医疗机构新冠疫情防控通知书尊敬的患者及家属：因新冠肺炎疫情防控需要，为了更好地保障您的生命安全，防止发生交叉感染，请在就诊前主动配合医务人员，务必认真阅读以下内容，如实填写，在相应选项打“”，隐瞒信息造成的后果将承担法律责任。序号内容有/无备注121 天内是否有国内中高风险地区居住史或旅行史；有无221 天内是否曾接触过新冠病毒感染者或密切接触者有无321 天内是否接触来自于有病例报告社区的发热/有呼吸道症状的患者有无43 天内是否有发热（体温37.3）有无5本人是否从事高风险职业（如冷链、进口食品或货物接触史）有无6其他特殊情况说明有无此外，请您确认接受以下就诊措施：1、请主动出生健康码/行程码，配合测量体温；2、就诊医生根据疫情需要可能对您测量体温、询问筛查等；3、该表请您签名确认后，就诊时交给医生，并保证做到一患一诊室内感谢您的理解和配合！就诊科室：联系电话：签名：日期：2021 年 8 月 20 日重要提示：1、中髙风险地区详情，以国家发布的忠告风险地区为准；2、中华人员共和国传染病防治法 规定隐瞒疫区旅游史或接触史要承担相应法律责任。
