1、北京朝东鑫旺钢材销售有限公司“7.11”较大坍 塌事故调查报告 一、基本情况 原京运铸造厂礼堂建造于 1988 年，建造时无设计单位和设计图纸。礼堂呈 东西走向，为二层混合结构，长 43.2 米、宽 12 米。一层、二层均设有钢筋混凝 土圈梁，二层楼板为混凝土预制空心楼板架设于人字形钢结构横梁上。建筑屋架 为人字形结构。 2011 年 9 月 20 日，北京市朝阳区金盏乡农工商公司(乡属集体企业)代表乡 政府与北京朝东鑫旺钢材销售有限公司(以下简称“朝东鑫旺公司”)签定了关于 改造金盏乡黎各庄村原京运铸造厂场地， 建设物流产业园区项目的租赁协议( 租 赁合同)，租赁期限为 20 年。2012
2、年 6 月 2 日，朝东鑫旺公司作为工程实际 施工单位，与任力国(社会人员)签定简装合同，由任力国实际承揽了礼堂的 装修工程。合同约定施工面积约 600 平方米，总价 7 万元。 二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况 2012 年 6 月中旬，任力国在朝东鑫旺公司未按法律要求办理任何工程施工 许可手续的情况下， 组织人员对礼堂进行装修施工。 事故发生前完成了对礼堂一、 二层吊顶的装修， 一层窗户的更换， 在一层窗户上方加固了一道钢筋混凝土横梁。 2012 年 7 月 11 日 12 时 48 分左右，作业人员在对楼面实施找平作业时，礼 堂东侧整体突然坍塌(坍塌部分长约 28.8
3、米、宽约 12 米)，将礼堂二层施工的 5 名工人埋压。事故共造成 3 人死亡、2 人受伤。 三、事故原因与性质认定 (一)直接原因 礼堂装修时由于未进行专业设计，没有对原有房屋结构进行检测，未能及时 发现原有房屋结构设计缺陷。 施工时在二层浇筑 80 多吨混凝土增加了楼面载荷， 导致一层钢屋架约有 1/6 杆件应力大于极限强度(370MPa)， 礼堂东侧整体突然坍 塌。 (二)间接原因 1.朝东鑫旺公司违规组织装修施工。 未按照国家有关规定办理事故建筑装修 许可手续； 施工前未进行专业设计， 致使未能发现原有房屋结构设计存在的缺陷； 作为工程实际施工单位，未严格审查任力国使用的劳务单位资质，
4、致使不具备相 应资质的个人实际承揽了该装修工程；在装修工程实施过程中，未对工程现场实 施有效安全管理；未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管；施工前未按合 同规定向北京市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案， 擅自对租赁场地进 行装修改造。 2.施工现场管理混乱。 朝东鑫旺公司法定代表人未对事故房屋原有机构进行 检测，未严格审核简装合同，未对装修工程现场实施有效安全管理，致使无 任何施工工程资质的个人承揽装修工程；工程承包人在不掌握礼堂建筑结构、建 筑设计图纸及房屋质量状况的情况下， 未制定施工组织方案即组织作业人员开展 装修施工；未对现场作业人员进行安全教育培训，施工前未对作业人员进行必
5、要 的安全技术交底。 3.北京市朝阳区金盏乡农工商公司对朝东鑫旺公司施工改造工程监督不到 位。 对该公司在承租土地上擅自施工改造行为失管失查，未按照与朝东鑫旺公司 签定的租赁合同条款，对原京运铸造厂内礼堂装修工程进行审核及监督。 (三)事故性质 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该 起事故是一起较大生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 根据相关法律、法规和标准规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原 因分析，对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况 如下： (一)朝东鑫旺公司法定代表人田永生，未对原有房屋结构进行检
6、测，致使未 发现事故建筑存在安全隐患； 在礼堂装修工程开工前未按规定向建设行政主管部 门申请领取施工许可证；未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相 应资质的个人实际承揽了该装修工程；在装修工程实施过程中，未对工程现场实 施有效安全管理；未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管，对事故发生负 有直接责任，依法追究其刑事责任。 (二)礼堂装修工程项目负责人任力国，作为工程负责人，在没有掌握礼堂建 筑设计图纸、装修设计图纸的情况下，未制定施工组织方案即组织作业人员直接 开展装修施工，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。 (三)礼堂装修工程现场负责人蒋伯君，作为施工现场负责人，在无装
7、修施工 组织方案的情况下，未了解施工现场安全状况，盲目组织现场作业人员施工，对 事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。 (四)北京市朝阳区金盏乡农工商公司总经理张文，作为本单位主要负责人， 对北京朝东鑫旺公司在承租的土地上建筑未经许可进行施工改造的行为失管失 查， 未按照双方签订的 租赁合同 条款， 对礼堂装修工程施工进行审核及监督， 对事故发生负有一定的监督责任，依法给予其行政记过处分。 (五)朝东鑫旺公司在装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领 取施工许可证； 未委托有资质单位进行装修设计致使未发现事故建筑存在安全隐 患； 未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质
8、的个人实际承 揽了该装修工程；未委派监理单位对礼堂装修工程质量实施监管；未按合同规定 向北京市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行改 造，对事故发生负有主要责任，依法给予其 22 万元罚款的行政处罚。 五、事故防范和整改措施 该起事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响严重，教训深刻。 为防止类似事故再次发生， 事故调查组结合调查的情况， 针对事故中暴露的问题， 提出了如下建议措施。 (一)朝东鑫旺公司应当加强企业主体责任意识， 对老旧厂房改造及根据建设 物流产业园区项目的租赁协议对今后可能涉及的其他新建、改建、扩建工程，要 严格落实国家有关工程建设法律法规的要求，
9、杜绝无许可手续、无正规设计、无 施工方案、无正规施工队伍、无监理单位，违规施工的行为。 (二)北京市朝阳区金盏乡农工商公司应严格按照与企业签订的 土地租赁合 同及安全责任书相关条款要求，对企业在承租土地上的建设施工行为进行 审核与监督，全力遏制违法建设、超资质承揽工程、施工现场管理混乱等现象的 发生。 (三)金盏乡人民政府要对已批准的黎各庄铸造厂改造项目可行性研究报 告重新审核，依法规范在物流园区建设过程中的建设行为。同时，应进一步加 强辖区内企业的安全生产工作， 特别是要加强对乡镇出租土地上建设行为的监督 管理， 督促企业加强对属地老旧工业建筑的安全评估和隐患排查，制定出有效措 施，防范生产安全事故的发生。 (四)朝阳区人民政府要认真吸取今年以来辖区内发生的事故教训，举一反 三，结合本区实际，进一步采取有力措施督促乡镇落实属地安全管理职责，特别 是规范集体建设用地上的出租、建设、经营等行为，全力杜绝各类安全事故。
