县(市、区) 姓名性别出生年月日 民族文化程度职业婚否 籍贯省(市、自治区 ) 县(市、区 ) 毕业学校或原工作单位 现住址省(市、自治区 ) 县(市、区 ) 乡(街道) 村(号) 眼 科 视 力 裸眼:右:左: 矫正:右:左: 签名: 色 觉 检 查 单色识别能力: 色觉: 签名: 医师意见 签名: 病 史 眼 病 耳 鼻 喉 科 听 力 左耳:米右耳:米 签名: 嗅觉: 签名: 医师意见 签名: 病 史 耳 病 鼻 病 咽喉病 耳气压功能鼓膜情况前庭功能 口 腔 科 龋齿牙周炎开超反深覆 医师意见 签名: 缺齿牙列不齐其它口腔疾病 妇 科 病 史 医师意见 签名: 疾 病 外 科 身长:厘米体重:千克签名: 医师意见 签名: 病史 头颈部脊 柱 四肢关节淋 巴 胸、腹部泌尿、生殖 肛 门皮 肤 其 他 内 科 血压:毫米/汞柱心率:次/分签名: 医师意见 签名: 病 史 肺 部心血管 腹 部肝、脾 精神、神经、心理 其他 辅助 检查 此栏粘贴辅助检查报告单 胸部 X 光检查:签名: 合格 不合格 陆勤专业空降专业装甲专业 水面舰艇 专业 潜艇(水) 专业 签名 备注 编号: 军队院校招收学员体格检查表 姓名 中国人民解放军院校招生领导小组办公室制