1、出血性疾病出血性疾病出血性疾病：出血性疾病：定义定义出血性疾病：（出血性疾病：（hemorrhagic disease）因止血功能因止血功能缺陷（包括血管、血小板、凝血、抗凝及纤维蛋白溶解等缺陷（包括血管、血小板、凝血、抗凝及纤维蛋白溶解等因素）而引起的一组以自发性出血或轻度外伤后过度出血因素）而引起的一组以自发性出血或轻度外伤后过度出血为特征的疾病。为特征的疾病。止血：（止血：（hemostasis）机体通过一系列生理性反应使机体通过一系列生理性反应使出血停止。出血停止。出血性疾病：出血性疾病：止血机制止血机制一、血管因素一、血管因素血管受损血管受损 15 血管收缩血管收缩 vWFPLT粘附
2、，聚集粘附，聚集 TF外源凝血外源凝血胶原暴露：胶原暴露： 激活激活 内源凝血内源凝血表达释放凝血酶调节蛋白表达释放凝血酶调节蛋白蛋白蛋白C（PC）系统）系统 出血性疾病出血性疾病：止血机制止血机制二、血小板因素二、血小板因素黏附黏附聚集聚集释放释放出血性疾病：出血性疾病：止血机制止血机制三、凝血因素三、凝血因素酶促反应形成纤维蛋白血栓酶促反应形成纤维蛋白血栓出血性疾病：出血性疾病：凝血机制凝血机制 血液凝固血液凝固是无活性的凝血因子（酶原）被是无活性的凝血因子（酶原）被有序地、逐级放大的激活，转变为有蛋白有序地、逐级放大的激活，转变为有蛋白降解活性的凝血因子的系列性酶反应过程。降解活性的凝血
3、因子的系列性酶反应过程。（瀑布学说）（瀑布学说） 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白出血性疾病：出血性疾病：凝血机制凝血机制一、凝血因子一、凝血因子 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子,组织凝血活酶组织凝血活酶 钙离子钙离子 易变因子（前加速素）易变因子（前加速素） 稳定因子（前转变素）稳定因子（前转变素） 抗血友病球蛋白（抗血友病球蛋白（AHG） 血浆凝血活酶成分血浆凝血活酶成分Christmas因子因子 Stuart-Prower因子因子 血浆凝血活酶前质（血浆凝血活酶前质（PTA） 接触因子，接触因子，Hageman因子因子 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子PK
4、激肽释放酶原激肽释放酶原 （前激肽释放酶）（前激肽释放酶）HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原出血性疾病：出血性疾病：凝血机制凝血机制二、凝血过程二、凝血过程（一）凝血活酶生成（一）凝血活酶生成 1.外源性凝血途径外源性凝血途径 2.内源性凝血途径内源性凝血途径（二）凝血酶生成：凝血连锁反应中的关键。（二）凝血酶生成：凝血连锁反应中的关键。（三）纤维蛋白生成（三）纤维蛋白生成外源性凝血途径外源性凝血途径凝血共同途径凝血共同途径内源性凝血途径内源性凝血途径凝血第一阶段凝血第一阶段凝血第二阶段凝血第二阶段凝血第三阶段凝血第三阶段出血性疾病：出血性疾病：凝血机制凝血机制凝血酶作用凝血酶作用反馈性加
5、速凝血酶原向凝血酶转变。反馈性加速凝血酶原向凝血酶转变。诱导血小板不可逆聚集。诱导血小板不可逆聚集。激活因子激活因子激活因子激活因子 ，加速稳定性纤维蛋白生成。，加速稳定性纤维蛋白生成。激活纤溶酶原，增强纤溶活性。激活纤溶酶原，增强纤溶活性。出血性疾病：出血性疾病：凝血机制凝血机制v现代凝血学说分两个阶段：v启动阶段：通过外源性凝血途径实现，生成少量凝血酶。v放大阶段：少量凝血酶发挥正反馈作用：激活血小板、F、F 、 F，从而生成足够凝血酶，完成正常的凝血过程。纤溶纤溶纤维蛋白形成纤维蛋白形成出血性疾病：出血性疾病：抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝与纤维蛋白溶解机制动态平衡动态平衡出血性疾病：出血性
6、疾病：抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝与纤维蛋白溶解机制一、抗凝系统的组成及作用一、抗凝系统的组成及作用(一一)抗凝血酶（抗凝血酶（ AT ，AT-）：人体内最重要的抗凝物质，占生）：人体内最重要的抗凝物质，占生理性抗凝活性理性抗凝活性75%，主要灭活，主要灭活Fa、凝血酶；抗凝活性与肝、凝血酶；抗凝活性与肝素密切相关。素密切相关。 AT与肝素结合，与肝素结合， AT构型变化，活性中心暴露，构型变化，活性中心暴露，与与Fa或凝血酶以或凝血酶以1:1结合成复合物，使其灭活。结合成复合物，使其灭活。(二二)蛋白蛋白C系统：系统：PC、 PS 、TM 三者组成三者组成 a +TM PC APC+PS 灭活
7、灭活F、F出血性疾病：出血性疾病：抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝与纤维蛋白溶解机制(三三)组织因子途经抑制物（组织因子途经抑制物（TFPI）对抗对抗Fa，钙离子存在时抗，钙离子存在时抗TF / F a。(四四)肝素肝素抗抗Fa及凝血酶及凝血酶出血性疾病：出血性疾病：抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝与纤维蛋白溶解机制二、纤溶（二、纤溶（fibrinolysis）系统组成与激活）系统组成与激活（一）组成（一）组成纤溶酶原（纤溶酶原（PLG）组织型纤溶酶原活化剂（组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）尿激酶型纤溶酶原激活剂（尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA）：又称尿激酶（）：又称尿激酶（UK）有前尿激酶）有前尿激酶
8、（pro UK）、双链尿激酶型纤溶酶原激活剂（）、双链尿激酶型纤溶酶原激活剂（tcu PA）纤溶酶相关抑制物：纤溶酶相关抑制物：2 -纤溶酶抑制剂（纤溶酶抑制剂（2-PI）、）、1-抗胰蛋白抗胰蛋白酶酶 、2-抗纤溶酶（抗纤溶酶（2-AP）。）。 出血性疾病：出血性疾病：抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝与纤维蛋白溶解机制（二）纤溶系统激活（二）纤溶系统激活 纤溶酶原纤溶酶原内源途径：内源途径： F F F Fa a 前激肽释放酶前激肽释放酶 激肽释放酶激肽释放酶外源途径：外源途径：内皮、组织损伤内皮、组织损伤 t-PAt-PA、u-PA u-PA 纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶+ +纤维蛋白（原）纤维蛋白
9、（原）多肽多肽A A、B B、C C 纤维蛋白纤维蛋白（原）（原）降解产物（降解产物（FDPFDP）出血性疾病：出血性疾病：分类分类一、血管壁异常一、血管壁异常(一一)先天性或遗传性先天性或遗传性 遗传性毛细血管扩张症；遗传性毛细血管扩张症； 家族性单纯性紫癜；家族性单纯性紫癜； 先天性结缔组织病。先天性结缔组织病。(二二)获得性获得性 1.感染：败血症感染：败血症2.过敏：过敏：过敏性紫癜过敏性紫癜 3.化学物质及药物：如药化学物质及药物：如药物性紫癜物性紫癜 4.营养不良：营养不良：维生素维生素C及及PP缺乏缺乏5. .代谢及内分泌障碍：糖尿代谢及内分泌障碍：糖尿病、病、Cushing病病
10、6.其他：结缔组织病、动脉硬化、机械性紫癜、体位其他：结缔组织病、动脉硬化、机械性紫癜、体位性紫癜。性紫癜。出血性疾病：出血性疾病：分类分类 二、二、 血小板异常血小板异常（一）血小板数量异常（一）血小板数量异常1. 血小板减少血小板减少生成减少：再生障碍性贫血、白血病、放化疗骨髓抑制生成减少：再生障碍性贫血、白血病、放化疗骨髓抑制破坏增多：特发性血小板减少性紫癜破坏增多：特发性血小板减少性紫癜消耗增多：弥漫性血管内凝血消耗增多：弥漫性血管内凝血血小板分布异常：脾功能亢进血小板分布异常：脾功能亢进2. 血小板增多：血小板增多：原发性：原发性血小板增多症原发性：原发性血小板增多症继发性：脾切除后
11、继发性：脾切除后出血性疾病：出血性疾病：分类分类（二）血小板质量异常（二）血小板质量异常1.遗传性：遗传性：巨大血小板病（粘附功能异巨大血小板病（粘附功能异常）、血小板无力症（聚集功能异常）、血小板无力症（聚集功能异常）、血小板颗粒性疾病。常）、血小板颗粒性疾病。2. 获得性：药物、感染、尿毒症、异常获得性：药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症。球蛋白血症。出血性疾病：出血性疾病：分类分类 三、凝血异常三、凝血异常(一一)遗传性遗传性1.血友病血友病A、B及遗传性及遗传性F 缺乏症。缺乏症。2.遗传性遗传性F 、 缺乏症。缺乏症。(二二)获得性获得性肝病性凝血肝病性凝血障碍障碍维生素维生素K缺乏
12、症缺乏症尿毒症性凝血异常尿毒症性凝血异常抗抗、因子抗体形成因子抗体形成出血性疾病：出血性疾病：分类分类四、抗凝及纤溶异常四、抗凝及纤溶异常1.肝素使用过量肝素使用过量2.香豆素类过量及敌鼠钠中毒香豆素类过量及敌鼠钠中毒3.免疫相关性抗凝物增多免疫相关性抗凝物增多4.蛇、水蛭咬伤蛇、水蛭咬伤5.溶栓药物过量溶栓药物过量出血性疾病：出血性疾病：分类分类五、复合性止血机制异常五、复合性止血机制异常1.遗传性：血管性血友病遗传性：血管性血友病2.获得性：获得性：弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血一、病史一、病史出血性疾病：出血性疾病：诊断诊断二、体格检查二、体格检查1.出血特征出血特征2.出血诱因出血诱
13、因3.基础疾病基础疾病4.家族史家族史5.其他其他1.出血体征出血体征2.相关疾病体征相关疾病体征3.一般体征一般体征 常见出血性疾病临床特征鉴别常见出血性疾病临床特征鉴别出血性疾病：出血性疾病：诊断诊断三、实验室检查三、实验室检查(一一)筛选试验筛选试验1. 血管异常：出血时间、毛细血管脆性试验。血管异常：出血时间、毛细血管脆性试验。2.血小板异常：血小板异常：PLT，血块收缩试验，毛细血管脆，血块收缩试验，毛细血管脆性试验，性试验，BT。3.凝血异常：凝血异常： PT、APTT、TT出血性疾病：出血性疾病：诊断诊断(二二)确诊试验确诊试验 1、血管异常、血管异常 毛细血管镜，血毛细血管镜，
14、血vWF，内皮，内皮素素-1(ET-1)及及TM测定等。测定等。 2、血小板异常、血小板异常 血小板数量、形态，平均体血小板数量、形态，平均体积，血小板粘附、聚集功能，积，血小板粘附、聚集功能，PF3有效性测定，有效性测定，网织血小板、血小板网织血小板、血小板a颗粒膜蛋白（颗粒膜蛋白（P选择选择素）、血小板抗体、抗原及素）、血小板抗体、抗原及TXB2测定等。测定等。出血性疾病：出血性疾病：诊断诊断 3、凝血异常、凝血异常 凝血第一阶段：因子凝血第一阶段：因子、及及TF等抗原及活性测定。凝血第二等抗原及活性测定。凝血第二阶 段 ： 凝 血 酶 原 抗 原 及 活 性 ， 凝 血 酶 原 碎 片阶
15、 段 ： 凝 血 酶 原 抗 原 及 活 性 ， 凝 血 酶 原 碎 片1+2(F1+2)测定。凝血第三阶段：纤维蛋白原、测定。凝血第三阶段：纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、血（尿）纤维蛋白肽异常纤维蛋白原、血（尿）纤维蛋白肽A（FPA）测）测定，因子定，因子 抗原及活性测定等。抗原及活性测定等。出血性疾病：出血性疾病：诊断诊断 4、抗凝异常、抗凝异常 AT抗原及活性或凝血酶抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物(TAT)测定；测定；PC及相关因子测定；因子及相关因子测定；因子：C抗体测定；狼疮抗抗体测定；狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子测定。凝物或心磷脂类抗凝因子测定。 5、纤溶异常、纤溶
16、异常 鱼精蛋白副凝（鱼精蛋白副凝（3P）试验；血、尿）试验；血、尿FDP测定；测定；D二聚体（二聚体（D-dimer）测定；纤溶酶原测定；）测定；纤溶酶原测定；t-PA、纤、纤溶酶原激活物抑制物（溶酶原激活物抑制物（PAI）、纤溶酶）、纤溶酶-抗纤溶酶复合物（抗纤溶酶复合物（PIC）测定。测定。常见出、凝血试验在出血性疾病诊断中的意义常见出、凝血试验在出血性疾病诊断中的意义先常见病、后少见病及罕见病先常见病、后少见病及罕见病 2. 先易后难先易后难 3. 先普通后特殊先普通后特殊出血性疾病：出血性疾病：诊断诊断v 原则原则:出血性疾病：出血性疾病：诊断诊断 四、诊断步骤四、诊断步骤 确定是否属
17、出血性疾病范畴；确定是否属出血性疾病范畴； 大致区分是血管、血小板异常，抑或为凝血障大致区分是血管、血小板异常，抑或为凝血障 碍或其他疾病；碍或其他疾病； 判断是哪一环节数量异常或质量缺陷；判断是哪一环节数量异常或质量缺陷； 通过病史及家系调查等，初步确定为先天性、通过病史及家系调查等，初步确定为先天性、 遗传性或获得性；遗传性或获得性； 如为先天或遗传性疾病，应进行基因及其他分如为先天或遗传性疾病，应进行基因及其他分 子生物学检测，以确定其病因的准确性质及发子生物学检测，以确定其病因的准确性质及发 病机制。病机制。 一、病因防治一、病因防治(一一)防治基础疾病防治基础疾病(二二)避免接触，使
18、用可加重出血的物质和药物避免接触，使用可加重出血的物质和药物二、止血治疗二、止血治疗(一一)血小板，凝血因子血小板，凝血因子新鲜血浆及新鲜冰冻血浆、血小板、纤维蛋白原、凝血新鲜血浆及新鲜冰冻血浆、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀物、第酶原复合物、冷沉淀物、第 因子。因子。出血性疾病：出血性疾病：防治防治出血性疾病：出血性疾病：防治防治(二二)止血药物止血药物收缩血管、改善通透性收缩血管、改善通透性合成凝血因子所需药物合成凝血因子所需药物抗纤溶药物抗纤溶药物促进止血因子释放药物促进止血因子释放药物局部止血药局部止血药(三三)促血小板生成的药物：血小板生成素、促血小板生成的药物：血小板生成素、IL-11(四四)局部处理局部处理出血性疾病：出血性疾病：防治防治三、其他治疗三、其他治疗（一）基因疗法：先天性疾病（一）基因疗法：先天性疾病（二）抗凝及抗血小板药物：（二）抗凝及抗血小板药物：DIC、TTP，肝素。，肝素。（三）血浆置换：（三）血浆置换：ITP、TTP（四）手术治疗：脾切除、血肿清除、关节成型（四）手术治疗：脾切除、血肿清除、关节成型（五）中医中药（五）中医中药
