XX 区幼儿园和小学入园（入学）新生 肺结核调查表 一、请如实填写以下信息（必填项） 筛查内容筛查内容询问项目询问项目筛查结果筛查结果 1、咳嗽、咳痰持续 2 周以上 可疑症状 是否 2、痰中带血是否 3、反复发热持续 2 周及以上是否 4、午后或夜间经常不明原因出汗是否 5、不明原因的体重下降是否 6、经常容易疲劳或呼吸短促是否 7、同住的家人中 2 年内是否有肺结 核病人 密切接触史 是否 8、不同住，但经常接触的亲戚朋友 中 2 年内是否有肺结核病人 是否 二、如上述信息都选“否” ，筛查结束。如 2、7、8 选 择为 “是” ， 需进行结核菌素皮肤试验筛查， 其他选择为 “是” 的，结合问诊情况，可选择做结核菌素皮肤试验筛查。 学校及班级：学生姓名： 家长（监护人）签名：日期：
