1、珠海市脚手架及高大模板支撑系统搭设申报表 工程名称工程地址 搭设类型 计划搭设 日期 搭设单位资质及有关人员情况 单位名称 搭设现场特种作业人员 姓名工种及资格证号 企业资质等 级及证号 安全生产许 可证证号 姓名联系电话 企业负责人 搭设负责人 工程 概况 结构 结构栋层 面积 建筑面积外墙面积 材料检 测情况 材料名称检测报告合格证编号 钢管 扣件 总包单位（公章） ： 项目负责人（签章） ： 联系电话： 年月日 搭设单位（公章） ： 项目负责人（签章） ： 联系电话： 年月日 监理单位（公章） ： 项目总监理工程师（签章） ： 联系电话： 年月日 受理意见： 经办人（签名） ：负责人（签
2、名） ：（盖章）年月日 说明：施工现场搭设脚手架或高大模板支撑系统前，搭设单位应报属地安全监督站备案。 申报需提供的资料一览表申报需提供的资料一览表 需提供的资料数量资料性质 搭设使用材料法定检测机构出具的合格证明材料1复印件（核对原件） 搭设使用材料出厂合格证1复印件（核对原件） 搭设使用材料生产厂家生产许可证1复印件（核对原件） 搭设单位资质证书、安全生产许可证1复印件（核对原件） 搭设单位特种作业人员操作资格证1复印件（核对原件） 搭设单位负责搭（拆）工程的专职安全生产管理人员、 专业技术人员名单及证书 1复印件（核对原件） 专项施工方案（达到专家论证要求的，还应提交经过专 家组论证通过的专项施工方案） 1原件 脚手架或高大模板支撑系统基础验收资料1原件 搭设工程生产安全事故应急救援预案1原件 搭设单位与施工总承包单位签订的分包合同 （总承包单位自行搭设的，可不提供分包合同） 1复印件（核对原件） 注：申报材料要求的复印件均需盖提供单位的印章。
