1、开学返校学生健康申报卡及承诺书（学生用表）开学返校学生健康申报卡及承诺书（学生用表）同学你好！为有效防控新冠肺炎疫情，确保你和他人的健康，请如实填报你近期的健康状况，非常感谢！一、一般情况一、一般情况姓名：性别：联系电话：出生日期：年月日身份证号：现住址：省市县(区)乡(镇、街道)村(小区)所在学院及班级：二、流行病学史二、流行病学史两周内，你是否有以下情况两周内，你是否有以下情况（在符合的选项处打表示，下同）1.到过疫情中高风险地区：是否2.接触过来自中高风险地区的发热或呼吸道症状患者：是否3.周围 2 人及以上出现发热、干咳等症状：是否4.接触过新冠肺炎的确诊患者或疑似患者：是否5.国外旅
2、居史或接触国外回国人员：是否6. 本人出现发热、干咳等症状：是否如有本人如有本人、家人、同住人员出现发热、干咳等症状者，请描述患者姓名、与申报人关家人、同住人员出现发热、干咳等症状者，请描述患者姓名、与申报人关系、诊治情况及最后接触时间系、诊治情况及最后接触时间等等：健康承诺书健康承诺书本人本人承诺：承诺：1 1返校前返校前 1414 天身体健康，无发热、胸闷、乏力、干咳等症状，并持有防天身体健康，无发热、胸闷、乏力、干咳等症状，并持有防疫疫健康信息码健康信息码。2 2返校前返校前 1414 天未接触确诊或疑似新冠肺炎患者。天未接触确诊或疑似新冠肺炎患者。3 3返校前返校前 1414 天无疫情
3、防控重点地区旅居经历，未密切接触疫情防控重点天无疫情防控重点地区旅居经历，未密切接触疫情防控重点地区返乡人员。地区返乡人员。4 4返校前返校前 1414 天无国（境）外旅居史或未接触过国（境）外人员。天无国（境）外旅居史或未接触过国（境）外人员。5. 5. 申报卡申报卡所有申报填写内容真实准确。如有虚假瞒报，导致所有申报填写内容真实准确。如有虚假瞒报，导致传染病传染病传播传播、流行，流行，给他人给他人人身人身、财产造成财产造成损害的损害的，本人，本人愿意承担一切法律责任。愿意承担一切法律责任。承诺人（学生）签名：承诺人（学生）签名：家长签名：家长签名：日期：日期：年年月月日日备注：此申报卡及承诺书需双面打印，手写签名。若因客观原因不具备打印条件，可双面抄写该表并签字。
