1、2022-1-211 第三章 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 chronic obstructiv pulmonary disease （COPD）2022-1-212复习思考题复习思考题1.试述试述COPD诊断要点？诊断要点？2.试述试述COPD的防治原则？的防治原则？2022-1-213定义定义COPD是以是以持续气流受限持续气流受限为特征的可以为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限多呈预防和治疗的疾病，气流受限多呈进行进行性发展性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒有害气体或有害颗粒的的异常慢性炎症异常慢性炎症反反应有关应有关。定义定义肺功能可
2、以确诊持续气流受限： 吸入支气管扩张剂后， FEV1/FVC70%2022-1-2142022-1-215概述概述COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和死亡率均高。发病，患病率和死亡率均高。WHO资资料显示，其死亡率居所有死因的第四位，料显示，其死亡率居所有死因的第四位，且有逐年增高的趋势。至且有逐年增高的趋势。至2020年将成年将成为世界疾病经济负担的第为世界疾病经济负担的第五五位。位。2022-1-216概述概述1992年我国北部和中部地区农村成人年我国北部和中部地区农村成人调查，调查，COPD的患病率占的患病率占15岁以上人群岁以上人群的的 3。美
3、国男性占。美国男性占46，女性占，女性占13。近年来统计占。近年来统计占40岁以上人岁以上人群的群的8.2。其患病率之高十分惊人。其患病率之高十分惊人。2022-1-217概述概述慢性支气管炎慢性支气管炎是指支气管粘膜及其周是指支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。如患者围组织的慢性非特异性炎症。如患者每年咳嗽、咳痰达每年咳嗽、咳痰达3个月个月以上，以上，连续连续2年年或更长，可除外其他已知原因的慢或更长，可除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以诊断为慢性支气管炎。性咳嗽，可以诊断为慢性支气管炎。2022-1-218概述概述肺气肿肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔则指肺部终末细支气管远端气腔出现
4、出现异常持久的扩张异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化。细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化。2022-1-219概述概述当慢性支气管炎或（和）肺气肿患者肺当慢性支气管炎或（和）肺气肿患者肺功能检查出现功能检查出现持续持续气流受限时气流受限时，则诊断，则诊断COPD。如患者只有慢性支气管炎或肺。如患者只有慢性支气管炎或肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD。支气管哮喘因气流受限可逆，不属于支气管哮喘因气流受限可逆，不属于COPD。病病 因因1.吸烟吸烟： 损伤气道上皮细胞和纤毛运动，净化能力下降； 黏液腺和杯状细胞增
5、生肥大，分泌增多； 刺激副交感神经，平滑肌收缩，阻力； 氧自由基产生，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏弹力纤维，诱发肺气肿。病病 因因 2.职业粉尘和化学物质：浓度过高，时职业粉尘和化学物质：浓度过高，时间过长间过长 3.空气污染：空气污染：损伤气道黏膜上皮，纤毛损伤气道黏膜上皮，纤毛功能下降，黏液分泌增加。功能下降，黏液分泌增加。 4.感染感染 5. 其他因素其他因素：免疫紊乱、气道高反应、高龄，寒冷等。2022-1-2112 发发 病病 机机 制制一、一、炎症机制炎症机制 中性粒细胞活化，释放中性粒中性粒细胞活化，释放中性粒细胞弹性蛋白酶等多种活性物质，引起慢性细胞弹性蛋白酶等多种活性物质，
6、引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。黏液高分泌状态并破坏肺实质。二、二、蛋白酶抗蛋白酶失衡机制蛋白酶抗蛋白酶失衡机制 1AT缺乏缺乏蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用，抗蛋白酶可蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用，抗蛋白酶可以抑制其功能。吸入有害气体、颗粒可以致蛋白酶以抑制其功能。吸入有害气体、颗粒可以致蛋白酶产生增多或活性增强，抗蛋白酶产生减少或活性加产生增多或活性增强，抗蛋白酶产生减少或活性加快。快。三、三、氧化应激机制氧化应激机制 氧化物可以破坏大分子物质，致细胞功能障碍或氧化物可以破坏大分子物质，致细胞功能障碍或死亡，引起蛋白酶抗蛋白酶失衡，促进炎症反应。死亡，引起蛋白酶抗蛋白酶失衡，促进
7、炎症反应。四、四、其他机制其他机制 自主神经功能失调、营养不良、气温变化自主神经功能失调、营养不良、气温变化2022-1-2113 发发 病病 机机 制制持续气流受限持续气流受限的机制的机制小气道病变（炎症、纤维组织形成、黏液栓），气道阻力增加肺气肿：导致肺泡对小气道牵拉力减小，肺泡弹性回缩力降低持续气流受限2022-1-21142022-1-2115病理改变病理改变COPD的病理改变主要表现为的病理改变主要表现为慢性支气慢性支气管炎管炎及及肺气肿肺气肿的病理变化。的病理变化。阻塞性肺气肿按累及肺小叶的部位可分阻塞性肺气肿按累及肺小叶的部位可分为全小叶型、小叶中央型及混合型三类。为全小叶型、小
8、叶中央型及混合型三类。病理病理 支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失。 粘膜和粘膜下充血水肿，杯状细胞和粘液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量粘液潴留。 炎症细胞浸润，纤维增生，胶原含量增加，瘢痕形成，最后进展至阻塞性肺气肿。2022-1-21172022-1-2118吸烟者肺 正常人肺2022-1-2119镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大疱，血液供应减少镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大疱，血液供应减少2022-1-2120病理生理病理生理 早期表现为小气道（早期表现为小气道（D2mm）功能）功能异常；随病情发展，大气道功能异常，异常；随病情发展，大气道功
9、能异常，出现出现持续气流受限持续气流受限。 肺通气功能明显障碍，因肺通气功能明显障碍，因V/Q失调、失调、弥散障碍导致换气功能障碍，最终出现弥散障碍导致换气功能障碍，最终出现呼吸衰竭。呼吸衰竭。2022-1-2121临床表现临床表现一、一、症状症状 1.慢性咳嗽慢性咳嗽 2.咳痰咳痰 3.气短或呼吸困难：气短或呼吸困难：活动后气促活动后气促 4.喘息和胸闷喘息和胸闷2022-1-2122临床表现临床表现二、二、体征体征 主要表现为肺气肿的体征。主要表现为肺气肿的体征。2022-1-2123实验室及特殊检查实验室及特殊检查一、一、肺功能检查肺功能检查 是判断持续气流受限是判断持续气流受限的主要客
10、观指标，对的主要客观指标，对COPD诊断、严重诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。等有重要意义。2022-1-2124肺功能检查肺功能检查1.FEV1/FVC 吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后70，可确诊为持续气流受限。，可确诊为持续气流受限。 2.FEV1是评价是评价COPD严重程度的良好指标。严重程度的良好指标。 肺功能分级的指标：肺功能分级的指标：FEV1pred（80-50-30) 肺通气功能测定83%96%99%FVC曲线Normal FVC2022-1-2126肺功能检查肺功能检查2.TLC、FRC和和RV增高，增高，VC
11、减低。有参减低。有参考价值。考价值。2022-1-2127实验室及特殊检查实验室及特殊检查二、二、胸部胸部X线检查线检查 主要用于鉴别诊断。主要用于鉴别诊断。三、三、胸部胸部CT检查检查四、四、血气分析血气分析 判别有无酸碱平衡失调、判别有无酸碱平衡失调、呼吸衰竭及其类型有重要价值。呼吸衰竭及其类型有重要价值。五、五、其他其他 血常规、痰培养。血常规、痰培养。2022-1-2128肋间隙增宽、肋间隙增宽、肋骨平行、肋骨平行、膈降低且变平，膈降低且变平，两肺透亮度增加，两肺透亮度增加，心影狭长心影狭长 2022-1-2129诊断与严重程度分级诊断与严重程度分级持续气流受限是持续气流受限是COPD
12、诊断的必备条件。诊断的必备条件。 吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC 70可可确定为持续气流受限。确定为持续气流受限。2022-1-2130诊断诊断与稳定期严重程度评估与稳定期严重程度评估COPD病程分期病程分期 急性加重期急性加重期：病程中，短期内咳嗽、：病程中，短期内咳嗽、咳痰气短和喘息加重，痰量增多，呈脓咳痰气短和喘息加重，痰量增多，呈脓性，可伴发热。性，可伴发热。 稳定期稳定期：指咳嗽、咳痰气短等症状：指咳嗽、咳痰气短等症状稳定或轻微。稳定或轻微。 稳定期稳定期COPD严重程度评估多采用综合严重程度评估多采用综合指标体系进行。指标体系进行。1.症状评估：症状评估：mM
13、RC问卷（问卷（0-4级）。级）。2.肺功能评估；轻、中、重、极重度。肺功能评估；轻、中、重、极重度。3.急行加重风险评估：上一年急性加重急行加重风险评估：上一年急性加重2次、次、FEV1pred50，提示急性，提示急性加重风险增加。加重风险增加。2022-1-2131改良英国改良英国MRCMRC呼吸困难指数呼吸困难指数（mMRCmMRC）COPDCOPD患者气流受限严重程度的肺功能分级患者气流受限严重程度的肺功能分级肺功能分级肺功能分级患者肺功能患者肺功能FEV1占预计值的百分比占预计值的百分比GOLD 1级：轻度级：轻度FEV1/FVC 70 % FEV1 80%预计值预计值 GOLD 2
14、级：中度级：中度FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%预计值预计值 GOLD 3级：重度级：重度FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50%预计值预计值 GOLD 4级：极重度级：极重度FEV1/FVC 70% FEV1 30% 预计值预计值稳定期慢阻肺患者病情严重程度的综合评估及其主要治疗药物稳定期慢阻肺患者病情严重程度的综合评估及其主要治疗药物 患者综合患者综合 评估分组评估分组 特特 征征肺肺 功功 能能 分分 级级上一年急性上一年急性 加重次数加重次数 mMRCmMRC 分分 级级首选治疗药物首选治疗药物A组低风险，症状少GOLD级级次级SAMA或SABA，必要时LA
15、MA或LABAB组低风险，症状多GOLD级级次级LAMA或LABAC组高风险，症状少GOLD级级次级ICS加LABA，或者LAMAD组高风险，症状多GOLD级级次级ICS加LABA，或者LAMA缓解性药物缓解性药物控制性药物控制性药物短效短效2 2受体激动剂（受体激动剂（SABASABA）吸入型吸入型糖皮质激素（糖皮质激素（ICSICS）短效吸入型抗胆碱能药物（短效吸入型抗胆碱能药物（SAMASAMA）白三烯调节剂白三烯调节剂短效短效茶碱茶碱长效长效2 2受体激动剂（受体激动剂（LABALABA，不单独使用），不单独使用）全身用糖皮质激素糖皮质激素缓释缓释茶碱茶碱色甘酸钠色甘酸钠抗抗IgEIg
16、E抗体抗体联合药物（联合药物（ICS/LABAICS/LABA）哮喘治疗药物分类哮喘治疗药物分类2022-1-2136鉴别诊断鉴别诊断一、一、支气管哮喘支气管哮喘二、其他引起慢性咳嗽、咳痰的疾病二、其他引起慢性咳嗽、咳痰的疾病 支气管扩张、肺结核、肺癌支气管扩张、肺结核、肺癌三、其他引起劳力性气促的疾病三、其他引起劳力性气促的疾病 冠心病、高心病、瓣膜病冠心病、高心病、瓣膜病四、其他原因所致四、其他原因所致呼吸气腔扩大呼吸气腔扩大 如代偿性肺气肿、老年性肺气肿、如代偿性肺气肿、老年性肺气肿、先天性肺气肿先天性肺气肿无气流受限改变无气流受限改变。2022-1-2137并发症并发症一、慢性呼吸衰竭
17、一、慢性呼吸衰竭二、自发性气胸二、自发性气胸三、慢性肺源性心脏病三、慢性肺源性心脏病2022-1-2138治疗治疗一、一、急性加重期治疗急性加重期治疗1.根据病情决定门诊或住院治疗根据病情决定门诊或住院治疗2.支气管扩张剂：雾化吸入支气管扩张剂：雾化吸入3.控制感染控制感染4.低流量吸氧：低流量吸氧：2830%5.糖皮质激素：糖皮质激素：57天，全身给药天，全身给药6.祛痰剂祛痰剂2022-1-2139治疗治疗二、二、稳定期治疗稳定期治疗1.卫生宣教卫生宣教 2.支气管扩张剂：吸入，口服茶碱支气管扩张剂：吸入，口服茶碱3. 糖皮质激素：吸入给药糖皮质激素：吸入给药4.祛痰剂祛痰剂5.长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOT）预防预防 戒戒 烟！烟！2022-1-21402022-1-2141
