1、2016 年 10 月建筑施工安全生产标准化项目自评表 工程项目名称：长沙市轨道交通五号线一期工程土建二标一工区自评时间年月日 单位工程（施工 现场名称） 总计得分 （满分 100 分） 项目名称及分值 安全 管理 （10 分） 文明 施工 （10 分） 脚手架 （7 分） 基坑支护/ 模板工程 （12 分） 矿山法(12 分)/ 盾构法（8 分） 隧道 （合 20 分） 安全 防护 （8 分） 施工 用电 （10 分） 塔吊/龙门吊/ 物料提升机 （7 分） 起重 吊装 （8 分） 施工 机具 （5 分） 其他 专项 （3 分） 万家丽广场站 自评机构自评意见： 建设单位监督 检查意见建设单
2、位项目负责人：时间： 监理单位监督检 查意见 总监理工程师：单位公章或专用章时间： 自评单位（建筑 施工企业） 单位公章或专用章时间：施工项目负责人 资格证书 号码 壹级建造师 豫 141121312138 说明：1、汇总表满分 100 分； 2、在汇总表中各检查项目实得分数=在汇总表中该项应得满分分值该项检查评分表实得分值/100； 3、遇有缺项时汇总表总得分=实查项目实得分值之和/实查项目应得满分分值之和100； 4、其他专项：轨行区施工、人工挖孔桩施工、架桥机及架桥作业、特殊气候施工等。 5、本表应按城市轨道交通工程质量安全检查指南（建质2016173 号文）进行检查，本表一式两份，项目
3、部、施工企业各一份。 2016 年 10 月建筑施工安全生产标准化项目自评表 工程项目名称：长沙市轨道交通五号线一期工程土建二标一工区自评时间年月日 单位工程（施工 现场名称） 总计得分 （满分 100 分） 项目名称及分值 安全 管理 （10 分） 文明 施工 （10 分） 脚手架 （7 分） 基坑支护/ 模板工程 （12 分） 矿山法(12 分)/ 盾构法（8 分） 隧道 （合 20 分） 安全 防护 （8 分） 施工 用电 （10 分） 塔吊/龙门吊/ 物料提升机 （7 分） 起重 吊装 （8 分） 施工 机具 （5 分） 其他 专项 （3 分） 马王堆站 自评机构自评意见： 建设单位监
4、督 检查意见建设单位项目负责人：时间： 监理单位监督检 查意见 总监理工程师：单位公章或专用章时间： 自评单位（建筑 施工企业） 单位公章或专用章时间：施工项目负责人 资格证书 号码 壹级建造师 豫 141121312138 说明：1、汇总表满分 100 分； 2、在汇总表中各检查项目实得分数=在汇总表中该项应得满分分值该项检查评分表实得分值/100； 3、遇有缺项时汇总表总得分=实查项目实得分值之和/实查项目应得满分分值之和100； 4、其他专项：轨行区施工、人工挖孔桩施工、架桥机及架桥作业、特殊气候施工等。 5、本表应按城市轨道交通工程质量安全检查指南（建质2016173 号文）进行检查，本表一式两份，项目部、施工企业各一份。
