1、进入受限空间作业许可证进入受限空间作业许可证 编编 号号施工单位施工单位 所属单位所属单位设施名称设施名称 原有介质原有介质主要危险因素主要危险因素 作业内容作业内容填写人填写人 作业人作业人 监护人监护人 采样分析数据采样分析数据 分析项目分析项目氧含量可燃气分析人分析人 分析结果分析结果采样时间采样时间 开工时间开工时间年月日时分 序号序号主要安全措施主要安全措施确认人签名确认人签名 1作业前对进入受限空间危险性进行分析 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆 装盲板责任人 3设备经过置换、吹扫、蒸煮 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时
2、采用强制通风或 佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧 5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合阀”标志牌， 设专人监护 6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具 7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 8盛装可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量 9作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等 10作业监护措施；消防器材（） 、救生绳（） 、气防装备（） 11其他补充措施 危害识别：危害识别： 施工作业负责人意见施工作业负责人意见 车间单位现场负责人意车间单位现场负责人意 见见 生产部审批意见生产部审批意见公司领导审批意见公司领导审批意见 年月日年月日年月日年月日 完工验收：年月日时分签名：
