1、血液病学总论血液病学总论 温州市人民医院 血液科 谢炳寿教学大纲教学大纲一、目的与要求目的与要求(一)掌握：造血组织和造血功能。(二)熟悉：血液系统的组成、血液系统疾 病的定义及分类。(三)了解：造血干细胞移植等血液学新进 展。教学大纲教学大纲二、教学内容教学内容（一）重点讲解：造血组织和造血功能。（二）一般介绍：血液系统的组成，血液系统疾病的分类，血液学研究的新进展。三、思考题思考题1、造血组织和造血功能。2、血液病的常见临床表现。血液血液：血浆 血细胞RBC、WBC、PLT造血组织造血组织：骨髓、胸腺、淋巴结、肝脾血液系统疾病：血液系统疾病：指原发或主要累及血液和造血器官的疾病。造血组织与
2、造血功能造血组织与造血功能造血组织造血组织：骨髓、胸腺、淋巴结、肝脾、胚胎及胎儿的造血组织。胚胎期、胎儿期、出生后造血期。胚胎910天,中胚层出现HSC，造血位点 发育成卵黄囊的血岛。造血细胞迁移至胎肝,然后到骨髓,进行永久造血，出生后骨髓成为主要的造血器官。造血干细胞分：全能干细胞、亚全能 干细胞、多能干细胞血细胞和免疫细胞的起始细胞 造血干细胞造血干细胞髓性造血干细胞髓性造血干细胞淋巴性造血干细胞淋巴性造血干细胞 红细胞系红细胞系造血祖细胞造血祖细胞粒细胞粒细胞-单核单核细胞系造血细胞系造血祖细胞祖细胞巨核细胞系巨核细胞系造血祖细胞造血祖细胞原红细胞原红细胞 幼红细胞幼红细胞（早中晚）（早
3、中晚）网织红细胞网织红细胞红细胞红细胞原粒细胞原粒细胞原单核细胞原单核细胞早幼粒细胞早幼粒细胞B BN NE E幼单核细胞幼单核细胞单核细胞单核细胞原巨核细胞原巨核细胞幼巨核细胞幼巨核细胞巨核细胞巨核细胞血小板血小板 B B细胞细胞 T T细胞细胞单核单核-巨噬巨噬细胞系统细胞系统淋巴系统淋巴系统具有自我复制、多向分化增殖的能力增殖时自我复制与多向分化之间保持动态平衡 HSC 既有一次有丝分裂产生不同特性与命运子代细胞的不对称分裂,也有分裂后产生命运与特性相同的子代细胞的对称分裂 根据表面抗原的特征来识别HSC 髓系的祖细胞有CD34、CD33 淋巴系的祖细胞有CD34、CD38、DR通过细胞
4、培养的方法来研究HSC 观察集落形成单位脐带血、外周血含有造血干细胞造血微环境造血微环境骨髓基质细胞：骨髓中的网状细胞、内皮细胞、成纤维细胞、巨噬细胞、脂肪细胞 细胞因子：调节HSC的增殖与分化 细胞外基质：骨髓中胶原、蛋白多糖、糖蛋白，与HSC归巢有关原发或主要累及血液和造血器官的疾病原发或主要累及血液和造血器官的疾病红细胞疾病粒细胞疾病单核细胞和巨噬细胞疾病淋巴细胞和浆细胞疾病造血干细胞疾病 PNHMDSMPNANLL脾功能亢进出血及血栓性疾病输血医学 临床表现：临床表现：发热、贫血、出血、腰痛、黄疸，服药史、接触史、遗传疾病史 体格检查：体格检查：肝、脾、淋巴结有无肿大，皮肤粘膜（苍白、
5、黄染、出血等），胸骨压痛、骨质破坏、牙龈肿胀、纵隔增宽 实验室检查实验室检查：血液病诊断的重要环节,常见有：血常规、血涂片细胞学骨髓象、免疫分型、染色体、分子生物学淋巴结活检 FCM、FISH、PCR凝血实验：PT、APTT、TT、FG溶血实验；血液免疫学检查：Coombs试验、RBC血型、免疫电泳放射性核素影像学检查：BU、CT、MRI、PET去除病因去除病因保持正常血液成分及其功能保持正常血液成分及其功能补充造血所需营养刺激造血：雄激素、细胞因子切脾、过继免疫 成分输血及抗生素的使用 去除异常血液成分和抑制异常功能去除异常血液成分和抑制异常功能化疗、放疗、诱导分化 治疗性血液成分单采、免疫
6、抑制 抗凝及溶栓治疗 靶向治疗靶向治疗造血干细胞移植（造血干细胞移植（HSCT）血液病学进展血液病学进展急性白血病MICM的分类诊断 化疗、靶向药物治愈淋巴瘤、白血病；抗CD20单克隆抗体治疗B细胞淋巴瘤，伊马替尼治疗CML儿童急淋，全反式维甲酸、三氧化二砷治疗APL，获得75%治愈未来方向：新的治疗靶点、基因治疗、生物效应治疗。教学大纲教学大纲一、目的与要求目的与要求(一)掌握：贫血的定义、诊断标准、临床表现(二)熟悉：贫血的分类、贫血的诊断步骤(三)了解：贫血的治疗原则教学大纲教学大纲二、教学内容二、教学内容（一）重点讲解：贫血的定义、临床表现，贫血细胞学和病因分类。（二）一般介绍：贫血的
7、全身各类器官系统症状，诊断步骤，确定导致贫血的原因，贫血的治疗方法。三、思考题思考题1、试述贫血的定义。2、贫血的形态学、病因学分类。3、贫血的诊断思路。贫血贫血：人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种临床症状。通常用HB代替 成年男性HB120g/L成年女性HB110g/L（非妊娠）孕妇 HB100g/L国外诊断标准国外诊断标准海平面地区6月6岁 HB110g/L614岁 HB120g/L成年男性 HB130g/L成年女性 HB120g/L（非妊娠）孕妇 HB110g/L 贫血的分级贫血的分级轻度正常值症状轻微中度90g/L活动后心悸、气促重度60g/L休息时也心悸、气促极重度30
8、g/L常合并贫血性心脏病贫血分类贫血分类 贫血进展：急性贫血 慢性贫血骨髓红系增生情况：增生性贫血 增生不良性贫血贫血的细胞学分类贫血的细胞学分类类型MCV flMCHC%大细胞性贫血10032-35正细胞性贫血80-10032-35小细胞低色素性贫血8032 红细胞生成减少性贫血红细胞生成减少性贫血 红细胞破坏过多性贫血 失血性贫血 造血干祖细胞异常所致贫血造血干祖细胞异常所致贫血 再障（AA）纯红再障（PRCA）先天性红细胞生成异常性贫血（CDA）造血系统恶性克隆性疾病（MDS、AL）骨髓基质和基质细胞受损所致贫血：MF、骨髓坏死、肿瘤骨髓转移造血调节因子水平异常所致贫血：肾性贫血、慢性疾
9、病性贫血 造血原料不足或利用障碍造血原料不足或利用障碍叶酸或V-B12缺乏或利用障碍 巨幼细胞贫血 缺铁和铁利用障碍性贫血血红素合成异常性贫血 临床表现临床表现 影响因素影响因素贫血的病因血液携氧能力下降的程度血容量下降的程度贫血的速度对贫血的代偿和耐受能力：血液、循环、呼吸等系统症状与体征症状与体征神经系统：头痛、眩晕、萎靡、晕厥 皮肤粘膜：苍白、粗糙、黄染、溃疡形成 呼吸系统：呼吸加快加深，呼吸困难循环系统：外周血管收缩、心悸、心脏病消化系统：腹部胀满、食欲减低 泌尿系统：胆红素尿和高尿胆原尿 内分泌系统：甲状腺、性腺、肾上腺、胰腺的功能 改变生殖系统：男性睾丸的生精细胞缺血、坏死，女性月
10、经过多 免疫系统：原发免疫系统疾病的临床表现 血液系统：红细胞减少，相应的血红蛋白、血细胞比容减低以及网织红细胞 量的改变 诊断诊断病史病史：现病史和既往史、家族史、营养史、月经生育史及危险因素暴露史 体格检查体格检查：T、R、P，皮肤黏膜，肝脾淋巴结，心界大小实验室检查实验室检查：血常规、网织红，骨髓涂片、活检，贫血发病机制检查（SF、B12、溶血试验等）贫血的诊断步骤贫血的诊断步骤第一步：判断贫血是否存在：临床表现+血象第二步：确定贫血的类型第三步：寻找贫血的病因治疗治疗对症治疗对症治疗：支持治疗 输血治疗 指征：Hb60 g/L 对因治疗对因治疗：针对性抗贫血治疗 补充造血因子 造血干细
11、胞移植 免疫抑制剂 手术脾切除 缺铁性贫血缺铁性贫血 教学大纲教学大纲一、目的与要求目的与要求(一)掌握：缺铁性贫血的病因、临床表现、实验室检查、治疗原则。(二)熟悉：缺铁性贫血的诊断步骤及鉴别诊断。(三)了解：人体的铁代谢。教学大纲教学大纲二、教学内容（一）详细讲解：缺铁性贫血的病因及临床特点、实验室检查及治疗方法、强调病因诊断及治疗的重要性，补铁治疗的原则、方法及疗程。（二）重点讲解：缺铁性贫血的诊断步骤及其鉴别诊断。（三）一般介绍：铁代谢：铁分布、来源、吸收、运输、贮存及排泄。三、思考题1、缺铁性贫血的诊断标准，以及常见病因。2、补铁治疗的原则。定义定义当体内铁储备耗竭，血红蛋白合成减少
12、引起的贫血，称缺铁性贫血 铁代谢铁代谢 人体内铁分功能状态铁与储存铁 铁的主要吸收部位是十二指肠和空肠上段 来源:血红素铁：主要来自于动物性食品，非血红素铁：主要来自于植物性食品 运铁蛋白是血浆中铁的运输工具 主要要由胆汁肠道皮肤和尿液等排泄 病因与发病机制病因与发病机制 病因病因：铁摄入不足和需求增加 铁的吸收障碍 铁丢失过多 消化道慢性失血、反复鼻出血月经过多出血性疾病血管内溶血 病因与发病机制病因与发病机制发病机制发病机制:缺铁对铁代谢的影响 体内储存铁减少，血清铁、转铁蛋白饱和度降低，总铁结合力、未结合转铁蛋白升高，血清可溶性转铁蛋白受体升高。红细胞内缺铁对造血系统的影响 血红素合成障
13、碍，游离原卟啉、锌原卟啉积累，血红蛋白减少。组织缺铁对组织细胞代谢的影响临床表现临床表现 贫血表现:皮肤粘膜苍白乏力心悸气促头痛头晕耳鸣眼花组织缺铁的表现：发育迟缓体力下降智力低下容易兴奋烦燥易怒或淡漠，缺铁性吞咽困难免疫功能下降原发病表现实验室检查实验室检查 血象:呈小细胞低色素性贫血骨髓：幼红细胞体积小，铁染色细胞内外铁均减少 铁代谢生化检查：血清铁8.95mol/L(500g/L)，总铁结合力64.44mol/L(3600g/L)，运铁蛋白饱和度8mg/L；血清铁蛋白12g/L。红细胞游离原卟啉(FEP)升高,0.9mol/L，ZPP升高,0.96mol/L。FEP/HB升高,4.5g/
14、gHb。诊断与与鉴别诊断诊断与与鉴别诊断 诊断诊断:临床上可分为三个阶段临床上可分为三个阶段 缺铁(隐性缺铁期)：血清铁蛋白g，骨髓铁染色 细胞外铁缺如,铁粒幼细胞15 缺铁性红细胞生成：转铁蛋白饱和度，.缺铁性贫血：明显减少，呈小细胞低色素性贫血 诊断与与鉴别诊断诊断与与鉴别诊断缺铁性贫血的诊断：呈小细胞低色素性贫血，有缺铁的依据，存在铁缺乏的病因、铁剂治疗有效。诊断确立后，还需进一步查病因或原发病。诊断与与鉴别诊断诊断与与鉴别诊断鉴别诊断:主要与其它小细胞低色素性贫血鉴别铁粒幼细胞贫血 珠蛋白异常所致贫血 慢性病贫血 转铁蛋白缺乏症 治治 疗疗 病因治疗:是能否根治的关键铁剂治疗:首选口服
15、铁剂，服药后网织红开始上升，7-10天达高峰。血红蛋白多在2周后开始上升，1-2个月后恢复正常。此后仍需继续服药4-6个月 注射铁剂，右旋糖酐注射铁的补铁总剂量()(患者)体重.静脉给药，蔗糖铁预防与预后预防：婴幼儿应合理喂养，妊娠期或哺乳期妇女要改善饮食结构或及时补充铁剂 预后：取决于原发病再生障碍性贫血 教学大纲教学大纲目的与要求（一）掌握：再障的临床表现、鉴别诊断和治疗原则。（二）熟悉：再障的病因、发病机制和诊断依据。（三）了解：再障的发病情况和预后。教学大纲教学大纲二、教学内容（一）重点讲解：再障的发病机制；再障的临床表现和实验室检查；重型再障的诊断标准与其他全血细胞减少的鉴别诊断，治
16、疗原则。（二）一般介绍：再障的病因、发病情况及预后。三、思考题1、再障的发病机制和再障的分型和诊断。2、再障的治疗原则。定义定义以造血功能低下、外周血全血细胞减少为特征的疾病。临床上以红细胞、粒细胞和血小板减少所致的贫血、感染和出血为特征。由于化疗、物理、生物因素及不明原因引起。通常指原发性骨髓造血功能衰竭。病因和机制病因病因:1、病毒感染，特别是肝炎病毒、微小病毒B19等。2、化学因素：氯霉素、磺胺药、杀虫剂，与个体敏感性有关 病因和机制发病机制发病机制:1、造血干（祖）细胞缺陷，包括质和量改变 2、造血微环境异常 3、异常免疫反应，损伤造血干（祖）细胞临床表现重型再生障碍性贫血：起病急、进
17、展迅速、病程短、病情重，主要症状 贫血、出血、感染。非重型再生障碍性贫血：起病缓、进展缓慢、病程长、病情轻。贫血为主，出血轻，轻度感染。实验室检查 一、血象：全血细胞下降二、BM：多部位骨髓增生减低三、免疫检查：CD4+细胞CD8+细胞比值减低，血清造血负调控因子增高，四、骨髓细胞染色体正常，中性粒细胞碱性磷酸酶显著增高。诊断和鉴别诊断 诊断标准诊断标准：全血减少，Ret减少，一般无肝、脾肿大，BM：至少一个部位增生减低或重度减低，骨髓小粒为非造血细胞，除外引起全血减少的其他疾病。诊断和鉴别诊断区分重型再障与非重型再障区分重型再障与非重型再障：SAASAA：发病急、贫血进行性加重，常伴严重感染
18、、内脏出血。血象具备下列3项之2项：Ret绝对值15109/L，WBC明显下降，N绝对值0.5109/L，Plt20109/L。BM：骨髓增生广泛重度减低。NSAA:NSAA:诊断和鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断：与其他类型的再障鉴别遗传性AA：如Fanconi贫血、家族性增生低下性贫血、胰腺功能不全性AA。继发性AA：诊断和鉴别诊断与其他全血细胞减少的疾病鉴别与其他全血细胞减少的疾病鉴别PNH:MDS:自身抗体介导的全血细胞减少：Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少。急性造血功能停滞：急性白血病：恶性组织细胞：治 疗 支持治疗：保护性隔离：对症治疗：纠正贫血，控制出血，控制感染，护肝治疗，针对发病机理的治疗：免疫抑制治疗 促造血治疗 雄激素治疗 造血生长因子 造血干细胞移植预防与预后 预防预后 谢谢
