1、 附件： 哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司 “825”重大火灾事故调查报告 2018 年 8 月 25 日 4 时 12 分许， 哈尔滨市松北区哈尔滨 北龙汤泉休闲酒店有限公司（以下简称北龙汤泉酒店）发生 重大火灾事故，过火面积约 400 平方米，造成 20 人死亡， 23 人受伤，直接经济损失 2504.8 万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视。中央政治局委 员、国务院副总理刘鹤，国务委员王勇等领导同志相继作出 批示，要求尽快查明事故原因，严肃追责，并举一反三，切 实采取措施，严防各类重特大火灾事故发生。省委书记张庆 伟作出批示， 要求哈尔滨市要全力做好现场搜救、 伤者救治、 人员排查，
2、组织好善后工作，并及时向社会发布消息，省市 有关方面要组织彻查原因，省政府要部署开展全省消防隐患 大检查，对公共场所存在隐患的该停业要坚决停下来，对违 法违规者依法坚决处理， 杜绝此类事故的发生。 省委副书记、 省长王文涛第一时间赶赴现场，指挥抢险救援工作，主持召 开紧急现场会，要求全力以赴组织最好的烧伤科专家做好伤 员抢救工作，切实做好善后工作。当日下午，应急管理部消 防局副局长罗永强率工作组到达事故现场指导事故救援处 置工作，国务院安全生产委员会对事故查处挂牌督办，提出 具体工作要求。 依据安全生产法 消防法 生产安全事故报告和调 查处理条例等有关法律法规，事发当日，省政府成立了由 副省长
3、毕宝文、聂云凌同志任组长的省政府事故调查处理指 导组和由原省安全监管局局长任组长，原省安全监管局、省 公安厅、住建厅、原省旅发委、原省卫计委、省消防局和哈 尔滨市政府等单位相关负责同志任成员的事故调查组，并聘 请国内知名的消防、 刑侦等方面专家参与事故调查工作。 省、 市纪委监委、检察院派人指导工作并提前介入同步开展调 查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、 调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生经过、原因，认定 了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处 理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。 现将
4、有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故相关企业情况（一）事故相关企业情况 1.1.北龙汤泉酒店北龙汤泉酒店 北龙汤泉酒店成立于 2015 年 4 月 15 日，法定代表人为 王冠林，为民营企业，原名北龙温泉酒店，2016 年 2 月 6 日 变更为现名。注册资本：3000 万元，注册地为哈尔滨市松北 区太阳岛风景区太阳岛街 18 号，2018 年 5 月 4 日，北龙汤 泉酒店将法定代表人由王冠林变更为张伟平，实际控制人李 艳滨。企业经营范围：餐饮服务、旅馆经营、会议服务、洗 浴 服 务 、 室 内 娱 乐 场 所 经 营 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 91230109301157
5、722Q。2016 年 6 月 25 日，松北公安分局治 安大队为北龙汤泉酒店核发旅馆业特种行业许可证。 2016 年 9 月 28 日， 松北区市场监督管理局为企业核发食品经营许可 证。发生事故时，该酒店未取得公众聚集场所投入使用营业 前消防安全检查合格证。 北龙汤泉酒店实行三级管理。 一级 2 人： 总经理王冠林、 法定代表人张伟平；二级 3 人：营业总监刘立昌、牛树良及 驻店总监程兴伟；三级 7 人：前台经理邱颖、客房经理刘猛、 餐饮经理田中宝、温泉经理黄鹤、工程经理巩永利、人事部 长沈明馨、安保队长张立彬。北龙汤泉酒店管理单位为实际 投资方哈尔滨燕达宾馆有限公司（以下简称燕达宾馆） ，
6、燕 达宾馆法定代表人为李艳滨，燕达宾馆经理张清伟代表投资 方负责北龙汤泉酒店的运营管理工作。 2 2燕达宾馆燕达宾馆 燕达宾馆成立于 2006 年 7 月 5 日， 注册资本 1000 万元， 注册地为哈尔滨市南岗区崇德街 42 号，法定代表人为李艳 滨，为民营企业。经营范围包括住宿场所、会议服务、会议 场地租赁。统一社会信用代码 91230103787527980K，登记机 关为哈尔滨市南岗区市场监督管理局。 （1 1）经营场所租赁情况）经营场所租赁情况 2014 年 8 月 14 日，燕达宾馆与建银置业有限责任公司 1 签定房屋租赁合同，租赁建银置业有限责任公司位于哈尔滨 市松北区太阳岛风
7、景区的四处房产（分别为北龙汤泉酒店的 B、C、D、E 区） ，租期自 2014 年 9 月 1 日至 2026 年 8 月 31 日，四处房产建筑面积合计 3412.98 平方米。2015 年 3 月 1 日，吉林建银实业有限责任公司接替建银置业有限责任公司 管理以上四处房产。 2014 年 9 月， 燕达宾馆与哈尔滨市太阳岛风景区资产经 营有限公司签定房屋租赁合同，租赁哈尔滨市太阳岛风景区 资产经营有限公司位于哈尔滨市松北区太阳岛平原街 42 栋 （无街牌号）房产一处（北龙汤泉酒店 A 区） ，租期自 2014 年10月16日至2026年10月15日， 房产建筑面积为3033.95 平方米。
8、 燕达宾馆承租的五处房产为五栋独立的单体建筑，总建 筑面积为 6446.93 平方米。 （2 2）改扩建情况）改扩建情况 1 建银置业有限责任公司（国有） 2013 年 01 月 28 日成立，法定代表人：郝磊，注册资本：5100 万人民币，公司类型： 有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资） ，经营范围：房地产开发经营，资产管理， 投资管理，市场营销策划等。 2014 年 9 月， 燕达宾馆取得房屋使用权后， 在未经规划、 住建等相关部门审批的情况下，李艳滨合伙人高金福按照李 艳滨的授意，在原有五幢单体建筑基础上，组织房屋改扩建 和装修施工，五幢单体建筑之间空地采用钢屋架彩钢板结构 搭建
9、，加高接层部分为彩钢板结构。2015 年 2 月，高金福在 交通事故中死亡后，燕达宾馆经理张清伟接替高金福继续组 织施工建设，直至 2016 年春季改扩建工程结束，改扩建面 积为 11136.56 平方米。在改扩建过程中，李艳滨在该处注 册成立了北龙汤泉酒店。 3.3.吉林建银实业有限责任公司吉林建银实业有限责任公司 1992 年 7 月 17 日成立，法定代表人：王为群，注册资 本：150 万元人民币，为国有企业，经营范围：五金、交电、 建材（木材除外） 、百货、化工、日杂、家俱、装潢材料、 畜产品、炊事用具、汽车配件、针纺织品购销。电脑打字、 复印、胶印。房屋维修、楼宇保洁、物业管理（凭资
10、质经营） 等。 4.4.哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司 2004 年 9 月 8 日成立，法定代表人：赵越，注册资本： 262435000 元，为国有企业，经营范围：在政府授权范围内 对太阳岛风景区内国有资产及附属设施进行经营管理、停车 场服务、工艺美术品销售、中餐制售。 （二）太阳岛风景区规划情况（二）太阳岛风景区规划情况 2016 年 9 月 19 日，国务院批准同意太阳岛风景名胜 区总体规划（2016 年-2030 年） ，2018 年 3 月 23 日批准同 意太阳岛风景名胜区休闲服务片区及周边地块详细规划 ， 确定了太阳岛风景名胜区面积为 3
11、8 平方公里，核心景区面 积为 11.86 平方公里，占风景名胜区规划面积的 31.21%。按 照总体规划确定的分级分类保护要求，划定为：一级保 护区，即核心景区，属严格禁止建设范围。二级保护区，属 严格限制建设范围，应严格控制机动车辆设施进入，不得安 排建设住宿设施。三级保护区，属限制建设范围，应规划有 序控制各项建设项目设施。 经查，北龙汤泉酒店位于三级保护区内，属限制建设范 围。酒店原始建筑属于合法工程，后期改扩建工程，未取得 相关审批手续，属于违法工程。 （三）起火建筑基本情况起火建筑基本情况 起火建筑位于哈尔滨市松北区太阳岛风景区内，主体建 筑分 A、B、C、D、E 区及一、二期温泉
12、区。A、B、C、D、E 区为砖混结构，加高接层改扩建部分为彩钢板结构。一、二 期温泉区为钢结构彩钢板顶棚。整体建筑按功能分为住宿、 洗浴、游泳、餐饮、娱乐等区域。A 区位于建筑群南侧，西 侧三层，东侧四层，主要为客房、餐饮包房，四层局部为厨 房。B 区位于建筑群东南侧，共三层，主要为客房。C 区位 于建筑群东侧中部，共三层，一层为餐饮包房，二层为会议 室和库房，三层为客房。D 区位于建筑群东侧北部，共三层， 主要为客房。E 区位于建筑群西北侧，共四层，主要为客房 和自助餐厅。一期温泉区位于 A 区、E 区建筑合围区，二期 温泉区位于 C 区、D 区、E 区建筑合围区，均为利用建筑之 间空地采用
13、钢屋架彩钢板结构搭建。二期温泉区阳光大厅地 面设有多个温泉池，墙体包覆大量塑料绿植装饰材料，阳光 大厅北侧部分区域为二层平台，三层为餐饮和会议厅。B 区、 C 区之间以及 C 区、D 区之间为室外温泉和休息区。改扩建 建筑内设有火灾自动报警系统、室内外消火栓系统、湿式自 动喷水灭火系统、消防水池及稳压设备等。由于日常检修维 护不到位，事发时整个消防系统不能正常启动，处于瘫痪状 态。 建银置业有限责任公司的四处房产均为砖混结构，1 幢 （E 区）为 3 层，位于太阳岛风景区太阳岛街 18 号，1985 年建成，建筑面积 1571.62 平方米；2 幢（C 区）为 2 层， 位于太阳岛风景区游览街
14、 17 号，1987 年建成，建筑面积 711.44 平方米；3 幢（B 区）为 2 层，位于太阳岛风景区游 览街 17 号，建筑面积 579.66 平方米；4 幢（D 区）为 2 层， 位于太阳岛风景区游览街 17 号，建筑面积 550.26 平方米。 哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司的 1 处房产位于太 阳岛风景区 42 栋(无街牌)， 3 层混合结构， 建筑面积 3033.95 平方米。 北龙汤泉酒店建筑布局示意图北龙汤泉酒店建筑布局示意图 （四）行政监管情况 1 1监管体制情况监管体制情况 太阳岛风景区行政区域归属哈尔滨市松北区。2004 年 6 月，松北区组建太阳岛风景区管理局，
15、主要职责包括编制、 实施风景区旅游发展规划；风景区资源开发、保护、经营、 管理工作；市政、园林、交通、水务、渔政、林业、农业管 理工作；社会治安、综合治理的检查指导工作。2010 年松北 区组建行政执法局， 主要行使建筑市场管理方面法律、 法规、 规章规定的行政处罚权（建筑工程质量监督和建筑工程安全 生产监督管理方面除外） 。 2017 年 5 月 3 日，哈尔滨市机构编制委员会印发关于 调整太阳岛风景区管理体制和机构编制等事宜的通知 （哈 编发201716 号） ，对太阳岛风景区管理体制、机构编制 和运行机制进行调整，成立太阳岛风景区管理委员会，作为 市政府的议事协调机构， 负责对太阳岛风景
16、区的规划、 建设、 开发、保护、管理、经营等事宜进行统筹研究和协调解决； 将太阳岛风景区管理局由松北区管理调整为市政府直属，承 担太阳岛风景区管理委员会办公室日常工作，按照市政府派 出机构管理。主要职责是以管委会办公室名义负责组织贯彻 落实市委、市政府有关太阳岛风景区规划、建设、开发、保 护的重要决策和部署，组织协调管委会相关成员单位对省批 准的太阳岛风景名胜区规划范围进行统一管理；贯彻落实风 景区保护、管理相关的行政法规、地方性法规、政府规章， 履行风景名胜区条例和哈尔滨市太阳岛风景名胜区管 理条例规定的相关职责。同时将松北区行政执法局太阳岛 大队所承担的太阳岛风景区行政执法职能、 12 名
17、事业编制及 人员划归太阳岛风景区管理局。要求太阳岛风景区管理局、 松北区行政执法局抓紧协调相关部门，及时做好有关行政执 法权调整工作，避免出现执法真空。 2017 年 10 月 10 日，哈尔滨市政府召开专题会议，协调 太阳岛风景区管理界面、管理权限，并形成市政府专题会议 备忘录，其中明确： “太阳岛风景区管理体制改革过渡期内， 相关职能部门与道里区、松北区，原来负责什么，还负责什 么，有明确责任界定的按已明确的责任落实，不能出现管理 不到位现象，影响工作质量和效率” 。 2 2监管部门执法情况监管部门执法情况 （1 1）太阳岛风景区管理局）太阳岛风景区管理局 2014 年 9 月至 2016
18、 年 11 月， 太阳岛风景区管理局检查 中发现燕达宾馆存在“施工未围挡” 、 “改造工程无手续、私 建滥建” 、 “私建滥建仿古建筑、私设围栏、私挖绿地”等违 法违规行为， 向松北区行政执法局太阳岛大队下达 21 份 管 理工作督办单 ，对查处燕达宾馆违法违规行为进行督办。 2015 年 5 月至 2017 年 4 月，太阳岛风景区管理局向松 北区行政执法局发送 5 份函件，要求松北区行政执法局对燕 达宾馆在内的驻岛企业违建行为加大执法力度。 但以上措施均未见效，太阳岛风景区管理局既未向上级 主管部门报告松北区行政执法局未履职情况，也未报告燕达 宾馆违建情况，导致违法建设始终未停止，直至项目
19、落成并 投入使用。 （2 2）松北区行政执法局）松北区行政执法局 2014 年 11 月至 2015 年 1 月， 松北区行政执法局太阳岛 大队发现燕达宾馆存在“用吊车往楼顶运钢架、在房顶立钢 架并用红砖砌墙、未经批准擅自建设建（构）筑物”等违法 建设行为，分别于 2014 年 11 月 6 日、11 月 12 日、2015 年 1 月 10 日，向燕达宾馆共下达 4 份责令停止建设通知书 ， 并制作现场检查笔录 。2015 年 1 月 15 日，时任松北区行 政执法局局长韩洪军带领太阳岛大队人员实地踏查燕达宾 馆违规建设工程，并现场对太阳岛大队作出“楼上建成部分 先这样，楼下未建部分立即停工
20、，补办全部工程手续”的要 求。同日，松北区行政执法局印发了区行政执法局查封一 起岛内违建工程的执法简报，时任松北区区长李洪铭在执 法简报上作出“如涉及违法违章，坚决拆除”的批示。 2016 年 2 月至 10 月，因“未经批准建设钢结构房屋、 未经批准建设建筑物、围挡有破损现象、院外堆放物料和建 筑垃圾、擅自设置指示牌、擅自占用道路、未经审批悬挂条 幅”等原因，松北区行政执法局太阳岛大队向燕达宾馆下达 9 份限期拆除通知书 、 约谈通知书 、 责令改正通知书 等执法文书，要求企业停止违法违规行为。 （3 3）哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所 2016 年 6
21、 月 21 日，北龙汤泉酒店向哈尔滨市公安局松 北分局申请办理特种行业许可证 。负责此项审批工作的 松北分局太阳岛派出所所长刘刚，在北龙汤泉酒店申报面积 6800 平方米与房产证面积 2706 平方米、实际经营使用面积 不符，未提供从业人员身份证复印件、治安责任保证书、旅 店行业责任书、未办理特种行业许可和备案申请表的情况 下，违反公安机关行政许可工作规定第十条、第十条、 第十四条、第十五条规定，既未对北龙汤泉酒店提供的申请 材料进行认真审核，也未对北龙汤泉酒店进行现场核查，便 在特种行业审批表的派出所所长意见栏签字。 （4 4）哈尔滨市公安局松北分局）哈尔滨市公安局松北分局 2016 年 6
22、 月 21 日，北龙汤泉酒店向哈尔滨市公安局松 北分局申请办理特种行业许可证 。主管治安大队工作的 松北分局监察室主任郭克明， 在北龙汤泉酒店申报面积 6800 平方米与房产证面积 2706 平方米、实际经营使用面积不符， 未提供从业人员身份证复印件、治安责任保证书、旅店行业 责任书，未办理特种行业许可和备案申请表的情况下，违反 公安机关行政许可工作规定第十条、第十条、第十四 条、第十五条规定，未对北龙汤泉酒店提供的申请材料进行 认真审核，便在特种行业审批表的分局主管领导意见栏签 字。2016 年 6 月 24 日，松北分局批准核发特种行业许可 证时，违反哈尔滨市公安局关于贯彻落实省厅加强旅馆
23、 业治安管理服务反恐管控工作要求的通知第三条规定，未 向北龙汤泉酒店和该辖区太阳岛派出所送达特种行业行政 审批事项告知单 ，未告知北龙汤泉酒店在投入使用、营业 前应按照消防法第十五条规定及时到消防部门申请办理 消防安全检查合格证，致使北龙汤泉酒店持特种行业许可 证长期违法经营。 （5 5）哈尔滨市消防支队松北区大队哈尔滨市消防支队松北区大队 2016 年 7 月 13 日至 2017 年 7 月 31 日，哈尔滨市消防 支队松北区大队共对北龙汤泉酒店进行了 6 次执法检查，下 达行政处罚决定书7 份、 临时查封决定书2 份，累计 罚款 11 万元。 其中，2016 年 3 次：7 月 20 日
24、，因“未经消防安全检 查擅自投入使用营业” 给予责令停产停业， 并处 3 万元罚款； 7 月 21 日，因“二层建筑消防设施损坏，不再具备防火灭火 功能”对二层部分区域下达临时查封决定；8 月 20 日，因 7 月 21 日执法检查发现的问题隐患仍未整改，再次下达临时 查封决定。 2017 年 3 次：6 月 14 日，因“缺少疏散指示标志、消 防设施设置不符合标准、室内报警系统存在故障、消防设施 未保持完好有效、室内消火栓被杂物遮挡、喷淋头损坏、堵 塞安全出口”等隐患问题，下达了 5 份行政处罚决定书 ， 共给予 4 万元罚款；7 月 28 日，因未将消防隐患整改完毕， 给予 9 千元罚款；
25、7 月 31 日，因该单位未经消防验收擅自投 入使用，责令停止使用，并给予 3.1 万元罚款。 （6 6）哈尔滨市消防支队）哈尔滨市消防支队 市消防支队防火监督处法制科法制员孙海涛审核松北 大队对北龙汤泉休闲酒店的处罚案件时，未发现该酒店曾多 次被处罚及处罚卷宗弄虚作假问题，审核把关不严。哈尔滨 市消防支队防火监督处指导科对松北消防大队业务指导、工 作监督不到位。 二、事故发生及报告经过 8 月 24 日晚，共有 115 名客人入住北龙汤泉酒店。8 月 25 日 4 时 20 分左右，北龙汤泉酒店锅炉工陈淑春给室外汤 泉加完水，走出 E 区北门便闻到烧焦气味，观察发现二期温 泉二楼平台有火光后
26、立即进行呼救，并电话向工程部经理巩 永利报告。保安员宋大勇听到陈淑春呼喊后，电话通知了保 安队长张立彬。张立彬接到电话后，先跑到 E 区北门观察， 确认发生火情后，到消控室通知消控员吕永胜。 4 时 27 分 51 秒，哈尔滨市公安局 110 指挥中心接到住 宿旅客报警，称太阳岛北龙汤泉酒店起火。4 时 29 分 10 秒， 哈尔滨市消防指挥中心接到北龙汤泉酒店厨师周中宝关于 酒店发生火灾的报警电话。 6 时 40 分开始，哈尔滨市政府政务值班室相继接到市 110 指挥中心、市安全监管局、松北区政府关于北龙汤泉酒 店火灾事故报告后， 立即向市政府相关领导报告， 并通过 黑 龙江省政府应急平台向
27、省政府总值班室报告了事故信息。 三、应急救援及善后情况 （一）自救互救情况（一）自救互救情况 火灾发生后，消控员吕永胜试图启动消防水系统实施自 动灭火，但由于消防控制室主机存在总线故障，与消防水泵 无法联动，无法实施自动灭火。吕永胜又到水泵房试图手动 启动灭火系统，但喷淋系统和消火栓内均无水，消防灭火系 统完全处于瘫痪状态，使得初期火灾未得到有效控制。当班 保安员利用灭火器自发进行灭火，因火场内部烟雾较大、火 势猛烈，未能抵近起火点，灭火自救未能成功。 （二）应急响应情况（二）应急响应情况 4 时 29 分 10 秒，哈尔滨市消防指挥中心接到报警后， 于 4 时 29 分 48 秒， 调派太阳
28、岛消防中队赶赴现场实施救援， 并陆续增派邻近的世贸、爱建、利民、道外消防中队增援。 4 时 27 分 51 秒，市公安局 110 指挥中心接到报警后，于 4 时 30 分 15 秒将火警通报给市消防指挥中心，4 时 31 分 26 秒向太阳岛派出所下达出警指令，并陆续增派松北公安分 局、松北交警大队迅速赶赴现场维持秩序，保障应急救援工 作有序开展。 4 时 54 分， 哈尔滨市 120 急救中心调派松北分中心救护 车赶赴火灾现场开展医疗急救。随着伤员人数增加，又相继 调派市第一医院、市红十字中心医院分中心和应急小分队救 护车，赶赴现场抢救和转运伤员。5 时 53 分，太阳岛风景区 管理局调集人
29、员赶赴现场开展协助救援，共疏散安置被救出 人员 63 名。 事发后，哈尔滨市政府立即启动哈尔滨市火灾事故应 急预案 ，省委常委、哈尔滨市委书记王兆力，哈尔滨市委 副书记、市长孙喆第一时间赶到火灾现场，指挥抢险救援， 并对相关工作进行了部署。现场成立了火灾事故处置工作领 导小组，由哈尔滨市委书记、市长担任组长，市委、市政府 副职担任医疗救治、现场清理、新闻发布、事故调查、善后 处置和综合保障 6 个工作小组组长。调集各方力量，全力开 展现场灭火和人员搜救，松北区政府积极配合市政府各工作 小组开展工作。 （三）消防救援情况（三）消防救援情况 4 时 56 分，太阳岛消防中队第一个到达火灾事故现场，
30、 并组织攻坚组深入楼内强行内攻，疏散、搜救被困人员，并 及时向消防支队全勤指挥部反馈火场形势。 5 时 13 分， 世贸、 爱建中队增援力量相继到达现场， 展开灭火搜救。 5 时 25 分， 消防支队全勤指挥部及道外、利民中队也到达火灾现场。经 全力扑救，火势于 25 日 6 时 30 分得到有效控制，7 时 50 分 大火被彻底扑灭，共抢救疏散遇险群众 80 余人，搜救被困 人员 20 人、遇难人员 19 人。在火灾扑救中，消防部门共出 动 8 个中队、1 个战勤保障大队，40 辆消防车，148 名指战 员，6 只搜救犬到场实施救援。 （四）伤员救治情况（四）伤员救治情况 本次救援共出动救护
31、车 7 辆，转运伤员 13 人（哈尔滨 市第一医院 9 人、市第五医院 3 人、哈尔滨医科大学附属第 一医院 1 人） ，另有 11 人自行前往哈尔滨市第一医院就诊。 接收伤员的医院及时开通急诊绿色通道，全力救治伤员。哈 尔滨市心理危机干预救援队及时到达医院，对伤病员开展心 理危机疏导，安抚和稳定伤员及家属。8 月 25 日 13 时，1 名伤员经医治无效死亡。 （五）善后处置情况（五）善后处置情况 事故发生后，哈尔滨市委、市政府按照国家和省有关工 作要求，积极开展善后处置工作。事发当日成立了善后处置 工作组，分别组成遇难者家属接待专班和伤者家属接待专 班，每个接待专班配备 1 名律师，为死伤
32、者家属提供法律需 求援助，并设立了家属接待中心和接待电话。工作组尽最大 努力，调集各方资源，组织医疗专家组对受伤人员进行全面 救治。8 月 31 日，20 名遇难者遗体全部火化。9 月 29 日， 涉事企业与遇难者家属签订赔偿协议，善后处置工作结束。 四、事故原因及性质 （一）事故直接原因 1 1起火原因起火原因 经过现场勘验、调查询问、现场指认、视频分析及现场 实验等工作,认定起火原因是二期温泉区二层平台靠近西墙 北侧顶棚悬挂的风机盘管机组电气线路短路，形成高温电 弧，引燃周围塑料绿植装饰材料并蔓延成灾。 2 2火灾蔓延扩大原因火灾蔓延扩大原因 （1）火灾发生前一日，北龙汤泉酒店三层客房领班
33、张 磊使用灭火器箱挡住 E 区三层常闭式防火门，使其始终处于 敞开状态。起火后，塑料绿植装饰材料燃烧产生的大量含有 二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物质的浓烟，迅 速通过敞开的防火门进入 E 区三层客房走廊，短时间内充满 整个走廊并渗入房间，封死逃生路线，导致楼内大量人员被 有毒有害气体侵袭，很快中毒眩晕并丧失逃生能力和机会。 （2）酒店室内外消火栓系统控制阀处于关闭状态，消 火栓系统管网无压力水，自动灭火系统处于瘫痪状态。 （3）起火后，北龙汤泉酒店员工陈淑春便第一时间发 现火情，随后工程部经理巩永利、保安员宋大勇、保安队长 张立彬、消控员吕永胜等均确认火情，但酒店工作人员仅层 层上报
34、领导，均未在第一时间拨打报警电话。厨师周中宝报 警时，已是酒店发现火情 9 分钟后，延误了最佳灭火救援时 间。 （二）事故间接原因（二）事故间接原因 1 1北龙汤泉酒店消防安全管理混乱，消防安全主体责北龙汤泉酒店消防安全管理混乱，消防安全主体责 任不落实。任不落实。北龙汤泉酒店法律意识缺失、安全意识淡漠，自 酒店开始建设直至投入使用，始终存在违法违规行为，消防 安全管理极为混乱，最终导致事故发生。 （1 1）消防安全责任和制度不落实。）消防安全责任和制度不落实。北龙汤泉酒店未明 确消防安全管理人、消防安全责任人及管理人员法律意识淡 薄，在违法投入使用后，未履行消防安全职责，消防安全管 理制度不
35、健全。北龙汤泉酒店规定的巡查内容不符合防火巡 查要求，且每天后半夜只有保安在凌晨 3 时巡查一次，不符 合国家关于公众聚集场所在营业期间应当至少每两小时进 行一次防火巡查要求。消控室值班工作不符合建筑自动消 防设施及消防控制室规范化管理标准规定，不能满足每班 至少设置 2 名值班员的要求。 该酒店只有 2 名消控室值班员， 每班仅设 1 人，连续值守 24 小时，且承担巡查任务，巡查 时消防控制室处于无人值守状态。火灾发生时，值班员吕永 胜在消控室睡觉。 （2 2）未制定应急预案和开展应急演练，未对员工进行）未制定应急预案和开展应急演练，未对员工进行 消防安全消防安全教育培训。教育培训。北龙汤
36、泉酒店未制定灭火和应急疏散预 案，未开展应急演练。未开展员工消防安全教育培训，员工 不具备引导顾客逃生疏散和扑救初期火灾能力。火灾发生 后，现场人员没有第一时间报警，没能及时疏散顾客。虽然 设立了微型消防站，但现场人员不懂得消防器材使用方法， 未能成功扑救初期火灾。 （3 3）消防设施管理不到位，消防管网无压力水、自动）消防设施管理不到位，消防管网无压力水、自动 灭火系统瘫痪。灭火系统瘫痪。北龙汤泉酒店消防水池储水量不足，补水控 制阀被关闭，消防水池被挪作他用。消防增压泵组电气控制 柜处于“停止”模式。增压罐一个被挪作他用，一个无压力。 室内外消火栓系统控制阀处于关闭状态，消火栓系统管网无 压
37、力水。自动灭火系统压力开关输出线未接入喷淋泵组电气 控制柜和火灾自动报警系统。连接延时器、压力开关、水力 警铃的管路控制阀被关闭。过火区域大多数洒水喷头感温元 件动作，但无水喷出。 （4 4）未及时整改火灾隐患、未定期对消防设施进行检）未及时整改火灾隐患、未定期对消防设施进行检 测、维护、保养。测、维护、保养。北龙汤泉酒店消防控制柜、电气线路、消 防管网等存在诸多隐患，大量使用易燃可燃材料进行装饰装 修，虽然消防监管部门多次下达行政整改指令，但该单位拒 不整改，且未对消防设施定期进行检测维修。 （5 5）酒店违法建筑结构不符合消防安全要求。）酒店违法建筑结构不符合消防安全要求。北龙汤 泉酒店建
38、筑违建部分属于违法工程，没有通过相关部门批 准、验收。其建筑结构不符合人员密集场所的安全需要，内 部格局复杂，疏散通道混乱，各功能区间未设置有效防火分 隔，存在重大消防隐患。 2 2燕达宾馆违法组织改扩建和装修施工。燕达宾馆违法组织改扩建和装修施工。燕达宾馆租 赁房屋后，未经批准违法组织改扩建和装修施工，未将消防 设计报公安机关消防机构审核。在原始建筑基础上，用彩钢 板进行加高接层，并将各单体建筑采用钢结构进行连接，违 建面积 11136.56 平方米。同时，将改扩建和装修工程分解， 发包给不具备施工资质的个人。燕达宾馆违规建设过程中大 量使用易燃可燃材料进行装饰装修，电路敷设和电气设备选 型
39、不符合规范要求，电气线路没有穿管保护，起火过程中电 气线路发生多次短路，设置的短路保护装置未有效动作。 3.3.吉林建银实业有限责任公司对产权房屋安全管理职吉林建银实业有限责任公司对产权房屋安全管理职 责落实不到位。责落实不到位。吉林建银实业有限责任公司受建银置业有限 责任公司委托管理其位于哈尔滨市太阳岛风景区房产。未依 法依规履行产权方安全管理责任，对产权房屋安全管理缺 失。在发现燕达宾馆对房屋进行改扩建未能提供改造方案和 审批手续后，既未制止也未向有关部门进行报告。 4.4.太阳岛风景区资产经营有限公司对产权房屋安全管太阳岛风景区资产经营有限公司对产权房屋安全管 理职责落实不到位。理职责落
40、实不到位。未依法依规履行产权方安全管理责任， 对产权房屋安全管理缺失。未与燕达宾馆签订专门的安全生 产管理协议明确安全管理职责。发现燕达宾馆违法建设行 为，既未制止也未向有关部门进行报告，且违反规定为燕达 宾馆违法建设提供便利。 5.5.属地政府及相关部门监管责任不落实。属地政府及相关部门监管责任不落实。 （1 1）松北区行政执法局。）松北区行政执法局。违法建设初期，松北区行政 执法局发现燕达宾馆违法建设行为，虽多次进行制止，但未 取得实质成效，未依法履行强制拆除程序。虽经太阳岛风景 区管理局多次督办，仍未采取有效措施，直至项目落成并投 入使用，造成严重后果。 （2 2）哈尔滨市城市管理局。）
41、哈尔滨市城市管理局。对松北区行政执法局查处 燕达宾馆违法建设工作指导、监督不力。 （3 3）太阳岛风景区管理局。）太阳岛风景区管理局。对太阳岛风景区管委会相 关成员单位组织协调不到位，对太阳岛风景名胜区进行统一 管理不到位。发现燕达宾馆持续进行违法建设，多次向松北 区行政执法局进行督办无果，未向太阳岛风景区管委会报 告，直至项目落成并投入使用，造成严重后果。 （4 4）松北区安监局。）松北区安监局。对城市安全风险管控工作落实不 到位，对安全生产网格化管理工作落实不到位。 （5 5）哈尔滨市公安局松北分局。）哈尔滨市公安局松北分局。在办理北龙汤泉酒店 特种行业许可证时，审查把关不严，在北龙汤泉酒
42、店申 报面积与实际经营面积和房产证面积不相符的情况下违规 发放特种行业许可证 ；未告知北龙汤泉酒店在投入使用、 营业前应按照消防法规定及时到消防部门申请办理消防 安全检查合格证。 （6 6）哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所。）哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所。在办理 北龙汤泉酒店特种行业许可证时，未对北龙汤泉酒店提 供的申请材料进行认真审核，在北龙汤泉酒店申报面积与实 际经营面积和房产证面积不相符的情况下违规发放特种行 业许可证 。 （7 7）哈尔滨市消防支队松北区大队。）哈尔滨市消防支队松北区大队。对北龙汤泉酒店 消防监督执法不到位，发现北龙汤泉酒店未经消防安全检 查，擅自投入使用、营业
43、等问题，责令停产停业、罚款、临 时查封后，未再进行过消防安全检查，对执法中发现的重大 火灾隐患以罚代管，未严格执行临时查封、停止使用等强制 措施，处罚卷宗弄虚作假。 （8 8）哈尔滨市消防支队。）哈尔滨市消防支队。监督、检查、指导哈尔滨市 消防支队松北区大队工作不到位。在审核松北消防大队对北 龙汤泉酒店的处罚案件时，未发现该酒店曾多次被处罚及处 罚卷宗弄虚作假问题，对北龙汤泉酒店行政处罚卷宗审核把 关不严。 （9 9）松北区人民政府。）松北区人民政府。对辖区消防安全隐患排查和违 建工程排查工作督促指导不到位，对辖区消防隐患和违法建 设失管失察。对松北区行政执法局查处燕达宾馆的违法建设 工作疏于
44、监督管理，监管部门执法执纪不严。 （1 10 0）哈尔滨市人民政府。）哈尔滨市人民政府。落实安全生产“一岗双责” 不到位，对太阳岛风景区安全工作领导不力，对太阳岛风景 区管理局缺乏有效监管，对太阳岛风景区存在的安全隐患和 违法建设行为失管失察。 （三）事故性质（三）事故性质 经调查认定，哈尔滨北龙汤泉酒店“825”重大火灾 事故是一起责任事故。 五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议 （一）追究刑事责任人员（一）追究刑事责任人员 1.李艳滨，女，北龙汤泉酒店实际控制人、实际出资人， 燕达宾馆董事长、总经理。未依法履行生产经营单位主要负 责人安全生产职责，明知北龙汤泉酒店存在重大消防隐患，
45、经催告拒不组织整改，仍然继续营业，对事故的发生负有责 任。依据安全生产法第九十一条第三款、第九十二条第 三项，原国家安全监管总局关于修改生产安全事故报告 和调查处理条例 罚款处罚暂行规定等四部规章的决定 （第 77 号令）规定，建议由省应急管理厅给予其 175079 元罚款， 且终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。因涉嫌 消防责任事故罪，已于 2018 年 10 月 24 日被松北区检察院 批准逮捕。 2.张伟平，男，北龙汤泉酒店法定代表人，负责酒店运 营管理工作。未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产 职责，明知酒店存在重大消防隐患，经催告拒不组织整改， 使火灾隐患长期存在，对事故
46、的发生负有责任。依据安全 生产法第九十一条第三款、第九十二条第三项，原国家安 全监管总局 关于修改 生产安全事故报告和调查处理条例 罚款处罚暂行规定等四部规章的决定 （第 77 号令）规定， 建议由省应急管理厅给予其 175079 元罚款，且终身不得担 任本行业生产经营单位的主要负责人。因涉嫌消防责任事故 罪，已于 2018 年 9 月 26 日被松北区检察院批准逮捕。 3.王冠林，男，北龙汤泉酒店原法定代表人，明知酒店 存在重大消防隐患，经催告拒不组织整改，使火灾隐患长期 存在， 对事故发生负有责任。 涉嫌消防责任事故罪， 已于 2018 年 9 月 26 日被松北区检察院批准逮捕。 4.程
47、兴伟，男，北龙汤泉酒店一级总监，分管保安部、 工程部，工作严重不负责，对酒店消防设施管理、检查、维 护不到位，导致火灾发生时有毒烟气通过防火门快速扩散， 对事故灾害扩大负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪，已于 2018 年 10 月 29 日被松北区检察院批准逮捕。 5.吕永胜， 男， 北龙汤泉酒店事故发生当日值班消控员， 事故发生前夜查时，发现 E 区三层常闭式防火门处于敞开状 态，但未采取任何措施，起火后烟气迅速渗入客房走廊和房 间，导致火灾发生时有毒烟气通过防火门快速扩散，对事故 灾害扩大负有主要责任。因涉嫌重大责任事故罪，已于 2018 年 10 月 29 日被松北区检察院批准逮捕。 6
48、.张磊，女，北龙汤泉酒店三层客房领班，事故发生前， 使用灭火器箱将 E 区三层常闭式防火门挡住，使其处于敞开 状态，且未及时关闭，导致火灾发生时有毒烟气通过防火门 快速扩散，对事故灾害扩大负有主要责任。涉嫌重大责任事 故罪，已于 2018 年 10 月 21 日被取保候审。 7.张清伟，男，燕达宾馆副总经理，负责公司对外联络 和事发建筑违建部分施工工作。明知北龙汤泉酒店存在重大 火灾隐患，经催告未及时整改，对事故发生负有责任。涉嫌 消防责任事故罪，已于 2018 年 9 月 26 日被松北区检察院批 准逮捕。 8.张成祥，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局治 安大队民警。没有正确履行职责，在
49、办理北龙汤泉酒店特 种行业许可证过程中违反有关规定，违规审批核发特种 行业许可证 ，在核发特种行业许可证时未告知北龙汤 泉酒店在投入使用、营业前应按照有关规定依法及时到消防 部门申请办理消防安全检查合格证，致使北龙汤泉酒店持该 证长期违法经营，使公共财产、国家和人民利益遭受重大损 失。其行为已触犯中华人民共和国刑法第三百九十七条 第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018 年 10 月 11 日被检察机 关批准逮捕。 9.刘刚，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局巡警 大队综合中队中队长。2011 年 5 月至 2018 年 6 月任哈尔滨 市公安局松北分局太阳岛派出所所长。未正确履行职责，在 办理北龙汤泉酒店 特种行业许可证 过程中违反有关规定， 在北龙汤泉酒店申报面积与房产证面积、实际经营使用面积 不符，未提供从业人员身份证复印件、治安
