1、 建设工程消防验收申报表 工程名称 建设单位 （印章） 填表日期 中华人民共和国公安部制 建设单位 法定代表人/ 主要负责人 联系电话 工程名称 联系人 联系电话 工程地址 使用性质 类 别 新建 扩建 改建（装修 建筑保温 改变用途） 建设工程消防设计审核意见书文号 审核日期 单位类别 单位名称 资质等级 法定代表人/ 主要负责人 联系人 联系电话 设计单位 施工单位 监理单位 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 层 数 建筑高度 （m） 占地面积 （m2） 建筑面积（m2） 地上 地下 地上 地下 储 罐 设置位置 总容量（m3） 设置型式 浮顶罐（外 内） 固定顶罐 卧式罐 球形罐（液体
2、气体） 可燃气体储罐（干式 湿式） 其他 储存形式 地上 半地下 地下 储存物质名称 堆 场 储 量 储存物质名称 建筑保温 材料类别 A B1 B2 保温层数 使用性质 原有用途 装修工程 装修部位 顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他 装修面积 （m2） 装修层数 使用性质 原有用途 竣 工 验 收 情 况 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况 建筑类别 室内消火栓系统 总平面布局 自动喷水灭火系统 平面布置 其他灭火设施 消防水源 防烟排烟系统 消防电源 安全疏散 装修防火 防烟分区 建筑保温 消防电梯 防火分区 防爆 室外消火栓系统 灭火器 火灾自动报警系统 其他： 设计
3、单位确认： （设计单位印章） 年 月 日 施工单位确认： （施工单位印章） 年 月 日 监理单位确认： （监理单位印章） 年 月 日 建设单位确认： （建设单位印章） 年 月 日 同时提交的材料： 1工程竣工验收报告； 2有关消防设施的工程竣工图纸，数量： 份（大写）； 3消防产品质量合格证明文件； 4具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准 或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量： 份（大写）； 5消防设施检测合格证明文件； 6施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件； 7建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； 8法律、行政法规规定的
4、其他材料： 其他需要说明的情况： 说 明 1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其 负责人签名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设 工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。 2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整 性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清 楚，文面整洁，不得涂改。 4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设 单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。 5.表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内 画。 6.提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型 纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请 人签名确认并注明日期， 并由公安机关消防机构受理人员现场核对复 印件与原件是否一致。 7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中 说明有关情况。
