1、1第三十七章第三十七章 结、直肠与肛管疾病结、直肠与肛管疾病 温医大附属二院胃肠外科教研室温医大附属二院胃肠外科教研室 游涛游涛联系电话联系电话: 13957706972: 13957706972E-mailE-mail：2本章节大纲本章节大纲p 掌握结肠癌、痔的临床表现、诊断和治疗。掌握结肠癌、痔的临床表现、诊断和治疗。p 掌握直肠癌的临床表现、诊断和手术治疗原则。掌握直肠癌的临床表现、诊断和手术治疗原则。p 熟悉直肠息肉、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、直肠脱熟悉直肠息肉、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、直肠脱垂的诊断和治疗。垂的诊断和治疗。p 学会直肠指检的方法。学会直肠指检的方法。p 了解
2、结、直肠与肛管的解剖和检查方法。了解结、直肠与肛管的解剖和检查方法。 3第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要4p平均总长约平均总长约1.51.5米米p盲肠盲肠 （腹膜内位器官）回盲瓣（腹膜内位器官）回盲瓣p升、降结肠升、降结肠 （腹膜间位器官）（腹膜间位器官）p横、乙状结肠横、乙状结肠 （腹膜内位器官）（腹膜内位器官）p肝曲、脾曲肝曲、脾曲 （相对固定）（相对固定）678结肠的淋巴回流结肠的淋巴回流9第二节第二节 结、直肠及肛管检查方法结、直肠及肛管检查方法10一、常见检查体位：一、常见检查体位：p 左侧卧位左侧卧位-适用于身体较弱的病人或同时要进行处理或治疗者p 膝胸位膝胸位-检查的最常用
3、体位；p 截石位截石位-手术时常用的体位，也适用于一般检查；p 蹲位蹲位-适用于检查内痔、脱肛及直肠息肉等；p 弯腰前俯位弯腰前俯位肛门视诊最常用体位二、肛门视诊：二、肛门视诊：检查有无血、脓、粪便、粘液、瘘管、疣状物、溃疡、肿瘤等三、直肠指检：三、直肠指检：简单而重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大。检查方法检查方法11右手戴手套涂以润滑润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物等。测试肛管括约肌的松紧度松紧度，在肛管后方可触到肛管直肠环。检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及无触痛、波动感、肿块及狭窄狭窄，触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动。1
4、2直肠前壁距肛缘45 cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块。 根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查必要时作双合诊检查。 抽出手指后，观察指套有无血迹或粘液观察指套有无血迹或粘液， 若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。 13四、内镜检查四、内镜检查141516第五节第五节 肠息肉及肠息肉病肠息肉及肠息肉病17一、肠息肉一、肠息肉o概念：概念：o病理分类：病理分类：腺瘤性息肉：家族性肠息肉病炎性息肉：溃疡性结肠炎、血吸虫病性、Crohn病等错构瘤性息肉：黑斑综合征、幼年性息肉等增生性息肉及粘膜肥大赘生物：o可导致出现血便、肠梗阻及肠套叠、肠道刺激症状，甚
5、至癌变。可导致出现血便、肠梗阻及肠套叠、肠道刺激症状，甚至癌变。18二、肠息肉病二、肠息肉病o 概念：概念：o 几种几种“常见常见”的肠息肉病：的肠息肉病：色素沉着息肉综合征色素沉着息肉综合征（Peutz-Jeghers综合征， 简称黑斑息肉综合征）：属于家族遗传性疾病，为常染色体显性遗传； 3大特征：黏膜、皮肤特定部位色素斑；胃肠道多发性息肉（错构瘤性）；遗传性。家族性肠息肉病家族性肠息肉病（又称家族性腺瘤性息肉病FAP）：与遗传因素有关，（5号染色体长臂上的APC基因突变），常有家族史 。易癌变。肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤（肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤（Gardner
6、综合征）：综合征）：属常染色体显性遗传；本征结肠息肉的恶变率很高 。19三、直肠息肉三、直肠息肉o临床表现：临床表现：间歇性出血，色鲜红（感染时表现为粘液脓血便），不与大便混合；息肉脱出；o诊断：诊断：直肠指检；应进一步行纤维结肠镜检查（以免漏诊）o治疗：治疗：电灼切除：广基息肉不适用经肛门切除：肛门镜下显微手术切除：开腹手术：20第六节第六节 结肠癌（结肠癌（colon cancer)colon cancer)21一、概述：一、概述：p 是胃肠道中常见的恶性肿瘤。以是胃肠道中常见的恶性肿瘤。以41654165岁为发病率最高。岁为发病率最高。 p 我国结肠癌发病率有增高趋势。我国结肠癌发病率有
7、增高趋势。p 发病原因与饮食有关（高脂肪、高蛋白、少纤维饮食有关）。发病原因与饮食有关（高脂肪、高蛋白、少纤维饮食有关）。p 与结肠腺瘤、息肉病、慢性炎症性病变有一定关系。与结肠腺瘤、息肉病、慢性炎症性病变有一定关系。p 此外少数有家族性，可能与遗传因子有关。此外少数有家族性，可能与遗传因子有关。 正常正常 增增 生生 早早 期期 中中 期期 晚晚 期期 癌癌 浸浸 润润 上皮上皮 微腺瘤微腺瘤 腺瘤腺瘤 腺瘤腺瘤 腺瘤腺瘤 转移转移 去甲基去甲基 MCC K-ras DCC P53 nm23 APC DCC MMR 23 正常正常 增增 生生 早早 期期 中期中期 晚晚 期期 癌癌 浸浸 润
8、润 上皮上皮 微腺瘤微腺瘤 腺瘤腺瘤 腺瘤腺瘤 腺瘤腺瘤 转移转移 去甲基去甲基 MCC K-ras DCC P53 nm23 APC DCC MMR 24二、病理与分型：二、病理与分型：（一）大体分型（一）大体分型p肿块型：好发于右侧结肠、盲肠。肿块型：好发于右侧结肠、盲肠。 p浸润型：好发于左侧结肠，容易引起肠狭窄和肠梗阻。浸润型：好发于左侧结肠，容易引起肠狭窄和肠梗阻。 p溃疡型：最常见。溃疡型：最常见。 2526（二）镜下组织病理学分类（二）镜下组织病理学分类p 腺癌：占大多数腺癌：占大多数p 粘液癌：粘液癌：p 未分化癌：预后极差未分化癌：预后极差腺瘤癌变 高分化腺癌 中等分化腺癌低
9、分化腺癌 黏液腺癌 印戒细胞癌28三、临床病理分期：三、临床病理分期：（一）改良（一）改良Dukes分期法：分期法： DukesA期：期： A1 局限于粘膜内及穿破粘膜肌层达粘膜下局限于粘膜内及穿破粘膜肌层达粘膜下 A2 累及肠壁浅肌层累及肠壁浅肌层 A3 累及肠壁深肌层累及肠壁深肌层 DukesB期：穿透肠壁，无淋巴结转移期：穿透肠壁，无淋巴结转移 DukesC期：期： C1 穿透肠壁，限于附近淋巴结转移穿透肠壁，限于附近淋巴结转移 C2 转移至系膜和系膜根部淋巴结转移至系膜和系膜根部淋巴结 DukesD期：远处或腹腔转移，或广泛侵及邻近器官期：远处或腹腔转移，或广泛侵及邻近器官 29（二）
10、（二）UICC（国际抗癌联盟）的（国际抗癌联盟）的TNM分期法：分期法：pTx：无法估计原发肿瘤；：无法估计原发肿瘤；T0：无肿瘤证据；：无肿瘤证据；Tis：原位癌；：原位癌；T1：肿瘤侵及黏膜下层或黏膜肌层；肿瘤侵及黏膜下层或黏膜肌层；T2：固有肌层受累；：固有肌层受累；T3：侵至浆：侵至浆膜下；膜下；T4：穿透浆膜层或侵犯其它脏器。：穿透浆膜层或侵犯其它脏器。pNx：无法估计淋巴结；：无法估计淋巴结；N0：无淋巴结转移；：无淋巴结转移；N1：13个区域个区域淋巴结转移；淋巴结转移；N2：4个及个及4个以上区域淋巴结转移。个以上区域淋巴结转移。pMx：无法估计远处转移；：无法估计远处转移；M
11、0：无远处转移；：无远处转移；M1有远处转移。有远处转移。 30期别期别 T N M Dukes MAC 0 Tis N0 M0 T1 N0 M0 A A T2 N0 M0 A B1A T3 N0 M0 B B2B T4a N0 M0 B B2C T4b N0 M0 B B3A T1-2 N1/N1c M0 C C1 T1 N2a M0 C C1B T3-4a N1/N1c M0 C C2 T2-3 N2a M0 C C1/C2 T1-2 N2b M0 C C1C T4a N2a M0 C C2 T3-4a N2b M0 C C2 T4b N1-2 M0 C C3A 任何T 任何N M1a D
12、 DB 任何T 任何N M1b D D31（三）转移方式：（三）转移方式：p 淋巴转移：主要转移方式；结肠壁和结肠旁淋巴结淋巴转移：主要转移方式；结肠壁和结肠旁淋巴结肠肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结 p 血行转移：肝、肺、骨血行转移：肝、肺、骨 p 直接浸润：直接浸润： 膀胱、子宫、输尿管膀胱、子宫、输尿管p 腹膜种植转移腹膜种植转移 32四、临床表现：四、临床表现： p 排便习惯与粪便性状改变：排便习惯与粪便性状改变：p 腹痛：腹痛：p 腹部肿块：腹部肿块：p 肠梗阻症状：肠梗阻症状：很多老年人以此症状来首诊p 全身症状：全身症状： 贫血、低热、 消瘦
13、、乏力等右侧结肠癌：右侧结肠癌：以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。左侧结肠癌：左侧结肠癌：以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。33五、诊断五、诊断 p 根据临床表现、根据临床表现、X-线钡剂灌肠或气钡双重对比照影、线钡剂灌肠或气钡双重对比照影、纤维结肠镜检查、纤维结肠镜检查、B型超声、型超声、CT、MRI、CEA监测。监测。34p 高危人群：四十岁以上有以下任一表现者应列为高危高危人群：四十岁以上有以下任一表现者应列为高危人群人群:1、I级亲属有结直肠癌史者。级亲属有结直肠癌史者。2、有癌症史或肠道腺瘤或息肉史。、有癌症史或肠道腺瘤或息肉史。3、大便隐血试验阳性者。、大便隐血试验阳性者
14、。4、以下五种表现具两项以上者：、以下五种表现具两项以上者：u粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史。粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史。35六、鉴别诊断六、鉴别诊断溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎阑尾炎阑尾炎肠结核肠结核结肠息肉结肠息肉血吸虫性肉芽肿血吸虫性肉芽肿阿米巴肉芽肿阿米巴肉芽肿36七、治疗七、治疗原则是以手术切除为主的综合治疗原则是以手术切除为主的综合治疗（1 1）全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹）全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜，及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。膜，及相
15、关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。（2 2）建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除。）建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除。（3 3）推荐锐性分离技术。）推荐锐性分离技术。（4 4）推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。）推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。（5 5）推荐手术遵循无瘤原则。）推荐手术遵循无瘤原则。（6 6）推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。）推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。（7 7）如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手术机会，则无首先）如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手术机会，则无首先姑息性切除原发灶必
16、要。姑息性切除原发灶必要。 37（一）结肠癌根治性手术：切除范围必须包括癌肿所在肠（一）结肠癌根治性手术：切除范围必须包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结。袢及其系膜和区域淋巴结。 1）右半结肠切除术）右半结肠切除术 2）横结肠切除术）横结肠切除术 3）左半结肠切除术）左半结肠切除术 4）乙状结肠癌根治切除术）乙状结肠癌根治切除术38全结肠切除术全结肠切除术适应症适应症p 家族性腺瘤性息肉病p 溃疡性结肠炎恶变p 多原发结肠癌手术范围手术范围p 全部结肠及直肠、肛管p 特殊情况的结肠癌特殊情况的结肠癌p T4 T4的结肠癌的结肠癌p 有腹膜转移的结肠癌有腹膜转移的结肠癌p 伴随远处转移的结肠癌
17、伴随远处转移的结肠癌40（二）结肠癌并发急性肠梗阻的手术（二）结肠癌并发急性肠梗阻的手术1）右半结肠：可做右半结肠切除一期吻合；如条件不允许切除可先）右半结肠：可做右半结肠切除一期吻合；如条件不允许切除可先做盲肠造口，二期切除；如癌肿已不能切除，可做短路手术（近做盲肠造口，二期切除；如癌肿已不能切除，可做短路手术（近端回肠、横结肠端侧吻合、远端回肠造口）端回肠、横结肠端侧吻合、远端回肠造口）2）左半结肠：一般先选择梗阻近端作横结肠造口，二期切除。）左半结肠：一般先选择梗阻近端作横结肠造口，二期切除。3 ）结肠癌的姑息性手术和结肠造口术。）结肠癌的姑息性手术和结肠造口术。41（三）术前肠道准备（
18、三）术前肠道准备 术前肠道准备目的是使结肠排空，并尽量减少肠腔内术前肠道准备目的是使结肠排空，并尽量减少肠腔内细菌数量，减少手术后感染。包括：细菌数量，减少手术后感染。包括：1）饮食准备：）饮食准备：2）口服肠道抗菌药物：甲硝唑）口服肠道抗菌药物：甲硝唑 0.4 tid；新霉素；新霉素1.0 bid3）泻剂及多次灌肠方法：甘露醇、番泻叶等（特别强调）泻剂及多次灌肠方法：甘露醇、番泻叶等（特别强调合并肠梗阻者禁忌使用泻剂）合并肠梗阻者禁忌使用泻剂）42 均以均以5-FU为基础用药，辅助化疗适用于根治术后，为基础用药，辅助化疗适用于根治术后，Dukes B及及C期病人。期病人。1）期（期（T1-2
19、N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。2）期结直肠癌的辅助化疗，应当先确认有无以下高危因素：组织学分化差期结直肠癌的辅助化疗，应当先确认有无以下高危因素：组织学分化差(或或级级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于少于12枚枚)。p期结直肠癌，无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。期结直肠癌，无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。p期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗
20、。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培、卡培他滨（希罗达）、他滨（希罗达）、FOLFOX（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸）、（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸）、FOLFIRI（伊立（伊立替康氟尿嘧啶醛氢叶酸）或替康氟尿嘧啶醛氢叶酸）或CapeOx（卡培他滨奥沙利铂）方案。化疗时限应（卡培他滨奥沙利铂）方案。化疗时限应当不超过当不超过6个月。个月。3）期结直肠癌的辅助化疗：期结直肠癌的辅助化疗：期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、卡培他滨、FOLFOX或或FOLFIRI或或CapeOx方案。化疗不应超过方案。化疗不应超过6个月
21、。个月。 （四）结肠癌的辅助化疗结肠癌的辅助化疗 43（五）晚期（五）晚期/转移性结直肠癌化疗：转移性结直肠癌化疗：1）治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物有）治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物有5-FU/LV、伊立替康、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物，包括西妥昔单抗（推荐用于奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物，包括西妥昔单抗（推荐用于K-ras基因野生型患者）和贝伐珠单抗等。基因野生型患者）和贝伐珠单抗等。2）推荐以下化疗方案：）推荐以下化疗方案：pFOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx西妥昔单抗西妥昔单抗(推荐用于推荐用于K-ras基因野生型患者基因野生型患者) pFOLFOX/ F
22、OLFIRI/CapeOx贝伐珠单抗。贝伐珠单抗。 44（六）结肠癌伴肝转移（六）结肠癌伴肝转移（“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”）的治疗：）的治疗：p手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法，故符合条件的患者均应当在适当的时候接受手术治疗。法，故符合条件的患者均应当在适当的时候接受手术治疗。p对部分最初肝转移灶无法切除的患者应当经多学科讨论慎重决定对部分最初肝转移灶无法切除的患者应当经多学科讨论慎重决定新辅助化疗和手术时机，创造一切机会使之转化为可切除病灶。新辅助化疗和手术时机，创造一切机会使之转化为可切除病灶。 45（七）其它治疗方法：（七）其它治疗方法：p 放射治疗放射治疗p 中医中药治疗中医中药治疗p 针对肝转移灶的肝动脉灌注化疗针对肝转移灶的肝动脉灌注化疗p 射频治疗射频治疗p 无水酒精瘤内注射无水酒精瘤内注射p 冰冻治疗等冰冻治疗等46八、预后八、预后经根治手术治疗后，经根治手术治疗后，5年生存率年生存率DukesA、B及及C期分别期分别为为80%、65%、30%。47
