1、1子宫内膜癌子宫内膜癌B B8 8【病史】2014年9月1号入院1. 病例特点方满星,女,54岁， 4年前自然绝经， 平素月经规则， 白带量少， 无异味。 2014.08.21因阴道流血半月来我院就诊， 入院后行宫腔镜检查+宫腔镜活检术， 术后送病检， 8.28病检结果提示：子宫内膜样腺癌伴部分区域鳞状分化（级）。免疫组化：ER（+） ，PR（点灶性+），CEA（-），P16（磷化区域+），Vimentin（灶+），Ki67 LI 30-40%。诊断：子宫内膜腺癌，建议进一步手术治疗，患者拒绝后自动出院。今患者及家属来我院，要求进一步治疗。门诊拟子宫内膜癌收入我科。起病以来，患者精神、饮食、睡
2、眠可，大小便正常。既往史： 绝经4年。 孕3产1， 顺产1胎， 人流2次。 既往体健， 否认特殊病史， 2014.8.22我院行宫腔镜检查+活检术。否认传染病史，无外伤及药敏史。2. 主诉：绝经4年，阴道流血半月，发现子宫内膜癌4天。【体格检查】T36.8 P80bpm R20bpm Bp110/75mmHg 神清，精神可，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，四肢正常，活动自如。生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。妇检：外阴：已婚式；阴道：畅；宫颈：光滑、萎缩；宫体：前位，正常大小，质中，活动度好；附件：未及明显异常。辅助检查：21/8血型：A型Rh（+）；心电图正常范围。22/
3、8乙肝两对半：HBsAb（+）余阴性；术前检查（艾滋、梅毒、丙肝）未见异常；宫颈TCT：炎症反应性细胞改变。27/8癌系列检查未见异常；盆腔MR提示：1.子宫内膜异常，内膜Ca可能。2.肛管左侧占位性病变。 28/8宫腔镜活检病理结果： 子宫内膜样腺癌伴部分区域鳞状分化 （级）。免疫组化：ER（+），PR（点灶性+），CEA（-），P16（磷化区域+），Vimentin（灶+），Ki67 LI 30-40%。诊断：子宫内膜中分化腺癌a期诊断依据：1.患者女性，54岁，已婚。2.绝经4年，阴道流血半月，发现子宫内膜癌4天。3.既往体健，否认特殊病史，2014.8.22我院行宫腔镜检查+活检术。否
4、认传染病史，无外伤及药敏史，孕3产1，人流2次，顺产1胎。4.妇检：外阴：已婚式；阴道：畅；宫颈：光滑；宫体：前位，常大，质中，压痛阴性；附件：未及明显异常。5.辅检：21/8血型：A型Rh（+）；心电图正常范围。22/8乙肝两对半：HBsAb（+）余阴性；术前检查（艾滋、梅毒、丙肝）未见异常；宫颈TCT：炎症反应性细胞改变。27/8癌系列检查未见异常；盆腔MR提示：1.子宫内膜异常，内膜Ca可能。2.肛管左侧占位性病变。 28/8宫腔镜活检病理结果： 子宫内膜样腺癌伴部分区域鳞状分化 （级）。免疫组化：ER（+），PR（点灶性+），CEA（-），P16（磷化区域+），Vimentin2（灶+
5、），Ki67 LI 30-40%。鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：1.完善相关检查，如血尿常规、凝血功能、生化全套及白带常规；2.请示上级医师，指导诊疗；3.择期行手术治疗。9月2病史特点：1.患者女性，54岁，已婚；2.绝经4年，阴道流血半月，发现子宫内膜癌4天；3.既往体健，否认特殊病史，2014.8.22我院行宫腔镜检查+活检术，否认传染病史，无外伤及药敏史，孕3产1，人流2次，顺产1胎。4.妇检：外阴：已婚式；阴道：畅；宫颈：光滑；宫体：前位，常大，质中，压痛阴性；附件：未及明显异常。5.辅检：21/8血型：A型Rh（+）；心电图正常范围。22/8乙肝两对半：HBsAb（+）余
6、阴性；术前检查（艾滋、梅毒、丙肝）未见异常；宫颈TCT：炎症反应性细胞改变。27/8癌系列检查未见异常；盆腔MR提示：1.子宫内膜异常，内膜Ca可能。2.肛管左侧占位性病变。28/8宫腔镜活检病理结果：子宫内膜样腺癌伴部分区域鳞状分化（级）。免疫组化：ER（+），PR（点灶性+），CEA（-），P16（磷化区域+） ，Vimentin（灶+），Ki67 LI 30-40%。入院后查：凝血全套、血液分析均正常，生化全套提示：“ALT:138U/L,AST:65.6U/L,谷氨酰转肽酶148.8U/L，均升高，总胆固醇：7.98mmol/L，升高，甘油三脂：2.4mmol/L，升高。目前诊断：1.
7、子宫内膜中分化腺癌a期，2.肝功能异常，3.高脂血症。诊疗计划：患者目前诊断明确，可行手术治疗，术前肝功能异常，已电话请示消化科医生建议行甲肝、戊肝抗体检查，术后可行护肝治疗，今日继续完善腹部B超、血粘度等检查，择日手术治疗。9 月 3病史特点：1.患者女性，54 岁，已婚；2.绝经 4 年，阴道流血半月，发现子宫内膜癌4 天入院； 3.既往体健， 否认特殊病史， 2014.8.22 我院行宫腔镜检查+活检术，否认传染病史，无外伤及药敏史，孕 3 产 1，人流 2 次，顺产 1 胎。4.妇检：外阴：已婚式；阴道：畅；宫颈：光滑；宫体：前位，常大，质中，压痛阴性；附件：未及明显异常。5.辅检：2
8、1/8 血型：A 型 Rh（+）；心电图正常范围。22/8 乙肝两对半：HBsAb（+）余阴性；术前检查（艾滋、梅毒、丙肝）未见异常；宫颈 TCT：炎症反应性细胞改变。27/8 癌系列检查未见异常；盆腔 MR 提示：1.子宫内膜异常，内膜 Ca 可能。2.肛管左侧占位性病变。28/8 宫腔镜活检病理结果：子宫内膜样腺癌伴部分区域鳞状分化（级）。免疫组化：ER（+），PR（点灶性+），CEA（-），P16（磷化区域+），Vimentin（灶+），Ki67 LI 30-40%。入院后查：凝血全套、血液分析均正常， 生化全套提示： ALT:138U/L,AST:65.6U/L,谷氨酰转肽酶 148.
9、8U/L，均升高，总胆固醇：7.98mmol/L，升高，甘油三脂：2.4mmol/L，升高。诊断：1.子宫内膜中分化腺癌a期，2.肝功能异常，3.高脂血症。鉴别诊断：病检已明确诊断，无需鉴别。诊疗计划：刘主任查房看过病人，患者已生育，绝经后出现阴道流血，依据临床表现、辅助检查及病检结果诊断子宫内膜中分化腺癌a期，目前诊断已明确，有手术指征，可行筋膜外全子宫及双附件切除术，因患者不具备子宫内膜癌高危因素， 故可不行盆腔淋巴结切除及腹主动脉淋巴结取样。 手术方式有：腹腔镜下全子宫及双侧附件切除术，经腹全子宫及双侧附件切除术。患者考虑后选3择第一种手术方式，并要求请省人民医院洛若愚主任手术，已联系洛
10、教授，定于周五行手术治疗。预后：依据手术病理分期而定。9 月 5副主任查房记录病史特点：1.女，54岁，已婚；2.绝经4年，阴道流血半月，发现子宫内膜癌4天入院；3.既往体健，2014.8.22我院行宫腔镜检查+活检术，孕3产1，人流2次，顺产1胎。4.妇检：外阴：已婚式；阴道：畅；宫颈：光滑；宫体：前位，常大，质中，压痛阴性；附件：未及明显异常。5.相关检查结果回报：血常规、甲肝、戊肝抗体均未见异常。刘主任查房看过病人，指示依据临床表现、辅助检查及病检结果诊断子宫内膜中分化腺癌a期，目前诊断已明确，有手术指征，无明显手术禁忌症。昨日联系洛教授后，告知患者和家属，定于周六8:00全麻下行腹腔镜
11、下筋膜外全子宫及双附件切除术。继观病情变化。9 月 6手术记录手术记录患者方满星,女,54岁，已婚。术前诊断：1.子宫内膜中分化腺癌a期，2.肝功能异常，3.高脂血症术中诊断：1.子宫内膜中分化腺癌a期，2.肝功能异常，3.高脂血症手术方式：腹腔镜下全子宫、双侧附件切除术麻醉方式：全麻手术时间：1小时40分钟简要手术经过：患者麻醉显效后，取平卧位，常规术野皮肤消毒，铺无菌巾，置镜观察见子宫正常大小，双侧附件肉眼观未见异常。以双极依次电凝右侧子宫圆韧带、右卵巢悬韧带、右输卵管系膜及部分阔韧带、右侧子宫血管、右侧主韧带及部分骶骨韧带，超声刀切断，同法处理左侧宫旁组织；以超声刀打开子宫前后腹膜，下推
12、膀胱及直肠； 以单级电钩沿举宫杯缘环形切开阴道壁， 切下全子宫及双侧附件，从阴道取出，以2-0可吸收缝线连续缝合阴道残端。腹腔留置引流管一根，阴道填塞活力碘纱布1块24小时后取出，手术顺利，术中出血约100ml，麻醉满意，术后患者安返病房。术后治疗：予抗炎、补液治疗，因患者手术范围大，术野与阴道相通，阴道为有污染的地方，依据妇产科用药指南，故选择二代头孢联合奥硝唑抗炎治疗。术后注意：观察生命体征及引流管引流情况。9 月 6转出记录姓名：方满星性别：女年龄：54入院日期：2014-09-01 08:38:00转出日期：2014-09-06 11:15:54主诉：绝经4年，阴道流血半月，发现子宫内
13、膜癌4天入院情况：患者女性，54岁，已婚；因绝经4年，阴道流血半月，发现子宫内膜癌4天入院；既往体健，否认特殊病史，2014.8.22我院行宫腔镜检查+活检术，否认传染病史，无外伤及药敏史，孕3产1，人流2次，顺产1胎。妇检：外阴：已婚式；阴道：畅；宫颈：光滑；宫体：前位，常大，质中，压痛阴性；附件：未及明显异常。辅检：21/8血型：A型Rh（+）；心电图正常范围。22/8乙肝两对半：HBsAb（+）余阴性；术前检查（艾滋、梅毒、丙肝）未见异常；宫颈TCT：炎症反应性细胞改变。27/8癌系列检查未见异常；盆腔MR提示：1.子宫内膜异常，内膜Ca可能。2.肛管左4侧占位性病变。 28/8宫腔镜活
14、检病理结果： 子宫内膜样腺癌伴部分区域鳞状分化 （级）。免疫组化：ER（+），PR（点灶性+），CEA（-），P16（磷化区域+），Vimentin（灶+），Ki67 LI 30-40%。入院诊断：1.子宫内膜中分化腺癌a期，2.肝功能异常，3.高脂血症诊疗经过：入院后查：凝血全套、血液分析均正常，生化全套提示：ALT:138U/L,AST:65.6U/L,谷氨酰转肽酶148.8U/L， 均升高， 总胆固醇： 7.98mmol/L，升高，甘油三脂：2.4mmol/L，升高。于今日9时在全麻下行腹腔镜下全子宫及双侧附件切除术，手术顺利。目前情况：患者目前一般情况好，无不适。生命征平稳，腹部切口敷
15、料干燥，腹腔引流管畅通，阴道压纱布一块48小时后取出。目前诊断：1.子宫内膜中分化腺癌a期，2.肝功能异常，3.高脂血症转科目的及注意事项：1.因患者年龄偏大，手术范围大，故术后转入ICU治疗；2.继续抗炎、补液、护肝、支持治疗；3.注意腹腔引流管情况；4.按摩双下肢防止静脉血栓形成。9 月 6转入记录姓名：方满星性别：女年龄：54岁入院日期：2014-09-01 08:38:00转入日期：2014-09-06 11:10:00主诉：绝经4年，阴道流血半月，发现子宫内膜癌4天入院情况：患者女性，54岁，已婚；因绝经4年，阴道流血半月，发现子宫内膜癌4天入院；既往有高血压病史6年余，最高为150
16、/100mmHg，长期服用安内真降压治疗，自述血压控制较好，在120/80mmHg左右，否认特殊病史，2014.8.22我院行宫腔镜检查+活检术，否认传染病史，无外伤及药敏史，孕3产1，人流2次，顺产1胎。妇检：外阴：已婚式；阴道：畅；宫颈：光滑；宫体：前位，常大，质中，压痛阴性；附件：未及明显异常。辅检：21/8血型：A型Rh（+）；心电图正常范围。22/8乙肝两对半：HBsAb（+）余阴性；术前检查（艾滋、梅毒、丙肝）未见异常；宫颈TCT：炎症反应性细胞改变。27/8癌系列检查未见异常；盆腔MR提示：1.子宫内膜异常，内膜Ca可能。2.肛管左侧占位性病变。28/8宫腔镜活检病理结果：子宫内
17、膜样腺癌伴部分区域鳞状分化（级）。免疫组化：ER（+），PR（点灶性+），CEA（-） ，P16（磷化区域+），Vimentin（灶+），Ki67 LI 30-40%。入院诊断：1.子宫内膜中分化腺癌a期；2.肝功能异常；3.高脂血症诊疗经过：入院后查：凝血全套、血液分析均正常，生化全套提示：ALT:138U/L,AST:65.6U/L,谷氨酰转肽酶148.8U/L， 均升高， 总胆固醇： 7.98mmol/L，升高，甘油三脂：2.4mmol/L，升高。于2014年9月6日9时在全麻下行腹腔镜下全子宫及双侧附件切除术，手术顺利，术后转我科继续予以生命体征监测及相关对症支持治疗。目前情况：患者神
18、志清楚，持续鼻导管给氧，氧流量3L/imn，指脉氧96%，双肺呼吸音清晰，未闻及明显啰音，心率61次/分，律齐，无杂音，血压139/79mmHg，清楚，腹部切口敷料干燥，未见渗血渗液，腹腔引流管畅通，阴道压纱布一块。5目前诊断：1.子宫内膜中分化腺癌a期；2.肝功能异常；3.高脂血症；4.高血压病2级 高危组转入科诊疗计划：1.行心电监护，指脉氧，床边无创血流动力学监测；2.予以预防性抗感染、护胃、保护气道粘膜、补液等对症支持治疗；3.复查血常规、电解质、肝肾功能等，视患者病情及相关结果调整治疗。9 月 6主任查房记录患者目前神志清楚， 持续鼻导管给氧， 氧流量3L/imn， 指脉氧96%，
19、双肺呼吸音清晰，未闻及明显啰音，心率80次/分，律齐，无杂音，血压106/62mmHg，清楚，腹部切口敷料干燥，未见渗血渗液，腹腔引流管畅通，阴道压纱布一块。白细胞数12.42109/L，中性粒细胞%94.3%，淋巴细胞%4.9%，单核细胞%0.7%，嗜酸性粒细胞%0，中性粒细胞#11.72109/L，淋巴细胞#0.61109/L，单核细胞#0.08109/L，嗜酸性粒细胞0，平均血小板体积7.4fL，大血小板数目25109/L，大血小板比率9.2%；丙氨酸氨基转移酶54.7U/L，总胆汁酸0.36umol/l，葡萄糖6.9mmol/L，胱抑素C为0.53mg/L，肌酐30umol/l，余未见
20、明显异常；凝血功能未见异常。心电图：窦性心律，T波改变，结合临床，无创血流动力学：心功能不全，请结合临床。胡量子主任医师查房后指示：结合术前相关检查及术中情况， 患者目前诊断明确1.子宫内膜中分化腺癌a期2.肝功能异常3.高脂血症，4.高血压病2级 高危组，术后复查血常规提示白细胞、中性粒细胞升高，不排除为术后应激，还需警惕合并感染，目前已予以抗感染治疗，注意监测患者体温、血常规情况；继续予以护胃、护肝、保护气道粘膜、补液等对症支持治疗；密切监测患者生命体征及病情变化。9 月 7 一般记录患者目前神志清楚， 持续鼻导管给氧， 氧流量3L/imn， 指脉氧98%， 双肺呼吸音清晰，未闻及明显啰音
21、，心率75次/分，律齐，无杂音，血压118/60mmHg，清楚，腹部切口敷料干燥，未见渗血渗液，腹腔引流管畅通。自入科后总入量2408ml，出量2280ml，其中尿量1980ml，腹腔引流300ml，注意相关检查结果回报及病情变化。9-7一般记录患者今晨体温37.2，神志清楚，持续鼻导管给氧，氧流量3L/imn，指脉氧98%，双肺呼吸音清晰，未闻及明显啰音，心率79次/分，律齐，无杂音，血压112/67mmHg，清楚，腹部切口敷料干燥，未见渗血渗液，腹腔引流管畅通。24小时总入量3140ml，总出量4250ml，注意相关检查结果回报及病情变化。9-8 转出记录姓名：方满星性别：女年龄：54入院
22、日期：2014-09-01 08:38:00转出日期：2014-09-08 08:30:01主诉：绝经4年，阴道流血半月，发现子宫内膜癌4天入院情况：患者女性，54岁，已婚；因绝经4年，阴道流血半月，发现子宫内膜癌4天入院；既往有高血压病史6年余，最高为150/100mmHg，长期服用安内真降压治疗，自述血压控制较好，在120/80mmHg左右，否认特殊病史，2014.8.22我院行宫腔镜检查+活检术，否认传染病史，无外伤及药敏史，孕3产1，人流2次，顺产1胎。妇检：外阴：已婚式；阴道：畅；宫颈：光滑；宫体：前位，常大，质中，压痛阴6性；附件：未及明显异常。辅检：21/8血型：A型Rh（+）；
23、心电图正常范围。22/8乙肝两对半：HBsAb（+）余阴性；术前检查（艾滋、梅毒、丙肝）未见异常；宫颈TCT：炎症反应性细胞改变。27/8癌系列检查未见异常；盆腔MR提示：1.子宫内膜异常，内膜Ca可能。2.肛管左侧占位性病变。28/8宫腔镜活检病理结果：子宫内膜样腺癌伴部分区域鳞状分化（级）。免疫组化：ER（+），PR（点灶性+），CEA（-） ，P16（磷化区域+），Vimentin（灶+），Ki67 LI 30-40%。入院诊断：1.子宫内膜中分化腺癌a期；2.肝功能异常；3.高脂血症诊疗经过：入院后查：凝血全套、血液分析均正常，生化全套提示：ALT:138U/L,AST:65.6U/L
24、,谷氨酰转肽酶148.8U/L， 均升高， 总胆固醇： 7.98mmol/L，升高，甘油三脂：2.4mmol/L，升高。于2014年9月6日9时在全麻下行腹腔镜下全子宫及双侧附件切除术，手术顺利，术后转我科继续予以生命体征监测及相关对症支持治疗。目前病情稳定，转妇产科治疗。目前情况：患者今晨体温37.2，神志清楚，持续鼻导管给氧，氧流量3L/imn，指脉氧95%，双肺呼吸音清晰，未闻及明显啰音，心率87次/分，律齐，无杂音，血压112/67mmHg，清楚，腹部切口敷料干燥，未见渗血渗液，腹腔引流管畅通。目前诊断：1.子宫内膜中分化腺癌a期；2.肝功能异常；3.高脂血症；4.高血压病2级 高危组
25、转科目的及注意事项：转妇产科进一步治疗。注意患者阴道出血情况。9月8 转入记录姓名：方满星性别：女年龄：54岁入院日期：2014-09-01 08:38:00转入日期：2014-09-08 09:20:01主诉：绝经4年，阴道流血半月，发现子宫内膜癌4天入院情况：患者女性，54岁，已婚；因绝经4年，阴道流血半月，发现子宫内膜癌4天入院；既往有高血压病史6年余，最高为150/100mmHg，长期服用安内真降压治疗，自述血压控制较好，在120/80mmHg左右，否认特殊病史，2014.8.22我院行宫腔镜检查+活检术，否认传染病史，无外伤及药敏史，孕3产1，人流2次，顺产1胎。妇检：外阴：已婚式；
26、阴道：畅；宫颈：光滑；宫体：前位，常大，质中，压痛阴性；附件：未及明显异常。辅检：21/8血型：A型Rh（+）；心电图正常范围。22/8乙肝两对半：HBsAb（+）余阴性；术前检查（艾滋、梅毒、丙肝）未见异常；宫颈TCT：炎症反应性细胞改变。27/8癌系列检查未见异常；盆腔MR提示：1.子宫内膜异常，内膜Ca可能。2.肛管左侧占位性病变。28/8宫腔镜活检病理结果：子宫内膜样腺癌伴部分区域鳞状分化（级）。免疫组化：ER（+），PR（点灶性+），CEA（-） ，P16（磷化区域+），Vimentin（灶+），Ki67 LI 30-40%。入院诊断：1.子宫内膜中分化腺癌a期；2.肝功能异常；3.
27、高脂血症诊疗经过：入院后查：凝血全套、血液分析均正常，生化全套提示：ALT:138U/L,AST:65.6U/L,谷氨酰转肽酶148.8U/L， 均升高， 总胆固醇： 7.98mmol/L，升高，甘油三脂：2.4mmol/L，升高。于2014年9月6日9时在全麻下行腹腔镜下全子宫及双侧附件切除术， 手术顺利， 术后转ICU继续予以生命体征监测及相关对症支持治疗。目前病情稳定，转我科继续治疗。目前情况：患者今晨体温37.2，神志清楚，持续鼻导管给氧，氧流量3L/imn，7指脉氧95%，双肺呼吸音清晰，未闻及明显啰音，心率87次/分，律齐，无杂音，血压112/67mmHg，清楚，腹部切口敷料干燥，
28、未见渗血渗液，腹腔引流管畅通。目前诊断：1.子宫内膜中分化腺癌a期；2.肝功能异常；3.高脂血症；4.高血压病2级 高危组转科目的及注意事项：1.转我科行抗炎、补液、支持治疗。2.取出阴道内纱布一块。9 月 9 主治查房记录今日患者术后第三日，未诉特殊不适，腹腔引流管通畅，血性液量约50ml，肛门未排气，小便正常。查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹软，切口换药敷料干燥，无红肿渗液，双下肢无水肿。目前继续抗炎、补液、护肝等对症支持治疗，密切观察腹腔引流情况，待病检结果回报决定下一步治疗方案。继观病情变化。9 月 11 主任查房记录今日查房，患者未诉特殊不适，引流管已拔，大便已解，小便正常。查
29、体：生命体征平稳，听诊心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，换药切口敷料干燥，无红肿渗血， 双下肢无水肿。 病检结果提示： 1.子宫内膜样腺癌，灶性区域鳞状分化（级） ，侵犯浅肌层（1/3肌层），宫颈、双侧附件未见癌组织浸润；2.子宫肌壁间平滑肌瘤伴玻璃样变。刘主任看过病人，考虑目前诊断：1.子宫内膜样腺癌a期 2.子宫肌壁间平滑肌瘤。术后可予以醋酸甲羟孕酮口服辅助治疗，今日继续行抗炎、补液等治疗，继观病情变化。9 月 14副主任查房记录今日查房，患者未诉不适，精神、睡眠、饮食好，大小便正常。查体：生命体征稳定，听诊心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，切口敷料干燥，无渗液，引流管拆线甲级愈合，双下肢无水肿。刘主任看过病人，嘱办理明日出院，出院带药：醋酸甲羟孕酮片 250mg口服 1次/日，一个月后门诊复查，不适随诊。
