1、诊断和筛检试验诊断和筛检试验华中科技大学同济医学院公卫学院华中科技大学同济医学院公卫学院流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系 2内容提要内容提要p概述概述p诊断试验和筛检试验的评价诊断试验和筛检试验的评价p提高试验效率的方法提高试验效率的方法3第一节第一节 概述概述概念、目的和分类概念、目的和分类应用原则应用原则诊断试验和筛检试验的区别诊断试验和筛检试验的区别4筛检与筛检试验筛检与筛检试验筛检筛检（screening，筛查），筛查）筛检试验筛检试验（screening test） 运用快速、简便的检验、检查或其他措施，在健康运用快速、简便的检验、检查或其他措施，在健康的人群中，发现那些表面
2、健康，但可疑有病或有缺陷的的人群中，发现那些表面健康，但可疑有病或有缺陷的人人。 筛检所用的各种手段和方法。筛检所用的各种手段和方法。5筛检与诊断试验流程示意图筛检与诊断试验流程示意图（引自：连志浩（引自：连志浩. 流行病学流行病学. 北京：北京医科大学，北京：北京医科大学，1989）6疾病自然史与筛检示意图疾病自然史与筛检示意图开始暴露开始暴露出现症状出现症状临床前可临床前可检查期检查期 疾病发生疾病发生诊断诊断治疗治疗 如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿瘤的早期标识物如肿瘤的早期标识物（biomarkers）、）、血压升高、血脂
3、升血压升高、血脂升高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后 易感期易感期 临床前期临床前期 临床期临床期 残疾、死亡残疾、死亡 康康 复复筛检筛检7v早期发现可疑患者（二级预防）早期发现可疑患者（二级预防）v发现发现高危人群高危人群（一级预防）（一级预防）v了解了解疾病自然史疾病自然史v合理分配卫生资源合理分配卫生资源筛检的目的筛检的目的8按筛检按筛检对象范围对象范围分分v整群整群筛检（筛检（mass screening）v 所有目标人群（普查
4、）所有目标人群（普查）v某病患病率很高时，可对该范围人群进行普查，找出其中患病可能性较大某病患病率很高时，可对该范围人群进行普查，找出其中患病可能性较大的人即整群筛检的人即整群筛检v选择选择性筛检（性筛检（selective screening）v 高危人群高危人群筛检的分类筛检的分类9按筛检按筛检项目数量项目数量分分v单项单项筛检（筛检（single screening）v 仅用一种方法仅用一种方法v多项多项筛检（筛检（multiple screening）v 用多种方法用多种方法10按筛检按筛检目的目的分分v治疗治疗性筛检（性筛检（therapeutic screening）v 二级预防二
5、级预防v预防预防性筛检（性筛检（preventive screening）v 一级预防一级预防 11应用原则应用原则重大重大公共卫生问题公共卫生问题有可供识别的早期症状和体征或测量的标志有可供识别的早期症状和体征或测量的标志对被筛检疾病或缺陷对被筛检疾病或缺陷有确诊的方法与条件有确诊的方法与条件对病人及高危人群可进行对病人及高危人群可进行有效治疗和干预有效治疗和干预了解疾病了解疾病自然史自然史筛检试验筛检试验快速、简便、经济、可靠、安全、快速、简便、经济、可靠、安全、有效易为群众接受有效易为群众接受有保证筛检计划顺利实施的有保证筛检计划顺利实施的人、财、物人、财、物筛检计划连续完整，能按计划进
6、行筛检计划连续完整，能按计划进行筛检、诊断和治疗的筛检、诊断和治疗的成本成本- -收益收益筛检计划为目标人群接受，有益无害，尊重筛检计划为目标人群接受，有益无害，尊重个人隐私，公正、公平、合理个人隐私，公正、公平、合理12诊断与诊断试验诊断与诊断试验诊断诊断（diagnosis）诊断试验诊断试验（diagnostic test） 临床医务人员临床医务人员通过详尽的检查及调查等方法收集信通过详尽的检查及调查等方法收集信息、资料，经过整理加工后对病人病情的基本认识和判息、资料，经过整理加工后对病人病情的基本认识和判断。断。 用于诊断的各种检查及调查的方法。用于诊断的各种检查及调查的方法。13v对对
7、病人病人病情作出及时、正确的判断，以便采病情作出及时、正确的判断，以便采取相应有效的治疗措施取相应有效的治疗措施v进行进行病理随访病理随访，确定疾病的转归、判断疗效，确定疾病的转归、判断疗效和估计预后以及监测治疗的副作用等。和估计预后以及监测治疗的副作用等。诊断的目的诊断的目的14v灵敏度、特异度高灵敏度、特异度高v快速、简单、价廉、容易进行快速、简单、价廉、容易进行v安全、可靠、尽量减少损伤和痛苦安全、可靠、尽量减少损伤和痛苦应用原则应用原则15筛检试验与诊断试验的区别筛检试验与诊断试验的区别筛检试验筛检试验诊断试验诊断试验对象对象健康或表面健康的人健康或表面健康的人病人或可疑病人病人或可疑
8、病人目的目的发现可疑病人发现可疑病人对病人进行确诊对病人进行确诊要求要求快速、简便、安全，高快速、简便、安全，高灵敏度灵敏度 复杂、准确性和特异度高复杂、准确性和特异度高 费用费用经济、廉价经济、廉价花费较高花费较高 处理处理用诊断试验确诊用诊断试验确诊 严密观察和及时治疗严密观察和及时治疗 16 经待评价试验检查或检验，可将受试对象分经待评价试验检查或检验，可将受试对象分为患某病组及未患某病组。为患某病组及未患某病组。 根据根据金标准金标准方法，可将受试对象分为患某病方法，可将受试对象分为患某病组及未患某病组。组及未患某病组。 将两种方法所得结果进行比较，根据其是否将两种方法所得结果进行比较
9、，根据其是否一致对待评价试验方法进行评价。一致对待评价试验方法进行评价。 第二节诊断试验和筛检试验的评价第二节诊断试验和筛检试验的评价基本原理基本原理17（一）确定金标准（一）确定金标准金标准金标准(gold standard) 被公认的最可靠、最权威、可以被公认的最可靠、最权威、可以反映有病或无病实际情况的诊断方法，也称诊断标准。反映有病或无病实际情况的诊断方法，也称诊断标准。 如病理学检查、手术、尸体解剖、特殊的影像学诊断以如病理学检查、手术、尸体解剖、特殊的影像学诊断以及微生物学培养、生物学标志检测等。及微生物学培养、生物学标志检测等。一、试验评价的基本步骤一、试验评价的基本步骤18（二
10、）确定研究对象（二）确定研究对象研究对象包括两组人研究对象包括两组人 病例组病例组：金标准证实的患研究疾病的病例金标准证实的患研究疾病的病例 临床类型临床类型: : 轻、中、重型，早、中、晚期轻、中、重型，早、中、晚期 非病例组或对照组非病例组或对照组：金标准证实未患所研究疾病金标准证实未患所研究疾病外，外， 其它因素和特征上应与病例组可比其它因素和特征上应与病例组可比 未患研究疾病的健康人未患研究疾病的健康人 其它疾病病例组成其它疾病病例组成19（三）估计样本含量（三）估计样本含量影响样本大小的因素影响样本大小的因素1、显著性水平显著性水平：值越小，样本量越大，一般取值越小，样本量越大，一般
11、取为为0.05。2、容许误差容许误差：越小，样本量越大；越小，样本量越大；越大，样本量越小越大，样本量越小，一般在一般在0.050.10。3、灵敏度或特异度的估计值灵敏度或特异度的估计值p：p50%时，样本量最大，时，样本量最大，越远离越远离50%，样本量越小，样本量越小，病例组样本量由灵敏度估计病例组样本量由灵敏度估计，对对照组样本量由特异度估计照组样本量由特异度估计。 20样本含量计算公式样本含量计算公式 当资料趋于正态分布时，样本含量的估计可以采用当资料趋于正态分布时，样本含量的估计可以采用率的抽样调查时的样本含量估计的公式，即率的抽样调查时的样本含量估计的公式，即22)1 (ppunn
12、 若预期的特异度或灵敏度接近于若预期的特异度或灵敏度接近于0%0%或或100%100%时，应对时，应对率做平方根反正弦转换。公式变换为：率做平方根反正弦转换。公式变换为：21)1 (sin3 .57ppun21（四）盲法同步测试（四）盲法同步测试 对用金标准所确定的病例组与非病例对用金标准所确定的病例组与非病例组的研究对象，用被评价试验同时组的研究对象，用被评价试验同时盲法盲法进进行测试。行测试。22（五）整理分析资料（五）整理分析资料核查资料核查资料整理成资料分析表格整理成资料分析表格真实性、可靠性、收益评价真实性、可靠性、收益评价结论结论23评价试验数据整理表评价试验数据整理表试验试验金标
13、准确诊金标准确诊合计合计病例病例非病例非病例阳性阳性a（真阳性）（真阳性）b（假阳性）（假阳性）a+b阴性阴性c（假阴性）（假阴性）d（真阴性）（真阴性）c+d合计合计a+cb+da+b+c+d24（六）质量控制（六）质量控制 盲法盲法 标准化（标准化（仪器、试剂、方法仪器、试剂、方法） 客观指标客观指标 调查员培训调查员培训25二、评价指标二、评价指标v真实性真实性评价指标评价指标v可靠性可靠性评价指标评价指标v收益收益评价指标评价指标26（一）评价试验的真实性（一）评价试验的真实性p 真实性真实性（validity），也称），也称效度效度或或准确准确性性（accuracy），是指试验的测量
14、值与实际），是指试验的测量值与实际值（值（金标准的测量值金标准的测量值）符合的程度。）符合的程度。27p灵敏度（灵敏度（sensitivity）p特异度（特异度（specificity）p假阳性率（假阳性率（false positive rate）p假阴性率（假阴性率（false negative rate）p约登指数（约登指数（Youdens index）p粗一致性（粗一致性（crude agreement）真实性评价指标真实性评价指标综合评价灵敏度、综合评价灵敏度、特异度的指标特异度的指标28p灵敏度灵敏度（sensitivity）p也称真阳性率，指金标准确诊的病例中被评价试验也判也称真阳
15、性率，指金标准确诊的病例中被评价试验也判断为阳性者所占的百分比。断为阳性者所占的百分比。反映被评试验能将实际的病反映被评试验能将实际的病例正确地判断为患某病的能力。理想值为例正确地判断为患某病的能力。理想值为100%。p特异度特异度（specificity）p也称真阴性率，指金标准确诊的非病例中被评价试验也也称真阴性率，指金标准确诊的非病例中被评价试验也判断为阴性者所占的百分比。判断为阴性者所占的百分比。反映被评试验能将实际的反映被评试验能将实际的非病例判断为未患某病的能力。理想值为非病例判断为未患某病的能力。理想值为100%。灵敏度和特异度灵敏度和特异度291 10 00 0%d db bd
16、 d真真阴阴性性率率）i ic ci it ty y, ,特特异异度度（s sp pe ec ci if f1 10 00 0%c ca aa a真真阳阳性性率率）i iv vi it ty y, ,灵灵敏敏度度（s se en ns si it t30p假阳性率假阳性率（false positive rate）p又称误诊率，指金标准诊断的非病例中被评价试验判断又称误诊率，指金标准诊断的非病例中被评价试验判断为阳性者所占的百分比。为阳性者所占的百分比。理想值为理想值为0。p假阴性率假阴性率（false negative rate）p又称漏诊率，指金标准诊断的病例中被评价试验判断为又称漏诊率，指
17、金标准诊断的病例中被评价试验判断为阴性者所占的百分比。阴性者所占的百分比。理想值为理想值为0。假阳性率和假阴性率假阳性率和假阴性率311 10 00 0%c ca ac c灵灵敏敏度度1 1漏漏诊诊率率（假假阴阴性性率率）1 10 00 0%d db bb b特特异异度度1 1误误诊诊率率（假假阳阳性性率率）32灵敏度和特异度之间的关系灵敏度和特异度之间的关系灵敏度升高会带来特异度的下降灵敏度升高会带来特异度的下降反之，特异度升高也会带来灵敏度的下降反之，特异度升高也会带来灵敏度的下降33约登指数约登指数Youdens index 又称正确指数，是灵敏度和特异度之和减又称正确指数，是灵敏度和特
18、异度之和减1。 约登指数约登指数=（灵敏度（灵敏度+特异度）特异度）-134粗一致性粗一致性crude agreement 试验所检出的真阳性和真阴性例数之和占受试验所检出的真阳性和真阴性例数之和占受试人数的百分比。试人数的百分比。 反映试验结果和金标准诊断结果的符合程度。反映试验结果和金标准诊断结果的符合程度。351 10 00 0%d dc cb ba ad da a符符合合率率）a ag gr re ee em me en nt t， 粗粗一一致致性性（c cr ru ud de e36（二）评价试验的可靠性（二）评价试验的可靠性v 可靠性可靠性（reliability）亦称）亦称信度信
19、度或或重复性重复性（repeatability）、）、精确性精确性（precision），指），指同一项试验在相同条件下重复检测获得相同结同一项试验在相同条件下重复检测获得相同结果的稳定程度。果的稳定程度。37（1 1）受试对象自身生物学差异）受试对象自身生物学差异 因受试对象某些生理、生化、免疫学等指标受各种因素，如机体、因受试对象某些生理、生化、免疫学等指标受各种因素，如机体、精神、环境等因素的影响，使同一测量者以同一方法对同一受试对精神、环境等因素的影响，使同一测量者以同一方法对同一受试对象进行重复测量时，测得的结果出现差异。如血压、心率、血糖值象进行重复测量时，测得的结果出现差异。如血
20、压、心率、血糖值等，可因测量的时间、地点及受试者的情绪等的不同而有差异。等，可因测量的时间、地点及受试者的情绪等的不同而有差异。（2 2）观察者差异）观察者差异 常因技术不熟练和责任心不强所致常因技术不熟练和责任心不强所致（3 3）试验方法的差异）试验方法的差异 试验方法本身不稳定，或所用仪器、设备、试剂不同或不稳定，试验方法本身不稳定，或所用仪器、设备、试剂不同或不稳定，甚至配制方法及外环境的影响等，致使测量结果出现误差。甚至配制方法及外环境的影响等，致使测量结果出现误差。1.1.影响试验可靠性的因素影响试验可靠性的因素382.可靠性评价指标可靠性评价指标（1）变异系数变异系数(coeffi
21、cient of variance) 1 10 00 0%测测定定值值均均数数测测定定值值均均数数的的标标准准差差变变异异系系数数适用于适用于定量测定定量测定试验，变异系数越小，可靠性越好。试验，变异系数越小，可靠性越好。39第第2次试验次试验第第1次试验次试验合计合计阳性阳性阴性阴性阳性阳性aba+b阴性阴性cdc+d合计合计a+cb+dn1 10 00 0%n nd da a符符合合率率（2）符合率符合率（观察一致率）（观察一致率）适用于适用于定性试验定性试验，符合率越高，可靠性越好。，符合率越高，可靠性越好。两次检测结果相同的人数占受试者总数的百分比。两次检测结果相同的人数占受试者总数的
22、百分比。40（3 3）KappaKappa值值) )c cr rc c(r (rn n) )c cr rc c(r (rd) d)n(an(aKappaKappa2 22 21 11 12 22 22 21 11 1 不同观察者对同一批结果的判定和同一观察者不同观察者对同一批结果的判定和同一观察者在不同情况下对同一批结果的判定的一致程度在不同情况下对同一批结果的判定的一致程度。考。考虑了虑了机遇因素机遇因素。用于。用于定性定性资料。资料。41Kappa值（值（K）的范围在）的范围在-1和和+1之间：之间：K观察一致性观察一致性K=-1，两结果完全不一致，两结果完全不一致K=0，观察一致率完全由
23、机遇所致，观察一致率完全由机遇所致K0，观察一致性，观察一致性因机遇所致一致率因机遇所致一致率K=1，两结果完全一致，两结果完全一致KappaKappa值的指示意义值的指示意义 Kappa值越大一致性越好，值越大一致性越好，0.40.6为中度一致；为中度一致；0.60.8为高度一致；为高度一致；0.8为有极好一致性。为有极好一致性。42（三）评价试验的收益（三）评价试验的收益1.预测值预测值（predictive value） 又称预告值或诊断价值，表示试验结果判断又称预告值或诊断价值，表示试验结果判断正确的概率，表明试验结果的实际临床意义正确的概率，表明试验结果的实际临床意义。 阳性预测值阳
24、性预测值 阴性预测值阴性预测值43v阳性预测值阳性预测值（positive predictive value）1 10 00 0%b ba aa a阳阳性性预预测测值值试验结果阳性人数中真阳性人数所占的比例。试验结果阳性人数中真阳性人数所占的比例。试验结果阳性者中试验结果阳性者中真正患病的概率真正患病的概率反映受检者试验结果为阳性时反映受检者试验结果为阳性时患病的可能性患病的可能性44v阴性预测值阴性预测值（negative predictive value）1 10 00 0%d dc cd d阴阴性性预预测测值值试验结果阴性人数中真阴性人数所占的比例。试验结果阴性人数中真阴性人数所占的比例
25、。试验结果阴性者中试验结果阴性者中真正未患病的概率真正未患病的概率反映受检者试验结果为阴性时反映受检者试验结果为阴性时未患病的可能性未患病的可能性45v试验的预测值与试验的灵敏度、特异度及受检人群中试验的预测值与试验的灵敏度、特异度及受检人群中所检疾病的患病率有关。所检疾病的患病率有关。 患病率一定，灵敏度患病率一定，灵敏度，阴性预测值，阴性预测值 特异度特异度，阳性预测值，阳性预测值 灵敏度和特异度一定，患病率灵敏度和特异度一定，患病率，阳性预测值，阳性预测值，阴，阴性预测值性预测值，反之亦然，反之亦然灵敏度）灵敏度）（1（1患病率患病率患病率）患病率）（1（1特异度特异度患病率）患病率）（
26、1（1特异度特异度阴性预测值阴性预测值患病率）患病率）特异度）（1特异度）（1（1（1患病率患病率灵敏度灵敏度患病率患病率灵敏度灵敏度阳性预测值阳性预测值462.2.似然比似然比（likelihood ratio） 病人病人中某种试验结果出现的概率与中某种试验结果出现的概率与非病人非病人中该中该试验结果出现的概率之比。试验结果出现的概率之比。 阳性似然比阳性似然比 阴性似然比阴性似然比47阳性似然比阳性似然比（positive likelihood ratio）特特异异度度1 1灵灵敏敏度度假假阳阳性性率率真真阳阳性性率率阳阳性性似似然然比比试验结果真阳性率（病人）与假阳性率（非病人）之比试验
27、结果真阳性率（病人）与假阳性率（非病人）之比表示病人中出现试验结果阳性的概率是非病人的多少倍表示病人中出现试验结果阳性的概率是非病人的多少倍值越大，试验结果阳性者为真阳性的概率越大值越大，试验结果阳性者为真阳性的概率越大48阴性似然比阴性似然比（negative likelihood ratio）特特异异度度灵灵敏敏度度1 1真真阴阴性性率率假假阴阴性性率率阴阴性性似似然然比比试验结果假阴性率（病人）与真阴性率（非病人）之比试验结果假阴性率（病人）与真阴性率（非病人）之比病人中出现某种试验结果阴性的概率是非病人的多少倍病人中出现某种试验结果阴性的概率是非病人的多少倍值越小，试验结果阴性者为真阴
28、性的可能性越大值越小，试验结果阴性者为真阴性的可能性越大49例题：例题：在沿江农村用皮肤试验来筛检肝血吸虫病，在沿江农村用皮肤试验来筛检肝血吸虫病，试验结果见下表。请对皮肤试验进行评价。试验结果见下表。请对皮肤试验进行评价。试验试验肝血吸虫病肝血吸虫病合计合计有有无无阳性阳性117 53170阴性阴性 8312320合计合计125365490皮肤试验筛检肝血吸虫病的结果皮肤试验筛检肝血吸虫病的结果50试验试验肝血吸虫病肝血吸虫病合计合计有有无无阳性阳性117（a） 53（b）170阴性阴性 8（c）312（d）320合计合计1253654909 93 3. .6 6%1 10 00 0%1 1
29、2 25 51 11 17 71 10 00 0%c ca aa a灵灵敏敏度度灵敏度和假阴性率灵敏度和假阴性率6.4%6.4%100%100%1251258 8100%100%c ca ac c假阴性率（漏诊率）假阴性率（漏诊率）表明在确诊的肝血吸虫病人中，皮肤试验阳性者占表明在确诊的肝血吸虫病人中，皮肤试验阳性者占93.6%。表明在确诊的肝血吸虫病人中，皮肤试验阴性者占表明在确诊的肝血吸虫病人中，皮肤试验阴性者占6.4%。51试验试验肝血吸虫病肝血吸虫病合计合计有有无无阳性阳性117（a） 53（b）170阴性阴性 8（c）312（d）320合计合计1253654908 85 5. .5
30、5%1 10 00 0%3 36 65 53 31 12 21 10 00 0%d db bd d特特异异度度特异度和假阳性率特异度和假阳性率1 14 4. .5 5%1 10 00 0%3 36 65 55 53 31 10 00 0%d db bb b假假阳阳性性率率（误误诊诊率率）表明无肝血吸虫病者中，皮肤试验阴性者占表明无肝血吸虫病者中，皮肤试验阴性者占85.5%。表明无肝血吸虫病者中，皮肤试验阳性者占表明无肝血吸虫病者中，皮肤试验阳性者占14.5%。52试验试验肝血吸虫病肝血吸虫病合计合计有有无无阳性阳性117（a） 53（b）170阴性阴性 8（c）312（d）320合计合计125
31、3654907 79 9. .1 1%1 18 85 5. .5 5%9 93 3. .6 6%约约登登指指数数约登指数约登指数表明该试验正确判断病人和非病人的能力为表明该试验正确判断病人和非病人的能力为79.1%。53试验试验肝血吸虫病肝血吸虫病合计合计有有无无阳性阳性117（a） 53（b）170阴性阴性 8（c）312（d）320合计合计1253654908 87 7. .6 6%1 10 00 0%4 49 90 03 31 12 21 11 17 71 10 00 0%d dc cb ba ad da a粗粗一一致致性性粗一致性粗一致性粗一致性结果表明该试验阳性和阴性结果均正确的概率
32、粗一致性结果表明该试验阳性和阴性结果均正确的概率为为87.6%。54试验试验肝血吸虫病肝血吸虫病合计合计有有无无阳性阳性117（a） 53（b）170阴性阴性 8（c）312（d）320合计合计1253654906 68 8. .8 8%1 10 00 0%1 17 70 01 11 17 71 10 00 0%b ba aa a阳阳性性预预测测值值阳性预测值和阴性预测值阳性预测值和阴性预测值9 97 7. .5 5%1 10 00 0%3 32 20 03 31 12 21 10 00 0%d dc cd d阴阴性性预预测测值值表明皮肤试验阳性者中有表明皮肤试验阳性者中有68.8%的人确实患
33、肝血吸虫病。的人确实患肝血吸虫病。表明皮肤试验阴性者中有表明皮肤试验阴性者中有97.5%的人确实未患肝血吸虫病。的人确实未患肝血吸虫病。55试验试验肝血吸虫病肝血吸虫病合计合计有有无无阳性阳性117（a） 53（b）170阴性阴性 8（c）312（d）320合计合计1253654906 6. .4 45 55 53 3/ /3 36 65 51 11 17 7/ /1 12 25 5d d）b b/ /（b bc c）a a/ /（a a阳阳性性似似然然比比阳性似然比和阴性似然比阳性似然比和阴性似然比0 0. .0 07 73 31 12 2/ /3 36 65 58 8/ /1 12 25
34、5d d）d d/ /（b bc c）c c/ /（a a阴阴性性似似然然比比表明肝血吸虫患者中皮肤试验阳性者是非病人的表明肝血吸虫患者中皮肤试验阳性者是非病人的6.45倍。倍。表明肝血吸虫患者中皮肤试验阴性者是非病人的表明肝血吸虫患者中皮肤试验阴性者是非病人的0.07倍。倍。56三、确定试验判断标准三、确定试验判断标准v判断标准即判断标准即截断值截断值（cut off value）是判断试验阳）是判断试验阳性和阴性的界值，用于区分正常与异常。性和阴性的界值，用于区分正常与异常。v理想的标准：灵敏度、特异度均为理想的标准：灵敏度、特异度均为100%。人数正常人病人正常人病人重叠理想情况实际常见
35、情况界值57v均数均数2倍标准差、百分位数法、从治疗和预防的倍标准差、百分位数法、从治疗和预防的实际应用出发确定截断值实际应用出发确定截断值v受试者工作曲线受试者工作曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）：以灵敏度度为纵坐标，曲线）：以灵敏度度为纵坐标，1-特异特异度为横坐标度为横坐标v曲线最接近左上角的一点或曲线左上方的拐点处定曲线最接近左上角的一点或曲线左上方的拐点处定为最佳截断值（为最佳截断值（最佳判断标准最佳判断标准），此点处所对应的），此点处所对应的灵敏度和特异度均较高，假阳性与假阴性率之和最灵敏度和特异度均较高，假阳性与假
36、阴性率之和最小。小。确定截断值的方法确定截断值的方法58第三节第三节 提高试验效率的方法提高试验效率的方法v优化试验方法（优化试验方法（客观指标客观指标 合适截断值合适截断值 标准化方法、标准化方法、步骤、条件步骤、条件 控制偏倚控制偏倚）v联合试验的应用（联合试验的应用（串联、并联试验串联、并联试验）v选择患病率高的人群为受试对象选择患病率高的人群为受试对象59v并联试验并联试验（parallel tests）又称平行试验。同又称平行试验。同时作两项或多项诊断试验，只要其中一项为阳时作两项或多项诊断试验，只要其中一项为阳性就可判断为阳性性就可判断为阳性。并联试验可提高灵敏度和阴性预测值，却使
37、特异度和并联试验可提高灵敏度和阴性预测值，却使特异度和阳性预测值下降，即并联试验使漏诊率下降，却增加阳性预测值下降，即并联试验使漏诊率下降，却增加了假阳性率。了假阳性率。B B特特异异度度A A特特异异度度并并联联特特异异度度B B灵灵敏敏度度 A A灵灵敏敏度度） （1 1A A灵灵敏敏度度并并联联灵灵敏敏度度60v串联试验串联试验（serial tests）也称系列试验。依也称系列试验。依次顺序地作两项或多项试验，只有全部试验次顺序地作两项或多项试验，只有全部试验皆呈现阳性时才能判断为阳性皆呈现阳性时才能判断为阳性。 串联试验可提高诊断试验的特异度和阳性预测值，串联试验可提高诊断试验的特异度和阳性预测值，降低了误诊率，却增加了漏诊率。降低了误诊率，却增加了漏诊率。 B B特特异异度度 A A特特异异度度) ) ( (1 1A A特特异异度度串串联联特特异异度度B B灵灵敏敏度度A A灵灵敏敏度度串串联联灵灵敏敏度度61串、并联试验混合应用串、并联试验混合应用根据各试验的特点，兼顾灵敏度和特异度根据各试验的特点，兼顾灵敏度和特异度先简便、易行、廉价、安全试验后复杂、先简便、易行、廉价、安全试验后复杂、危险试验危险试验
