1、寺头镇卫生院新农村合作医疗患者寺头镇卫生院新农村合作医疗患者 使用自费药品诊疗项目知情同意书使用自费药品诊疗项目知情同意书 患者姓名性别年龄科室床号 住院号患者住址联系电话 入院诊断： 目前诊断： 本人属于新农合对象，现因患病在科诊治，因疾病诊治需要，目前 使用以下自费药品治疗， 日期药品（或诊疗项目）剂量医生患者/法定监护人/委托代理人 签名 我已被告知如下情况： 1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要， 而该药品/项目未列入新农 合目录，且暂无其他新农合药品/项目可替代。 2、该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。 3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善
2、，但也有可能达不到预期 目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。 4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。 综上所述，我同意使用 患者/法定监护人/委托代理人签名： 日期：年月日时分 使用自费药品和医用耗材告知同意书使用自费药品和医用耗材告知同意书 _医院医院 使用自费药品和医用耗材告知同意书 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社 会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择 是否使用此种自费药品/材料。 序
3、序 号号 自 费 药自 费 药 品品/ /医用医用 耗材耗材 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权患者、患者家属或患者的法定监护人、授权 委托人意见：委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费用 的情况，医生已经向我们详细告知。 （患者或患者或 其授权的亲属在此签名）其授权的亲属在此签名） 医生医生 签字签字 签名签名 日期日期 我同意同意使用， 并同意同意 个人承担此种药品/ 材料的费用。 我不同意不同意使用，对所 发生的一切后果我自 行承担责任。 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1010 1111 1212 1313 1414 1515 1616 1717 注：注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
