1、1 肺肺 炎炎 温州医科大学附属三院温州医科大学附属三院 徐徐 旭旭(pneumonia)2目的与要求目的与要求掌握支气管肺炎的临床表现、诊断与治疗掌握支气管肺炎的临床表现、诊断与治疗掌握重症肺炎的临床特点掌握重症肺炎的临床特点熟悉支气管肺炎的病因、病理生理熟悉支气管肺炎的病因、病理生理熟悉支气管肺炎的并发症熟悉支气管肺炎的并发症了解小儿肺炎的分类了解小儿肺炎的分类3 定定 义义 由不同病原体或其他因素（如吸入羊水、由不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应等）所引起的肺部炎症。油类或过敏反应等）所引起的肺部炎症。主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸
2、困难和肺部固定性中、细湿啰音。困难和肺部固定性中、细湿啰音。4分类分类病理分类病理分类 大叶性肺炎大叶性肺炎 支气管肺炎支气管肺炎 间质性肺炎间质性肺炎 56病程分类病程分类 急性：病程在个月以内。急性：病程在个月以内。迁延性：病程在个月。迁延性：病程在个月。慢性：病程在个月以上。慢性：病程在个月以上。 7病情分类病情分类 轻症：除呼吸系统外，其他系统仅轻微受轻症：除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状。累，无全身中毒症状。重症：除呼吸系统重症：除呼吸系统出现呼吸衰竭出现呼吸衰竭外，外， 其他其他系统亦系统亦严重严重受累，可有酸碱、水、电解质受累，可有酸碱、水、电解质紊乱，全身中毒症
3、状明显。紊乱，全身中毒症状明显。8典型与否分类典型与否分类典型肺炎典型肺炎非典型肺炎非典型肺炎9发生地点分类发生地点分类社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)10表12-5 不同年龄组CAP病原情况11 支气管肺炎支气管肺炎 (bronchopneumonia)12易感诱发因素易感诱发因素 解剖生理特点解剖生理特点 免疫功能特点免疫功能特点疾病影响疾病影响环境因素环境因素13病病 因因细菌：肺炎链球菌细菌：肺炎链球菌病毒：病毒：RSV、ADV、流感病毒、流感病毒细菌、病毒混合感染细菌、病毒混合感染支原体、衣原体支原体、衣原体多数由呼吸道入侵多数由呼吸道入侵
4、14病病 理理以肺组织充血、水肿、炎症细胞浸润为主。以肺组织充血、水肿、炎症细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。累及多个肺小叶或更为广泛。肺气肿、肺不张肺气肿、肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同不同病原肺炎的病理改变亦不同 15病理生理病理生理支气管支气管粘膜充粘膜充血水肿血水肿 病病 原原 体体肺泡壁肺泡壁充血水充血水肿、腔肿、腔内炎性内炎性渗出物渗出物 毒素毒素毒血症毒血症管腔狭窄管腔狭窄甚至闭塞甚至闭塞肺气肿肺气肿肺不张肺不张换气功换气功能障碍能障碍通气功通气功能障碍能障碍缺缺O2CO2潴留潴留呼吸功能不全呼吸功
5、能不全酸碱失衡酸碱失衡循环系统改变循环系统改变神经系统改变神经系统改变消化系统改变消化系统改变16呼吸功能不全呼吸功能不全低氧血症，低氧血症，CO2潴留潴留SaO2 85%，还原血红蛋白，还原血红蛋白50g/L发绀发绀PaO250mmHg，PaCO250mmHg呼吸衰竭呼吸衰竭17酸碱失衡电解质紊乱酸碱失衡电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒低钠血症低钠血症高钾、低钾高钾、低钾18循环系统循环系统 病原体、毒素病原体、毒素 心肌心肌 心肌炎心肌炎缺氧缺氧 肺小动脉反射性收缩肺小动脉反射性收缩 肺循环肺循环压力压力 右心负荷右心负荷 心衰心衰 重者出
6、现微循环障碍、休克、重者出现微循环障碍、休克、DIC。19中枢神经系统中枢神经系统 缺氧缺氧CO2潴留潴留脑脑C无氧代谢无氧代谢 乳酸堆积乳酸堆积 ATP生成生成 NaK泵障碍泵障碍 脑脑C钠水潴留钠水潴留 脑水肿脑水肿 高碳酸血症高碳酸血症 脑血管扩张、通透性脑血管扩张、通透性 颅内压颅内压 病原体毒素病原体毒素 20消化系统消化系统低氧血症低氧血症病原体毒素病原体毒素胃肠粘膜糜烂、出血胃肠粘膜糜烂、出血上皮细胞坏死脱落上皮细胞坏死脱落胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱缺氧中毒性肠麻痹缺氧中毒性肠麻痹消化道出血消化道出血21临床表现临床表现 主要症状主要症状发热：热型不定，多为不规则发热发热：热型不定
7、，多为不规则发热咳嗽：较频，初干咳，后有痰咳嗽：较频，初干咳，后有痰气促：气促：2月月 R60/min 212月月 R50/min 15岁岁 R40/min 58岁岁 R30/min全身症状：精神不振、食欲减退全身症状：精神不振、食欲减退 烦躁不安、轻度吐泻烦躁不安、轻度吐泻22体征体征呼吸增快、鼻翼扇动、三凹征呼吸增快、鼻翼扇动、三凹征发绀发绀肺部啰音：早期不明显，以后肺部肺部啰音：早期不明显，以后肺部固定中细湿啰音固定中细湿啰音 232425重症肺炎的表现重症肺炎的表现26呼吸系统呼吸系统呼吸衰竭：呼吸衰竭：按病变部位按病变部位 周围性：呼吸困难明显周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律的
8、改变中枢性：呼吸节律的改变按血气分析按血气分析 I型呼衰型呼衰 II型呼衰型呼衰27循环系统循环系统 心肌炎：心肌炎：面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐齐心电图示心电图示STT段下移、段下移、T波低平、倒置，波低平、倒置，血血CKMB 、肌钙蛋白、肌钙蛋白I 28心力衰竭：心力衰竭： 呼吸突然加快呼吸突然加快60次次分分心率突然心率突然180次次分分突然烦躁不安，明显发绀、面色发灰、指突然烦躁不安，明显发绀、面色发灰、指趾甲微血管再充盈时间延长，趾甲微血管再充盈时间延长，心音低钝、奔马律、颈心音低钝、奔马律、颈V怒张怒张肝脏迅速增大肝脏迅速增大尿少或无尿
9、、浮肿尿少或无尿、浮肿29神经系统神经系统缺氧中毒性脑病：缺氧中毒性脑病：烦躁、嗜睡烦躁、嗜睡 、凝视、凝视球结膜水肿、前囟隆起球结膜水肿、前囟隆起昏睡、昏迷、惊厥昏睡、昏迷、惊厥瞳孔改变，对光反应迟钝或消失瞳孔改变，对光反应迟钝或消失呼吸节律不整、心跳呼吸解离呼吸节律不整、心跳呼吸解离脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性 ，脑脊液除压力增高外，脑脊液除压力增高外，其他均正常其他均正常30消化系统消化系统 缺氧中毒性肠麻痹缺氧中毒性肠麻痹消化道出血消化道出血DIC血压下降、四肢凉、脉速而弱、出血血压下降、四肢凉、脉速而弱、出血31抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征血钠血钠130mmol/
10、L,血渗透压血渗透压275mmol/L肾脏排钠增加，尿钠肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L临床上无血容量不足，皮肤弹性正常临床上无血容量不足，皮肤弹性正常尿渗透摩尔浓度高于血渗透摩尔浓度尿渗透摩尔浓度高于血渗透摩尔浓度肾功能正常肾功能正常肾上腺皮质功能正常肾上腺皮质功能正常ADH升高升高32并发症并发症脓胸脓胸脓气胸脓气胸肺大疱肺大疱肺不张肺不张支气管扩张支气管扩张33实验室检查实验室检查 外周血检查外周血检查白细胞检查：白细胞检查：CRP：PCT：34病原学检查病原学检查细菌学检查细菌学检查细菌培养、药敏试验，细菌涂片初筛细菌培养、药敏试验，细菌涂片初筛 血清学检测肺炎链球菌夹膜多糖抗体血清
11、学检测肺炎链球菌夹膜多糖抗体荧光多重荧光多重PCR检测细菌特异基因检测细菌特异基因35病毒学检查病毒学检查病毒分离是诊断病毒性病原体的金标准病毒分离是诊断病毒性病原体的金标准病毒抗体检测病毒抗体检测 双份双份IgG抗体抗体 4倍增高倍增高回顾性诊断回顾性诊断 IgM抗体抗体早期诊断早期诊断病毒抗原检测病毒抗原检测病毒特异性基因检测：聚合酶链反应病毒特异性基因检测：聚合酶链反应(PCR)36其他病原学检查其他病原学检查肺炎支原体肺炎支原体 冷凝集试验冷凝集试验1 32 支原体抗体支原体抗体1 160衣原体衣原体 细胞培养细胞培养 酶联免疫吸附试验、放射免疫电泳酶联免疫吸附试验、放射免疫电泳 核酸
12、探针及核酸探针及PCR技术技术嗜肺军团菌：特异性抗体测定嗜肺军团菌：特异性抗体测定37X线检查线检查 早期肺纹理增强，以后两下肺中内带出现早期肺纹理增强，以后两下肺中内带出现点状或小斑片状影，可伴肺不张或肺气肿点状或小斑片状影，可伴肺不张或肺气肿脓胸、脓气胸、肺大疱有相应脓胸、脓气胸、肺大疱有相应X X线改变线改变38肺气肿（双侧）弥漫性肺气肿（双侧）弥漫性39右上叶肺不张右上叶肺不张40414243脓胸脓胸44肺脓肿肺脓肿45肺脓肿示意图肺脓肿示意图46脓胸示意图脓胸示意图47脓气胸示意图脓气胸示意图48肺大疱示意图肺大疱示意图49诊诊 断断临床症状、体征，临床症状、体征，X线检查线检查判断
13、病情轻重、有无并发症判断病情轻重、有无并发症并作病原学检查以指导治疗并作病原学检查以指导治疗 50鉴别诊断鉴别诊断 急性支气管炎急性支气管炎支气管异物支气管异物支气管哮喘支气管哮喘肺结核肺结核 51治治 疗疗原原 则则 改善通气改善通气 控制炎症控制炎症 对症治疗对症治疗 防治并发症防治并发症52一般治疗及护理一般治疗及护理一般治疗：一般治疗： 营养丰富饮食营养丰富饮食 重症进食困难可肠外营养重症进食困难可肠外营养 纠正水电紊乱纠正水电紊乱护理：护理： 环境安静整洁，室内通风环境安静整洁，室内通风 室温室温18-20左右，相对湿度左右，相对湿度60% 翻身拍背，变换体位翻身拍背，变换体位53抗
14、感染治疗抗感染治疗抗菌治疗抗菌治疗原则：原则： 有效和安全是首要原则有效和安全是首要原则 先经验选药，用前采样培养以选用敏感药物先经验选药，用前采样培养以选用敏感药物 药物肺组织浓度高药物肺组织浓度高 轻症口服用药，重症或难以口服考虑胃肠外轻症口服用药，重症或难以口服考虑胃肠外用药用药 适宜剂量、合适疗程适宜剂量、合适疗程 重症静脉联合用药重症静脉联合用药54不同病原选抗菌素不同病原选抗菌素肺炎链球菌肺炎链球菌金葡菌金葡菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌支原体、衣原体、军团菌支原体、衣原体、军团菌55疗程疗程一
15、般持续至体温正常后一般持续至体温正常后57天，症状体征天，症状体征消失后消失后3天天 肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 710天天 流感嗜血杆菌肺炎流感嗜血杆菌肺炎 14天天 葡萄球菌肺炎尤其葡萄球菌肺炎尤其MRSA、MRSE疗程宜适疗程宜适当延长当延长 体温正常后体温正常后23周周 总总 6周周 支原体或衣原体肺炎支原体或衣原体肺炎 23周周 真菌性肺炎真菌性肺炎 12月月56抗病毒治疗抗病毒治疗病毒唑：口服或静滴，病毒唑：口服或静滴，1015mg/kgd 干扰素：雾化吸入或肌注，疗程干扰素：雾化吸入或肌注，疗程57d，流感病毒用奥司他韦口服流感病毒用奥司他韦口服部分中药制剂部分中药制剂57对症
16、治疗对症治疗氧疗：鼻导管、面罩、氧疗：鼻导管、面罩、CPAP给氧给氧气道管理：气道管理： 保持呼吸道通畅，改善通气保持呼吸道通畅，改善通气 雾吸解痉雾吸解痉 机械通气机械通气 变换体位、拍背变换体位、拍背腹胀的治疗：腹胀的治疗： 低钾者需补钾低钾者需补钾 缺氧中毒性麻痹：禁食、胃肠减压、酚妥拉明缺氧中毒性麻痹：禁食、胃肠减压、酚妥拉明其他：退热、镇静其他：退热、镇静58糖皮质激素糖皮质激素作用作用 抑制毒素反应抑制毒素反应 减少炎症渗出减少炎症渗出 解除支气管痉挛解除支气管痉挛 改善血管通透性改善血管通透性 改善微循环改善微循环 降低颅内压降低颅内压59适应症适应症 严重喘憋、呼吸衰竭严重喘憋
17、、呼吸衰竭 全身中毒症状明显全身中毒症状明显 感染中毒性休克感染中毒性休克 脑水肿脑水肿 胸腔短期内大量渗出胸腔短期内大量渗出 常用甲强龙针、琥珀氢化可的松、常用甲强龙针、琥珀氢化可的松、DXM，疗程疗程35天天60并发症及并存症治疗并发症及并存症治疗 心力衰竭的治疗：心力衰竭的治疗： 吸氧吸氧镇静镇静利尿利尿强心强心血管活性药血管活性药61中毒性脑病的治疗中毒性脑病的治疗: 脱水疗法：甘露醇脱水疗法：甘露醇改善通气改善通气扩血管扩血管止痉止痉糖皮质激素：糖皮质激素：DXM促进脑细胞恢复促进脑细胞恢复62SIADH的治疗：的治疗： 血钠血钠120-130mmol/L，限水，限水 血钠小于血钠小
18、于120mmol/L，补充，补充3%NaCl脓胸、脓气胸：抽脓、抽气、胸腔闭式引流脓胸、脓气胸：抽脓、抽气、胸腔闭式引流肺大疱：一般可随炎症的控制而消失肺大疱：一般可随炎症的控制而消失佝偻病、贫血、营养不良者予以相应治疗佝偻病、贫血、营养不良者予以相应治疗63生物制剂生物制剂血浆血浆静脉丙种球蛋白静脉丙种球蛋白RSV-IgG抗体抗体64预预 防防增强体质增强体质室内通风室内通风防治营养不良、贫血、防治营养不良、贫血、佝偻病佝偻病手卫生手卫生接种疫苗接种疫苗6566思考题一思考题一婴幼儿肺炎首先出现出现的病理生理改婴幼儿肺炎首先出现出现的病理生理改变是：变是：A 低氧血症低氧血症B 高碳酸血症高
19、碳酸血症C 代谢性酸中毒代谢性酸中毒D 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒E 混合性酸中毒混合性酸中毒67思考题二思考题二肺炎发生呼吸衰竭的主要诊断依据：肺炎发生呼吸衰竭的主要诊断依据：A 呼吸困难呼吸困难B 发绀发绀C 烦躁不安烦躁不安D 明显三凹征明显三凹征E 血气分析血气分析68思考题三思考题三引起脓胸最多见的病原菌是：引起脓胸最多见的病原菌是：A 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌B 肺炎链球菌肺炎链球菌C 大肠杆菌大肠杆菌D 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌E 链球菌链球菌69思考题四思考题四肺炎合并心力衰竭，应该首先进行何种治肺炎合并心力衰竭，应该首先进行何种治疗？疗？A 西地兰西地兰0.03-0.04m
20、g/kg，首次给，首次给1/2B 速尿速尿1-2mg/kg/tC 非那根非那根1mg/kgD 异丙肾上腺素异丙肾上腺素0.5mg静推静推E 更换抗生素更换抗生素70思考题五思考题五关于小儿重症肺炎，下列哪项错误：关于小儿重症肺炎，下列哪项错误： A、可合并高热惊厥、可合并高热惊厥 B、可出现心力衰竭、可出现心力衰竭 C、可出现中毒性脑病、可出现中毒性脑病 D、可有、可有DIC E、可出现混合性酸中毒、可出现混合性酸中毒71思考题六思考题六 肺炎患儿使用阿莫西林治疗肺炎患儿使用阿莫西林治疗1天，未见退热，天，未见退热，仍咳嗽，你打算采取的措施是：仍咳嗽，你打算采取的措施是： A、加用第二种抗生素、加用第二种抗生素 B、必须加用激素、必须加用激素 C、观察病情，若见加重，、观察病情，若见加重，3天无效再改药天无效再改药 D、立即改用抗生素、立即改用抗生素 E、停用抗生素、停用抗生素72思考题七思考题七在治疗小儿肺炎过程中出现下列情况均应考在治疗小儿肺炎过程中出现下列情况均应考虑有并发症的可能，除外：虑有并发症的可能，除外：A、全身中毒症状加重、全身中毒症状加重B、呼吸困难突然加重、呼吸困难突然加重C、咳嗽加重、咳嗽加重D、体温持续不退、体温持续不退E、热退后又复上升、热退后又复上升
