1、案例分析 肝胆胰术后失血性休克一例 汇报人：xxx 外科学（第9版）十三五教材配套 目录 现病史 体格检查及辅助检查 治疗经过 思考题 解题思路 C O N T E N T S 案例分析 （1）病史摘要 腹痛伴巩膜黄染2周。 1年前在外院行“胃癌根治术”，术后恢复可，2周前出现腹痛伴巩膜黄染，外院CT提 示“肝内胆管及胆总管中上段扩张，胆总管下端胆道壁增厚”，诊断考虑“胆总管下端癌？ 胃癌淋巴结转移？ ”，外院予护肝减黄及抗感染治疗后，病人未见明显好转。 病人 男性，65岁 （2）主诉 体格检查 l 自主体位，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，全身浅表淋巴结无肿大。 l 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰
2、音。 l 心率67次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，腹部可见一陈 旧性刀疤，全腹轻压痛，尤以脐周为甚，无反跳痛，肠鸣音无明显 亢进，肝脾肋下未及，未及明显压痛及包块，墨菲征阴性。 36.5， 67次/分， 18次/分， 110/74mmHg （2）肝脏增强MRI检查 TBIL 139.7mol/L，DBIL 72.4mol/L，GGT 824U/L，CA19-9 983.7U/ml 胃癌术后，胰头前下方结节，淋巴结转移考虑，侵犯胰头及十二指肠，请结合临床病史。 肝IV段小囊肿。 辅助检查 （1）实验室检查 （3）全身PET/CT检查 胃癌术后改变；胰头前下方肿大淋巴结伴葡萄糖代谢增高，
3、考虑转移可能。 辅助检查 肝脏增强MRI 胃癌术后，胰头前下方结节，淋巴结转移考虑，侵犯胰头及十二指肠，请结合临床病史。 胆囊造瘘术后。肝IV段小囊肿 治疗经过 （1）多学科联合诊治团队（MDT）讨论 诊断：胃癌淋巴结转移首先考虑 治疗：目前已行经皮经肝胆囊造瘘（PTGD）术，限期行胰十二 指肠切除术 （2）治疗术式 胰十二指肠切除术（肠粘连松解+胰十二指肠切除+后腹膜淋巴结清扫） 治疗经过 （3）术后常规病理 大体：部分胰十二指肠切除标本：胰腺大小 7cm4cm3cm，距胆总管切缘2.5cm，胰头部 见一肿块，大小2.5cm2cm 。 组织学：腺癌，中分化。 切缘：阴性。 淋巴结：胰周淋巴结
4、0/1阳性，肠周淋巴结0/2阳性。 pTNM分期：pT3N0M0。 （4）最终诊断: 0102 胰腺癌T3N0M0； 胃癌术后。 （5）术后第 5 天（POD 5） l 病人突发剧烈腹痛，情绪烦躁。 约3分钟右胰肠吻合口引流管引流出鲜红色引流液约1000ml，左侧胰肠吻 合口引流管引流出鲜红色引流液约400ml，伴血压急剧下降至63/53mmHg，心率120次/分，意识逐渐模 糊。 l 考虑术后腹腔出血，休克失代偿期，重度休克，失血量估计40%以上（1600ml以上）。予监护、吸氧，立 即多路静脉快速补液，重酒石酸去甲肾上腺素0.1 g/（kg min）静推维持，并立即床边行深静脉置管， 并予
5、输血准备。 l 10分钟后病人昏迷，全身湿冷，调整重酒石酸去甲肾上腺素0.16 g/（kg min）静推维持，血压 87/55mmHg，深静脉快速补液、输红细胞悬液，夹闭胰肠引流管，并予准备急诊手术。 治疗经过 治疗经过 （6）急诊行：“剖腹探查+血肿清除术+肝总动脉侧壁修补+术中B超探查术” 腹腔内可见大量新鲜出血及血块，量约10001500ml，探查见肝总动脉近胃十二指肠动脉（GDA）处破裂，破 口大小约0.5cm0.3cm，有活动性出血涌出，予动脉夹临时阻断止血后探查膈下、脾窝、盆腔等处未见其他活动 性出血点。胆肠吻合口和残胃肠吻合口愈合可，胰肠吻合口下壁瘘，予间断缝合修补。采用牛心包修
6、补肝总动脉 破口，7-0Prolene线连续缝合，恢复动脉循环后检查吻合口无渗血。B超探查肝动脉血流通畅，流速约35cm/s。 反复冲洗腹腔。留置腹腔引流管若干。 （7）术后治疗 继续监测生命体征，关注引流液性状及腹部体征，检测引流液淀粉酶含量排查胰漏。 继续治疗7天后好转出院。 ICU治疗：继续止血治疗，输注红细胞悬液、凝血因子等，监测生命体征、血色素，关注腹腔引流管引流 液性状变化。 病人生命体征平稳，意识清，精神好转，2天后停用去甲肾上腺素，血色素稳中 有升，腹腔引流管引流出少-中等量淡血性引流液。 普通病房继 续治疗： 思考题 一简述如何早期识别该病人出现休克。 二简述该病人休克治疗过
7、程中的原则。 解题思路 一、简述如何早期识别该病人出现休克。 休克的诊治关键是应早期及时发现休克。 严重损伤重大手术术后大量出血 重度感染过敏病人心脏病史者 应想到并发休克的可能 出汗兴奋心率加快 脉压差小尿少 应疑有休克 标志病人已进入休克抑制期。 神志淡漠反应迟钝皮肤苍白 呼吸浅快 收缩压降至 90mmHg 尿少者 二、简述该病人休克治疗过程中的原则。 解题思路 治疗休克重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧，目的是防止多器官功能衰竭。 包括积极处理引起休克的原发伤病。一般治疗 如创伤制动、大出血止血、保证呼吸道通畅等。采取头和躯干抬高2030、下肢抬高1520体位， 以增加回心血量。及早建立静脉通路，并用药维持血压。早期予以鼻管或面罩吸氧。注意保温。 引起的休克，应在尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理出血灶，才能有效地治疗休 克。在本案例中，病人术后出血凶险，应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机。 外科术后出血 谢谢观看 THANKS
