数量： 消防泵参数（流量、扬程） ： 消防设施情况 通风空调和 防排烟系统 有
8、 无 排烟风机数量： 排烟风机排烟量： 正压送风风机数量： 正压送风风机送风量： 通风空调风机数量： 防火阀数量： 自然排烟风数量及面积： 消火栓系统 有 无 室内消火栓数量： 室外消火栓数量： 消火栓泵数量： 水泵接合器数量： 消防水源 有 无 市政供水：市政供水管径： 条数： 消防水池：消防水池容积（m 3） 防火门 有 无 等级：甲级 数量： 乙级 数量： 丙级 数量： 防火卷帘 有 无 数量： 灭火器 有 无 类型： 数量： 应急照明 有 无 形式：蓄电式 数量： 独立供电式 疏散指示标志 有 无 形式：蓄电式 数量： 独立供电式 表表 7 员工消防安全教育登记表员工消防安全教育登记表
9、 培训时间 培训机构 培训内容 员工姓名 所在岗位 培训成绩 员工签名 表表 5 灭火和应急疏散预案灭火和应急疏散预案 部位 灭火应急救援 组织 总指挥 灭火行动组 组长 成员 通讯联络组 组长 成员 疏散引导组 组长 成员 安全救护组 组长 成员 报警和接警处 置程序 应急疏散组织 程序和措施 扑救初期火灾 的程序和措施 通讯联络、安 全防护救护的 程序和措施 安全救护程序 和措施 表表 6 灭火、应急疏散演练记录表灭火、应急疏散演练记录表 部位 时间 总指挥 演练内容 参加部门及人员 演练情况总结 注：消防安全重点单位应当按照灭火和应急疏散预案，至少每半年进行一次演练，并结合实际，不断完善预案。 消防演练时，应当设置明显标识并事先 告知演练范围内的人员。 表表 8 消防安全制度登记消防安全制度登记 制度名称 建立或修订时间 执行情况 关于明确消防归口管理部门和各岗位 消防责任人的通知 关于印发消防安全管理制度的通知 消防安全教育、培训制度 防火巡查、检查制度 安全疏散设施管理制度 消防（控制室）值班制度 消防设施、器材维护管理制度 火灾隐患整改制度 用火、用电安全管理制度 易燃易爆危险品和场所防火防爆制度 专职和义务消防队组织管理制度 灭火和应急疏散预案演练制度 燃气和电气设备的检查和管理制度 消防安全工作考评和奖惩制度
