1、档案编号： 用人单位职业健康监护管理档案用人单位职业健康监护管理档案 用人单位： 职业卫生管理负责人： 联系电话： 电子邮箱： 目目录录 1、职业健康检查机构资质证书 2、职业健康检查委托书或职业健康检查协议（委托书必须 有委托的劳动者实际接触具体职业病危害因素名称和工种） 3、职业健康检查合同（合同要含有进行职业健康检查的人 数，具体接触职业病危害的因素） 4、职业健康检查报告书 5、职业健康检查复查通知书 6、职业健康检查复查报告 7、职业禁忌证通知单（有劳动者本人签字） 8、疑似职业病告知单（有劳动者本人签字） 9、职业健康检查结果汇总表（表 1）* 10、职业健康检查异常及职业禁忌结果
2、登记表（表 2）* （附：职业健康监护结果评价报告） 11、职业病患者、疑似职业病患者一览表（表 3*、表 4*） （附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等） 12、职业病和疑似职业病人的报告 （注：在接到体检结果、诊断结果 5 日内报告） 13、职业病诊断证明书和职业病鉴定证明书 14、职业病危害事故报告和处理记录（表 5）* 15、职业健康监护档案汇总表（表 6）* 16、接触职业危害因素基本情况（表 7） 17、劳动者接触职业危害、健康监护及变动情况（表 8） 注：“*”为职业卫生档案规范格式。 表表 1 1职业健康检查结果汇总表职业健康检查结果汇总表 检查日期检查日期检查机构检查机构
3、 体检体检 种类种类 应检应检 人数人数 实检实检 人数人数 检查结果（人数）检查结果（人数） 备注备注 未见异未见异 常常 复查复查疑似疑似禁忌症禁忌症 其他疾其他疾 患患 表表 2 2职业健康检查异常职业健康检查异常及及职业禁忌职业禁忌结果登记表结果登记表 车间：车间：体检类别：体检类别：体检日体检日 期：期：年年月月日日 - -年年月月日日 序号序号姓名姓名 性性 别别 年年 龄龄 岗位岗位 接触职业病危害因素接触职业病危害因素 可能导致的职业可能导致的职业 病病 体检结论与处理意见体检结论与处理意见 落实落实 情况情况 编 制： 审核（签名）：编制日 期：年月日 表表 3 3职业病患者
4、一览表职业病患者一览表 序序 号号 姓姓 名名 性性 别别 出生日出生日 期期 （年月（年月 日）日） 接接 害害 工工 龄龄 车车 间间、 岗岗 位位 职业职业 病名病名 诊断诊断/ /鉴定鉴定机机 构构 诊断诊断/ /鉴鉴 定定日期日期 （年月（年月 日）日） 处理情况处理情况 转归转归 死亡日死亡日 期期 备注备注 编制：编制：审核（签名）：审核（签名）：编制日期：编制日期：年年月月日日 表表 4 4 疑似职业病患者疑似职业病患者一览表一览表 序序 号号 姓名姓名 性性 别别 年年 龄龄 车间、岗位车间、岗位 接触职业病接触职业病 危害因素危害因素 接害接害 工龄工龄 疑似职业病名称疑似
5、职业病名称体检机构体检机构 体检体检 日期日期 体检结论与体检结论与 处理意见处理意见 落实落实 情况情况 编制：审核（签名）：编制日期：年月日 职业病和疑似职业病人报告职业病和疑似职业病人报告 _安全生产监督管理局；_卫生局、卫生监督所： 我单位于_年_月_日组织从事接触职业病危害作业的工 人在_进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体 检结果发现：疑似职业病人_人。经职业病诊断机构诊断后确诊职 业病_人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。 对发现的疑似职业病人和职业病人， 我单位已按照处理意见妥善 处理。 附件：1.疑似职业病人名单及处理情况 2.职业病人名单及处理情况 单位盖
6、章 年月日 表表 5 5职业病危害事故报告与处理记录表职业病危害事故报告与处理记录表 企业名称企业名称 法定代表法定代表 人人 事故报告人事故报告人联系电话联系电话 基本情况基本情况: : 1 1发生时间：发生时间：年年月月日日时时; ; 2 2 发生场所发生场所 （车间名称车间名称） ：岗位及工作内容岗位及工作内容; ; 3 3发病情况：接触人数发病情况：接触人数发病人数发病人数; ; 送医院治疗人数送医院治疗人数死亡人数死亡人数; ; 4 4可能产生职业病的有害因素名称：可能产生职业病的有害因素名称：。 事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：事故经过简述（事件起因
7、、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）： 对事故原因和性质的初步认定意见：对事故原因和性质的初步认定意见： 事件报告事件报告 情况情况 1 1报告时间报告时间年年月月日日时时 2 2报告单位：报告单位： 负责人（签名）：负责人（签名）： 日期：日期：年年月月日日 表表 6 6职业健康监护档案汇总表职业健康监护档案汇总表 部门部门/ / 车间车间 档案编号档案编号姓名姓名性别性别建档时间建档时间 人员调离情况人员调离情况 备注备注 调离时间调离时间 是否提供档案复印是否提供档案复印 件件 劳动者劳动者 签字签字 表表 7 7接接触触职职业业危危害害因因素素基基本本情情况况 接触职业危 害因素名
8、称 年年度度 车车间间 年年度度 车车间间 年年度度 车车间间 年年度度 车车间间 年年度度 车车间间 接触职业危害因素 职工人数 接触职业危害 因素职工人数 接触职业危害因 素职工人数 接触职业危害 因素职工人数 接触职业危害 因素职工人数 计男女计男女计男女计男女计男女 表表 8 8 劳动者接触职业危害、健康监护及变动情况劳动者接触职业危害、健康监护及变动情况 车车间间工工种种姓姓名名从从事事该该岗岗 位位时时间间 接接触触职职业业 病病因因素素 岗岗前前在在岗岗期期间间离离岗岗工工作作变变动动 情情况况 档档 案案 号号 体体检检 时时间间 体体检检 时时间间 体体 检检 时时间间 体体 检检 时时间间 体体 检检 时时间间 体体 检检 时时间间
