1、叶方鹏叶方鹏消化内科消化内科讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗一、定义胃肠道胃肠道粘膜被自身消化而形成的溃疡，粘膜被自身消化而形成的溃疡，发生于食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合口附近发生于食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合口附近以及以及Meckel憩室。憩室。常见常见类型类型: 胃溃疡（胃溃疡（gastric ulcer,GU） 十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU）溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层 流行病学流行病学发病率发病率 世界性常见病
2、世界性常见病（人口（人口10%） DUGU，约为，约为3 1性别性别 男性女性男性女性 3.9-8.5 1年龄年龄 DU：青壮年：青壮年 20-50岁岁 GU：中老年：中老年 50-60岁岁发作季节发作季节 冬春季常见冬春季常见 消化性溃疡的形成： 胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调二、病因和发病机制二、病因和发病机制消化性溃疡发病机制发病机制侵袭因素侵袭因素胃酸、胃蛋白酶、胃酸、胃蛋白酶、HP感染感染 胆盐、乙醇、药物等胆盐、乙醇、药物等防御因素防御因素粘液、粘膜屏障粘液、粘膜屏障 粘膜血流量粘膜血流量 前列腺素和表皮生长因子等前列腺素和表皮生长因子等 G
3、U 防御因素防御因素 DU 侵袭因素侵袭因素攻攻击击防防御御系系统统平平衡衡及及失失衡衡示示意意图图 v幽门螺杆菌幽门螺杆菌感染（感染（Hp）v非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）v遗传因素遗传因素v胃排空障碍胃排空障碍v其他因素：应激、吸烟、饮食、精其他因素：应激、吸烟、饮食、精神因素神因素 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 (helicobacter pylori ， Hp) Hp感染感染是消化性溃是消化性溃疡的主要病因疡的主要病因 无无Hp，无溃疡，无溃疡（no Hp，no ulcer） 1983年 Warren、Marshell 发现 1990年 悉尼会议 ，命名为Hp 1994年
4、洛杉矶会议，明确为致病菌 H.PyloriH.Pylori导致消化性溃疡的机制未明导致消化性溃疡的机制未明H.Pylori （不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者因素综合结果。2. 2. 非甾体抗炎药非甾体抗炎药NSAIDNSAID的致病机制的致病机制 药物直接作用：脂溶性药物直接作用：脂溶性 抑制前列腺素合成和分泌抑制前列腺素合成和分泌 3. 3. 胃排空障碍胃排空障碍十二指肠十二指肠-胃反流胃反流胃排空延迟，食糜停留过久胃排空延迟，食糜停留过久刺激刺激G G细胞细胞促胃液素促胃液素4. 4. 应激和心理因素应激和心理因素致病机制致病机制迷走神经迷走神经胃酸分泌胃酸分泌、胃运动、胃
5、运动DU 交感神经交感神经粘膜血管收缩粘膜血管收缩血流血流粘膜屏粘膜屏障障5.5.其他因素其他因素遗传：遗传：家庭聚集现象家庭聚集现象 饮食：酒、浓茶、咖啡、高盐饮食：酒、浓茶、咖啡、高盐吸烟吸烟伴随疾病 肝硬化 、COPD好发部位好发部位 DU- 球部，前壁球部，前壁 GU-胃角、胃窦小弯胃角、胃窦小弯数数 目目 单个或多个单个或多个大小形态大小形态 圆形或椭圆形，圆形或椭圆形，1cm （巨大溃疡：巨大溃疡： 2cm2cm）病变特点病变特点 边光、底平、苔净边光、底平、苔净 周围粘膜充血水肿，粘膜集中像周围粘膜充血水肿，粘膜集中像转转 归归 出血、穿孔、幽门梗阻、癌变出血、穿孔、幽门梗阻、癌
6、变 临床表现特点临床表现特点慢慢 性性 过 程程周期性发作周期性发作 节律性疼痛节律性疼痛抑酸药可缓解抑酸药可缓解 慢性节律性上腹痛疼痛原因： 溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低 局部肌张力的增高或痉挛 胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛性质： 饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位： GU剑突下正中或偏左 DU上腹正中或偏右疼痛的节律性： DU：进食疼痛缓解疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜间疼痛） GU：进食疼痛缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作） 体征体征 压痛压痛 无明显体征无明显体征 特殊类型溃疡表现特殊类型溃疡表现 复合溃疡复合溃疡无症状性溃疡无症状性溃疡巨大溃疡巨大溃疡
7、老年人溃疡老年人溃疡儿童期溃疡儿童期溃疡 幽门管溃疡幽门管溃疡球球 后后 溃溃 疡疡难治性溃疡难治性溃疡老年人溃疡老年人溃疡 发病率发病率 近年来逐渐升高近年来逐渐升高 临床表现临床表现 多不典型，无症状或不明显多不典型，无症状或不明显似胃癌，食欲减退、消瘦、贫血似胃癌，食欲减退、消瘦、贫血病理特点病理特点 高位（胃体上部高位（胃体上部 胃底）胃底） 或巨大溃疡多见或巨大溃疡多见幽门管溃疡幽门管溃疡与与DU相似，餐后腹痛多见相似，餐后腹痛多见抗酸药效果差抗酸药效果差易出现呕吐易出现呕吐易发生幽门梗阻、出血和穿孔易发生幽门梗阻、出血和穿孔球后溃疡球后溃疡发生于球部远段十二指肠的溃疡发生于球部远段
8、十二指肠的溃疡似似DU，夜间痛和背痛明显，夜间痛和背痛明显易发生出血易发生出血药物疗效差药物疗效差X线和胃镜检查易漏诊线和胃镜检查易漏诊难治性溃疡难治性溃疡 病因未除 穿透性溃疡 克罗恩病 药物或疾病影响药物 误诊：恶性肿瘤 不良生活习惯复合溃疡复合溃疡 胃 十二指肠 均有活动性溃疡四、并发症complications （Hemorrhage） 临床表现临床表现 黑便、呕血；周围循环衰竭黑便、呕血；周围循环衰竭 出血后疼痛缓解出血后疼痛缓解诊断依据诊断依据 病史病史 临床表现临床表现 急诊胃镜急诊胃镜治疗原则治疗原则 一般治疗一般治疗 补充血容量补充血容量 止血治疗（药物、内镜、手术）止血治疗
9、（药物、内镜、手术） 穿孔穿孔（perforation） 前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎 治疗：急诊手术治疗：急诊手术 后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰）后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰） 治疗：择期手术治疗：择期手术瘘管瘘管 GU十二指肠、横结肠十二指肠、横结肠 DU胆总管胆总管 治疗：择期手术治疗：择期手术 幽门梗阻幽门梗阻（Gastric outlet obstruction） 主要见于主要见于DUDU、幽门管溃疡、幽门管溃疡 暂时性梗阻（功能性）暂时性梗阻（功能性）- 内科治疗内科治疗 持久性梗阻（器质性）持久性梗阻（器质性）- 外科治疗外科治疗 症状
10、：上腹胀满，呕吐宿食症状：上腹胀满，呕吐宿食 体征：胃型体征：胃型、蠕动波蠕动波、震水音震水音 X线或胃镜线或胃镜 检查检查 癌变癌变（Malignant alteration）下列情况应警惕下列情况应警惕GU癌变癌变 45岁以上，有慢性岁以上，有慢性GU史史 症状顽固、内科治疗无效症状顽固、内科治疗无效 腹痛节律性消失、食欲腹痛节律性消失、食欲、体重、体重、贫血、贫血 持续阳性持续阳性 胃镜胃镜+活检活检五、实验室及其他检查 胃镜检查和活检胃镜检查和活检1 . 临床意义临床意义 有确诊价值有确诊价值 检测检测Hp 鉴别良恶性溃疡鉴别良恶性溃疡2 .胃镜下特点胃镜下特点 规则、小、规则、小、边
11、光、底平、苔净边光、底平、苔净 周围粘膜充血水肿周围粘膜充血水肿，粘膜集中像粘膜集中像胃胃 角角 溃溃 疡疡十十 二二 指指 肠肠 球球 部部 溃溃 疡疡 (二二) X线钡餐检查线钡餐检查 直接征象直接征象 确诊确诊 龛影龛影 间接征象间接征象 提示提示 压压 痛痛 痉挛性切迹痉挛性切迹 球部激惹、畸形球部激惹、畸形 (三三)幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测 速尿素酶试验速尿素酶试验 组织学检查组织学检查 侵入性侵入性 粘膜涂片染色镜检粘膜涂片染色镜检 微需氧微需氧Hp培养培养Hp检测检测 PCR检测检测 非侵入性非侵入性 13C-或或14C-UBT 血清抗血清抗Hp 抗体抗体(四四) 胃液分析和
12、血清胃泌胃液分析和血清胃泌素测定素测定 DU MAO升高升高 GU：MAO及及BAO 正常或降低正常或降低Zollinger-Ellison： MAO 及及BAO 明显明显 升高，胃泌素升高升高，胃泌素升高 诊断依据诊断依据 病史病史 临床表现：慢性、周期性、节律性临床表现：慢性、周期性、节律性确诊：确诊： X线钡餐或内镜检查线钡餐或内镜检查 鉴别诊断鉴别诊断 功能性消化不良功能性消化不良 慢性肝胆胰疾病慢性肝胆胰疾病 胃胃 癌癌 胃泌素瘤胃泌素瘤 功能性消化不良功能性消化不良 定义定义 有消化不良的症状而无溃有消化不良的症状而无溃疡或其他器质性疾病者疡或其他器质性疾病者 临床特点临床特点 多
13、见于年轻女性多见于年轻女性 有消化不良症状有消化不良症状 X X线、内镜检查无器质性病变线、内镜检查无器质性病变 2 .2 .慢性肝胆胰疾病慢性肝胆胰疾病 临床表现临床表现 疼痛、发热、黄疸疼痛、发热、黄疸确确 诊诊 B超、超、ERCP检查检查3.3.胃癌胃癌 胃溃疡胃溃疡 胃癌胃癌 年年 龄龄 青壮年青壮年 中老年中老年 病病 史史 较长，周期性较长，周期性 较短，进行性较短，进行性 临床表现临床表现 节律性腹痛节律性腹痛 无节律性腹痛无节律性腹痛 全身情况好全身情况好 全身情况差全身情况差 内科疗效好内科疗效好 内科疗效差内科疗效差 粪便隐血粪便隐血 暂时阳性暂时阳性 持续阳性持续阳性 胃
14、液分析胃液分析 正常或稍低正常或稍低 缺缺 酸酸 X线钡透线钡透 腔外龛影腔外龛影 腔内龛影腔内龛影 胃镜检查胃镜检查 小小、平平、净净、光光 大大、不平不平、污垢污垢、结节结节 胃泌素瘤胃泌素瘤临床特点临床特点 高胃泌素血症高胃泌素血症 高胃酸分泌高胃酸分泌 多发性、不典型部位、难治性溃疡多发性、不典型部位、难治性溃疡实验室检查实验室检查 BAO15mmol/h 胃液分析胃液分析 MAO60mmol/h BAO / MAO60% 血清胃泌素血清胃泌素 500pg/ml 消化性溃疡：消化性溃疡：DU，GU正常或正常或 胃癌：胃癌： 明显明显或缺酸或缺酸 胃泌素瘤：胃泌素瘤：BAO15mmol/
15、L MAO60mmol/L BAO/MAO60%血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤时,两者同时升高消化性溃疡：胃泌素稍，无诊断意义治疗目的：治疗目的： 消除病因 解除症状 愈合溃疡 防止复发 避免并发症 一般治疗一般治疗 生活规律，劳逸结合，生活规律，劳逸结合，避免精神紧张和劳累避免精神紧张和劳累 饮食规律，避免刺激性食物饮食规律，避免刺激性食物 戒戒 除除 烟烟 酒，避免服损害胃粘膜药物酒，避免服损害胃粘膜药物 药物治疗药物治疗 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 antisecretory drugs根根 除除 Hp antimicrobial therapy
16、保护胃粘膜保护胃粘膜 topically active agents 70年代以前：抗酸药、抗胆碱药 第一次变革：H2RA 第二次变革：根除H.PyloriH2受体拮抗剂受体拮抗剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 药药 物物 抑酸强度抑酸强度 用用 法法 西咪替丁西咪替丁 1 400mg bid， 800mg hs （cimetidine） 雷尼替丁雷尼替丁 4 - 10 150mg bid ，300mg hs（ranitidine） 法莫替丁法莫替丁 20 - 50 20mg bid ， 40mg hs （famotidine） 尼扎替丁尼扎替丁 4 -10 150mg bid， 300mg hs
17、 （nizatidine） 疗程：疗程：DU 4-6周，周，GU 6-8周周 药药 物物 用用 法法奥美拉唑奥美拉唑 （omeprazole） 20 mg qd兰索拉唑兰索拉唑 （ lansoprazole ） 30 mg qd潘托拉唑潘托拉唑 （ pantoprazole ） 40 mg qd雷贝拉唑雷贝拉唑 （ rabeprazole ） 10 mg qd埃索美拉唑（埃索美拉唑（esomerprazol） 20 mg qd 疗程：疗程：DU 4-6周，周，GU 6-8周周 适适 应应 证：证： 有有Hp感染者感染者 胶体铋胶体铋 CBS 常用药物常用药物 克拉霉素克拉霉素 CLA 抗生素抗
18、生素 阿莫西林阿莫西林 AMO 甲硝唑甲硝唑 MET 喹诺酮喹诺酮 痢特灵痢特灵 四环素四环素 TET方 案 三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素 铋剂+二种抗生素奥美拉唑40mg/d+阿莫西林2.0/d+克拉霉素1000mg/d 枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林2.0/d+甲硝唑 800mg/d疗程为12周 上述剂量分2次口服 四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于初次治疗失败者 硫糖铝硫糖铝 sucralfate ulcemin 覆盖于溃疡表面覆盖于溃疡表面 促进内源性前列腺素合成促进内源性前列腺素合成 刺激表皮生长因子分泌刺激表皮生长因子分泌 1g qid 餐前和睡前服，疗程餐前和睡前
19、服，疗程4-8周周 便秘便秘其它如：铝碳酸镁、磷酸铝等。其它如：铝碳酸镁、磷酸铝等。 枸橼酸铋钾（枸橼酸铋钾（CBS）覆盖于溃疡表面覆盖于溃疡表面 促进促进PGE合成及合成及HCO3分泌分泌 吸附表皮生长因子吸附表皮生长因子 杀灭杀灭Hp120mg qid 餐前和睡前服，疗程餐前和睡前服，疗程4-8周周便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒 前列腺素前列腺素 PGE：米索前列醇米索前列醇 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氢盐的分泌刺激粘液和碳酸氢盐的分泌 促进上皮细胞促进上皮细胞DNA合成合成 增加粘膜血流增加粘膜血流 200mg qid 疗程疗程4-8周周 腹痛
20、、腹泻腹痛、腹泻( (四四) PU) PU治疗的策治疗的策略略 区分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI）如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗 疗程：抗HP治疗1-2周 抑酸治疗：DU 46周；GU 68周 维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定(五) NSAID溃疡的治疗和预防 暂停或减少NSAID剂量 检测H.Pylori感染并行根除治疗 未能终止NSAID者，选择PPI治疗 既往有PU病史或溃疡高危人群，必需用NSAID治疗者，同时服用抗PU药 PPI或米索前列醇，H2RA无预防作用 （六）（六） 手术治疗手术治疗 大出血经内科紧急处理无效时大出血经内科紧急处理无效时 急性穿孔急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的顽固性溃疡内科治疗无效的顽固性溃疡 胃溃疡癌变胃溃疡癌变预后 病死率 小于1%。
