1、有限空间作业许可证 级别： 编号施工地点 所属单位有限空间名称： 有限空间主要介质主要危险因素 检修作业内容所属单位负责人 作业单位作业负责人 作业人安全监护人 作业时间年月日时分至年月日时分 序号序号主要安全措施主要安全措施确认人签字确认人签字 1作业前对进入有限空间危险性进行分析 2 所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆 装盲板责任人 3设备经过置换、吹扫 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要时采用强制通风或佩 戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧 5 相关设备进行处理，带搅拌机的 应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专 人监护
2、 6检查有限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具 7检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 8盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量 9作业人员清楚有限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等 10作业监护措施：消防器材（） 、救生绳（） 、救生防护设备（） 11作业环境符合照明等级要求 12使用电器设备进行接地或其他有效的防触电保护 13其他补充措施： 危害识别： 所属区域负责人审查签字：作业单位安全员确认签字：作业单位负责人审批签字：安全管理部审批签字： 年月日年月日年月日年月日 完工验收： 所属单位负责人签名：年月日时分 分析项目 取样时间 可燃气含量氧含量 取样部位分析人确认人取样时间 可燃气含量氧含量 取样部位分析人确认人 标准值 分析数据
