1、温州医科大学附属二院麻醉手术部胡明品麻 醉Anesthesiav 掌握全麻后并发症及其处理v 熟悉麻醉前准备的必要性，一般准备工作和了解麻醉中观察病人的重要性v 熟悉ASA分级，麻醉前用药的目的和常用药物。根据病情和手术要求了解麻醉选择和处理的原则v 了解麻醉的概念和临床任务v 了解常用全麻药的临床药理 教学目的和要求第一节 绪 论v一、历史一、历史v二、麻醉学的范畴二、麻醉学的范畴v三、麻醉分类三、麻醉分类古代临床麻醉的发展v华佗 酒服麻沸散v阿片罂粟、放血、压迫神经干或冷冻 现代麻醉学的开始和发展（一）1846年美国牙医Morton施行乙醚吸入麻醉 现代麻醉学的里程碑The milesto
2、ne of modern anesthesiology麻醉学概念的发展v麻醉（Anesthesia）-源于希腊文（an negative+aisthesis sensation），即感觉缺失-原意是用药物或其他方法使机体暂时失去知觉，以达到无痛的目的，用于手术或疼痛治疗v现代麻醉学（Modern Anesthesiology）-消除病人手术疼痛-保障病人安全、为手术创造良好条件-急慢性疼痛治疗等麻醉学专业的任务及范围 v一、临床麻醉 -麻醉前准备工作 -麻醉期间工作 -麻醉后工作 v二、重症监测治疗 v三、急救与复苏 v四、疼痛治疗及其机制的研究 v五、其他任务 第二节 麻醉前准备和麻醉前用药
3、一、麻醉前病情评估v1、病史和体检v2、ASA分级麻醉前对病情的评估v减少外科手术死亡率，提高麻醉质量v患者女，71岁，诊断“急性胆囊炎”急诊行“胆囊切除术”，术前未进行访视。气管插管后听诊左上肺无呼吸音。机械通气氧饱和度90%。调整导管位置无改变。术后拔管困难，送监护病房呼吸机辅助通气，纤支镜发现左上肺支气管被痰栓完全堵塞。（用此病历说明不进行术前评估只能带来术中处理的被动）体格健康，发育营养良好，各器官功能正常除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁0.06-0.080.27-0.401.82-4.
4、307.80-23.0标 准死亡率（%）分 级无论手术与否，生命难以维持，24小时的濒死病人9.40-50.7二、麻醉前准备事项v 1、纠正或改善病理生理状态-改善营养-纠正水、电解质、酸碱失衡-治疗内科疾病：心脏病、高血压、 呼吸、糖尿病等疾病v 2、心理方面的准备v 3、胃肠道的准备v 4、麻醉设备、用具及药品的准备v5、知情同意三、麻醉前用药v1、目的 -消除病人紧张、焦虑，镇静及遗忘-提高病人的痛阈，缓和或解除原发病或麻醉前有创操作引起的疼痛-抑制呼吸道腺体及唾液分泌-消除因手术或麻醉引起的不良反射v 2、药物选择及常用药物-抗焦虑、镇静及遗忘：安定、咪唑安定、异丙嗪、苯巴比妥-镇痛：
5、吗啡、哌替啶-抑制腺体分泌防反射：阿托品、东莨菪碱、胃长宁-减少胃液提高pH：甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁第三节 全 身 麻 醉全 身 麻 醉v麻醉药经呼吸道或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛一、全身麻醉药-吸入麻醉药v-是指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物吸入麻醉药v1、理化持性-最低肺泡浓度（minimum alveolar concentration，MAC）-油/气分配系数（脂溶性）-血/气分配系数v 2、影响肺泡药物浓度的因素 肺泡浓度-吸入麻醉药在肺泡内浓度 吸入药物浓度-指从环路
6、进入呼吸道的药物浓度-通气效应-浓度效应-心排血量-血/气分配系数v3、代谢和毒性 - -代谢率越低，其毒性也越低代谢率越低，其毒性也越低v4、常用吸入麻醉药v（1）氧化亚氮（笑气，nitrous oxide，N2O）-麻醉性能弱，但有较好的镇痛效能，因此，常与其他麻醉药复合应用-血/气分配系数很低-对器官功能影响轻微-一定要与O2合用v（2）安氟烷（enflurane）-麻醉性能强-中枢神经系统有抑制作用。但脑血流量和颅内压增高，脑电图可出现癫痫样棘波-心肌有抑制作用-呼吸抑制较强，潮气量降低呼吸增快，对呼吸道无刺激v（3）异氟烷（isoflurane）-麻醉效能强-高浓度时（1MAC），脑
7、血管扩张，颅压增高，但较氟烷和安氟烷轻-心肌抑制轻，但扩张外周血管，使血压降低，扩张冠脉，有引起冠脉窃流的可能-对呼吸道有刺激v（4）七氟烷（sevoflurane）-麻醉性能较强-对脑血管和心血管的作用与异氟醚相似-无气味，呼吸道无刺激，适用于小儿麻醉-产生无机氟和有机氟，但仍低于肾毒性阈值-血/气分配系数低，诱导和清醒快v（5）地氟烷（desflurane）-麻醉性能较弱-对脑血管、心血管影响轻-对呼吸道有刺激性-血/气分配系数低，比N2O还低，诱导清醒迅速-体内代谢率很低，肝、肾毒性很低-由于其蒸气压与大气压接近，需要特殊的蒸发器v（6）氟烷（halothane）-麻醉效能强-对心肌有较
8、强的抑制作用，并增加其对外源性儿茶酚胺的敏感性，易引起心律失常，禁忌与肾上腺素伍用-对呼吸道无刺激性，对呼吸有抑制-血/气分配系数较高-肝毒性v-经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物一、全身麻醉药：-静脉麻醉药静脉麻醉药v1、硫喷妥钠（thiopental sodium）-理化特性：强碱性（pH 10-11）-药理作用：脑保护、心肌抑制、扩血管、呼吸抑制、喉、支气管痉挛-药代：酯溶性高，体内再分布，主在肝代谢降解-临床应用：全麻诱导，控制惊厥v2、氯胺酮（ketamine）药理特性-CNS作用部位不同，引起“分离麻醉（dissociation anesth
9、esia）”-兴奋交感神经：HR、BP、PAP、心肌有抑制，眼压，颅内压-呼吸影响轻，但有时呼吸暂停-唾液支气管分泌物增多临床应用-全麻诱导，小儿基础麻醉v3、依托咪酯（乙咪酯 etomidate）-药理特性：心血管作用稳定-临床应用：全麻诱导，适用于年老体弱、危重病人和心功能差的病人-副作用：肌阵挛、静脉刺激v4、异丙酚（丙泊酚propofol）-理化特性：不溶于水，溶剂中含大豆油，卵磷脂、甘油，制剂乳白色 苏醒快而完全（维持 时3-10min），有轻镇 痛作用 对心血管抑制，但有 心肌保护作用和抗氧 化作用 呼吸抑制，但少有喉 支气管痉挛 静脉刺激作用药理特性 全麻诱导，麻醉维持 短小手术
10、（门诊手术 ）麻醉临床应用v5、咪唑安定（咪达唑仑midazolam）-起效和作用时间较安定快和短-对心血管和呼吸抑制轻-无静脉刺激性-有拮抗药（氟马西尼，flumazenil）-可作为麻醉前用药、麻醉辅助用药和全麻诱导一、全身麻醉药：肌肉松弛药能阻断神经-肌传导功能而使骨骼肌松弛v去极化类（depolarizing muscle relaxants）特点：突触后膜持续去极化状态；有肌震颤；无拮抗药v非去极化类（nondepolarizing muscle relaxants）特点：占据突触后膜的乙酰胆碱受体；无肌震颤；能被胆碱脂酶抑制药所拮抗1、分 类v（1）琥珀胆碱（司可林 suxemet
11、honium, succinylcholine, scoline）-属去极化类-起效快，作用时间短，肌松完全-高血钾至心律失常-可被血浆胆碱酯酶迅速水解-主要用于气管插管-肌震颤致眼、颅、胃内压升高和肌痛2、常用肌松药v（2）筒箭毒碱（tubocurarine）-属非去极化类-长效肌松药-有组胺释放作用，引起低血压、心动过速、支气管痉挛-主要由胆汁和尿原形排出v（3）泮库溴铵（巴活龙，pacuronium，pavulon）-属非去极化类-长效肌松-抗迷走神经作用，使HR增快BP升高-主要以原形经肾排出-用于麻醉诱导和维持v（4）维库溴胺（万可松，vecuronium）-属非去极化类-中效肌松药
12、-心血管影响轻-主要在肝内代谢-用于诱导和麻醉维持v（5）罗库溴胺（爱可松，rocuronium）-属非去极化类-中效肌松药-起效最快的非去极化肌松药-主要从胆汁排泄-用于诱导和麻醉维持v（6）顺阿曲库铵（cisatracurium）-属非去极化类-中效肌松药-临床剂量范围内不会引起组胺释放-霍夫曼（Hofmann）降解-用于诱导和麻醉维持应用肌松药的注意事项应用肌松药的注意事项-应建立人工气道-肌松药无镇静、镇痛作用-琥珀胆碱禁用于严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼-低体温可延长肌松药的作用时间-重症肌无力禁忌非去极化肌松药-有的肌松药有组胺释放作用一、全身麻醉药：麻醉性镇痛药v吗啡-有组胺释放作
13、用而引起支气管痉挛v哌替啶-具有镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用v芬太尼-镇痛作用为吗啡的75-125倍v瑞芬太尼-为超短效镇痛药v舒芬太尼-镇痛作用为芬太尼的5-10倍二、全身麻醉的实施有三个阶段v即诱导v维持v清醒概 念v全身麻醉的诱导（induction of anesthesia）-是指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期 （一）全身麻醉的诱导v1、吸入诱导法-开放点滴法-面罩吸入法v2、静脉诱导法附、麻醉机的基本结构v（一）气源v（二）蒸发器（Vaporizer）v（三）呼吸环路系统-开放式-半紧闭式或半开放式-紧闭式v（四）
14、麻醉呼吸器（二）全身麻醉的维持v1、吸入麻醉药维持v2、静脉麻醉药维持v3、复合全身麻醉-全凭静脉麻醉-静吸复合麻醉v（三）全身麻醉深度的判断-一般指标的综合判断-脑电图：脑电诱发电位、脑电双频指数（BIS）三、呼吸道的管理三、呼吸道的管理v维持气道的通畅性维持气道的通畅性三、气管内插管术(endotracheal intubation)目的和要求v熟悉气管内插管术 v了解全身麻醉的常用方法v了解全麻后并发症及其处理 含 义v通过口腔或鼻腔经喉把特制的气管导管插入气管内称为气管内插管目 的v麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，及时吸出气管内分泌物或血液v进行有效的人工或机械通气，
15、防止病人缺氧和二氧化碳积蓄v便于吸入全身麻醉药的应用适应症v难以保证病人呼吸道通畅，如俯卧位v呼吸道难以保持通畅的病人如肿瘤压迫气管，全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者v频繁进行气管内吸引的病人v实施正压通气v心肺复苏复 习v插管步骤v确认导管在气管内的方法（一）经口腔明视插管v合适的头位对于成功气管插管十分重要，采用头高位（垫高10cm）使颈部伸展，有助于使口轴线、咽轴线和喉轴线接近重叠2、经口插管的头位v左手持喉镜右侧口角置入，向左侧推动舌体，放置喉镜置口正中，标志为看到悬雍垂v继续推进喉镜至发现会厌v继续推进喉镜少许，上提喉镜压迫舌骨会厌韧带，从而暴露声门3、喉镜置入v显露声门后，右手
16、以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔插入气管内，直至套囊全进入声门4、导管插入气管 v导管尖端在气管的中段，距离隆突4cmv男性：门齿不超过23cmv女性：21cmv儿童：双唇12cm+ （年龄/2）确认的方法v直视下导管进入声门v压胸部时，导管口有气流v人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音v如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化v病人如自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而收缩v监测呼气末分压（ETCO2）（二）鼻腔盲探插管方法v先作鼻腔黏膜表面麻醉，使用3%麻黄碱使鼻腔粘膜的血管收缩v选用合适的气管导管v在插管过程
17、中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，寻找呼出气流最强的位置v在声门开放时将导管推进-气管插管时牙齿损伤或脱落-口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血-颞下颌关节脱位-浅麻醉下可引起剧烈呛咳、憋气、喉头及 支气管痉挛，心率增快及血压升高 -迷走神经反射导致心律失常（三）气管内插管的并发症-气管导管内径过小，呼吸道阻力增加-气管导管内径过大，损伤呼吸道粘膜-导管受压、扭折而引起呼吸道梗阻 -导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张 -导管插入太浅时，可因病人体位变动而意 外脱出五、全麻并发症v（一）反流与误吸v（二）呼吸道梗阻-上呼吸道梗阻：机械性梗阻、 喉水肿、喉痉挛-下呼吸道梗
18、阻：分泌物，血液或胃内容物吸入，支气管痉挛v（三）通气不足-全麻药残余作用-手术创口疼痛 -疾病本身原因：如颅脑手术、肥胖等v（四）低氧血症-供O2问题：麻醉机、N2O、导管等-呼吸系统问题：呼吸道、肺不张、水肿等v（五）低血压-麻醉过深、术中失血、过敏反应、不良反射v（六）高血压-高血压病、应激反应、 CO2蓄积、药物v（七）心律失常-窦速、窦缓、早博、室颤、心搏骤停v（八）高热或低体温 -常见小儿，恶性高热第四节局部麻醉（local anesthesia）目的和要求v掌握局麻药毒性反应预防和正确处理原则v掌握局麻药毒性反应的症状v熟悉局麻药常用剂量v熟悉常用神经阻滞的实施原则v了解常见小手
19、术局麻技术局部麻醉概述局部麻醉概述 v定义：是指将局麻药暂时地阻断某些周围神经的传导功能，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用 v一般指狭义的局麻，不包括椎管内麻醉局麻阻滞特点局麻阻滞特点 v完全可逆 v不产生组织损害学习局麻的要点学习局麻的要点 v 周围神经的解剖 v 正确的操作技术 v 局麻药的药理性能常用局麻药v1860年首先发现可卡因（cocaine）v1905年首先合成普鲁卡因（Procaine）v1928年首先合成地卡因（dicaine）v1943年首先合成利多卡因（lidocaine）v1963年首先合成布比卡因（bupivacaine）一、局麻药的药理v（一）化学结构和分类-
20、酯类和酰胺类v（二）理化特性和麻醉性能-解离常数：越大起效越慢，弥散性能越差-脂溶性：效能，高则强-蛋白结合率：高则长常用局麻药v酯 类：普鲁卡因、地卡因、氯普鲁卡因v酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因v（三）吸收、分布、生物转化和清除-吸收： 药物剂量、作用部位、局麻药性能、血管收缩药-分布： 肺-心脑肾-肌肉、脂肪和皮肤-生物转化和清除：酰胺类肝酯类血浆假性胆碱酯酶v（四）不良反应-毒性反应-应用小剂量或远低于常用量即发生毒性反应者，应考虑高敏反应 -过敏反应:是指使用很少量局麻药后,出现咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿,甚至危及病人生命v一次用量超过病人的耐量v误注入血管内
21、v注药部位血供丰富吸收快v病人因体质衰弱等原因而导致耐受力降低 （1）毒性反应原因vCNS-轻度毒性反应时，嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍-继续发展，意识丧失、面肌和四肌震颤-一旦发生抽畜或惊厥，因呼吸困难缺氧导致呼吸和循环衰竭（2）表现v心血管系统 -主要是对心肌、传导系统和周围血管平滑肌的抑制，使心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降-当血药浓度极高时，周围血管广泛扩张，房室传导阻滞，心率缓慢，甚至心搏骤停v一次用量不应超过限量，注药前回吸无血液v给予麻醉前用药如地西泮或巴比妥类药物v毒性反应发生后，停止用药并吸入氧气v药液内加入适量肾上腺素（3）防治：预防v轻度毒性反应者可静
22、注地西泮0.1mgkg，如出现抽畜或惊厥，静注硫喷妥钠1-2mgkgv惊厥反复发作者静注琥珀胆碱1mgkgv低血压可用麻黄碱，心率缓慢静注阿托品（3）防治：治疗（五）、常用局麻药（五）、常用局麻药- -普鲁卡因普鲁卡因v毒性作用小 v扩散和穿透力均差，不适用于表面麻醉 v常用于局部浸润麻醉 常用局麻药常用局麻药- -丁卡因丁卡因 v毒性作用强v脂溶性高，穿透性能较强，麻醉效能强 v弥散性能差,起效缓慢 v最常用于表面麻醉 v用于神经阻滞、硬膜外阻滞和腰麻常用局麻药常用局麻药- -利多卡因利多卡因 v性能稳定 v起效快 v扩散穿透能力均强 v其毒性与药物浓度有关 v可用于各种局麻 常用局麻药常用
23、局麻药- -布比卡因布比卡因v长效和强效酰胺类局麻药 v起效快 v低浓度可感觉神经和运动神经分离阻滞 v毒性大，心脏毒性明显 v神经阻滞、椎管内麻醉和镇痛常用局麻药常用局麻药- -罗哌卡因罗哌卡因 v新型的长效酰胺类局麻药 v低浓度运动感觉阻滞分离 v较布比卡因心脏毒性低 v神经阻滞、椎管内麻醉和镇痛常用局麻方法 v表面麻醉v局部浸润麻醉v区域阻滞v神经阻滞 v将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象，称表面麻醉适应症适应症 v表面麻醉适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术 v至于目前正试用于临床的某些经皮肤的表面麻醉，其作
24、用原理基本上与此相同常用的表面麻醉及麻醉方法常用的表面麻醉及麻醉方法 v24利多卡因 v12丁卡因 v眼部滴入法 v鼻腔内粘膜棉片浸药填敷法 v咽喉及气管内粘膜喷雾法 v尿道内粘膜灌入法局部浸润麻醉 v将局麻药注射于手术区域的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用，称为局部浸润麻醉 v适用于体表短小手术、有创的检查和治疗术 常用局麻药常用局麻药 v短时效(普鲁卡因或氯普鲁卡因) v中等时效(利多卡因) v长时效(布比卡因或罗哌卡因)的局麻药 v普鲁卡因是浸润麻醉常用的局麻药， 浓度：0.251的溶液，一次最大剂量为1.0g，加肾上腺素后，作用持续时间4560minv利多卡因0.250.5溶液，加肾
25、上腺素后，作用120min，一次用量不应超过500mg区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉 v围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经纤维的传导，使该手术区产生麻醉作用称为区域阻滞麻醉 v避免穿刺病理组织 v适用于门诊小手术、健康情况差的虚弱病人或高龄病人神经阻滞神经阻滞 v将局麻药注射至神经干(丛)或神经节旁，暂时地阻断该神经的传导功能，使受该神经支配的区域产生麻醉作用，称为神经阻滞 v阻滞的程度不同，临床效果也不同 v如果只有感觉神经受到阻滞，只能产生镇痛或无痛效果 v如果感觉与运动神经都完全阻滞，则产生无痛和运动麻痹 注意事项注意事项 v盲探性操作，病人清醒合作，能辨别异感 v穿刺入路
26、正确定位，熟悉定位的解剖标志v一般宜采用简便、安全和易于成功的入路和方法 v操作力求准确、轻巧，神经干旁常伴有血管，穿刺针经过的组织附近可能有体腔或脏器，误伤后可引起严重并发症或后遗症 v局麻药毒性反应臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞 臂丛神经解剖v臂丛发自于C5-8颈神经前支和T1神经前支的大部分组成v分胸长神经、肩胛背神经、胸背神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经等神经分支臂神经丛阻滞方法臂神经丛阻滞方法 v肌间沟阻滞法 v腋路阻滞法 v锁骨上阻滞法 肌间沟阻滞法肌间沟阻滞法 v体位：去枕仰卧头偏侧 v 定位：前斜角肌 v 中斜角肌 v 凹陷为肌间沟操作方法操作方法 v皮肤常规消毒皮肤
27、常规消毒 v34cm34cm的的22G22G穿刺针穿刺针 v垂直刺入皮肤，略向脚侧推进，成功后回垂直刺入皮肤，略向脚侧推进，成功后回抽。抽。 麻醉药：成人麻醉药：成人次注入局麻药液次注入局麻药液202025m125m1 成功的标志成功的标志 v出现异感 v触到横突 v神经刺激器寻找 v落空感或突破感 优优 点点 v易掌握v小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部 缺缺 点点 v尺神经阻滞起效迟 v损伤椎动脉可能 v误入蛛网膜下隙或硬膜外间隙的危险 v不宜同时两侧阻滞 v刺破胸膜产生气胸常见并发症常见并发症 v气胸 v出血及血肿 v局麻药毒性反应 v膈神经麻痹 v喉返神经阻滞 v高位硬膜外阻滞或全脊麻 v
28、霍纳综合征 颈神经丛阻滞颈神经丛阻滞 颈丛神经解剖v颈丛由C1-4颈神经前支组成v包括枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经、膈神经v第1颈神经以运动神经为主外， C24神经后根均为感觉神经纤维 颈丛神经解剖适应证适应证 v适用于颈项部手术 、甲状腺手术、颈椎手术、气管切开术 v难以保持上呼吸道通畅者应禁用 v双侧颈深丛阻滞时，有可能阻滞双侧膈神经或喉返神经而引起呼吸抑制，禁用颈深丛神经阻滞方法颈深丛神经阻滞方法 v确定第4颈椎横突位置 v用22G穿刺针行C4神经阻滞 v皮肤垂直进针，找颈椎横突 v23cm后，若遇坚实骨质感 v说明已触及横突，病人常有酸胀感，回抽无血及脑脊液， v即可注射局
29、麻药3 4ml 颈浅丛神经阻滞方法颈浅丛神经阻滞方法 v 仰卧位，去枕、头偏向对侧 v 穿刺点:胸锁乳头肌后缘中点 v 常规消毒皮肤 v 用长56cm 22G针 v 垂直刺入皮肤，缓慢进针 v 针尖穿透肌膜(落空感) v 将局麻药液注射到肌膜下常用局麻药常用局麻药 v0.25布比卡因 v0.25罗哌卡因 v1利多卡因 v混合液：1利多卡因和0.25布比卡因 1利多卡因和0.25罗哌卡因 颈神经丛阻滞的并发症颈神经丛阻滞的并发症 v药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙 v局麻药毒性反应 v膈神经阻滞 v喉返神经阻滞 v霍纳综合征(Horners syndrom)：同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、面部潮红v椎动
30、脉损伤引起血肿复习思考题复习思考题 v1、常用局麻药的药理特点v2、局麻药中毒的主要原因、临床表现及防 治原则第五节椎管内麻醉目的和要求v掌握椎管内麻醉并发症及其防治v熟悉椎管内麻醉的实施原则，了解其操作步骤、管理方法v蛛网膜下隙 -脊椎麻醉 v硬脊膜外间隙 -硬脊膜外麻醉 解剖复习一、椎管内麻醉的解剖基础一、椎管内麻醉的解剖基础v脊柱和椎管脊柱和椎管 病人仰卧时， C3、L3最高，T5、S4最低 v韧带韧带 从外到内分别是棘上韧带、棘间韧带和黄韧带v脊髓、脊膜与腔隙脊髓、脊膜与腔隙 成人终止L1椎体下缘或 L2上缘v根硬膜、根蛛网膜、根软膜根硬膜、根蛛网膜、根软膜v骶管骶管v脊神经脊神经棘上
31、韧带棘间韧带黄韧带椎管纵剖面图椎管 二、椎管内麻醉的机制及生理 （一）脑脊液（一）脑脊液v成人脑脊液约120150ml v脊蛛网膜下隙：2530mlv脑脊液透明澄清 vpH为7.35 v比重1.0031.009 脑脊液的液压脑脊液的液压 v平卧时不超过100mmH2O v侧位时70170 mmH2Ov坐位时200300 mmH2Ov随静脉压上升而增高 v老年和脱水病人偏低（二）药物作用部位（二）药物作用部位v腰麻直接作用：神经前根、后根及脊髓表面v硬膜外作用：经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根 ；药弥散入蛛网膜下隙产生“延迟”的脊麻（三）麻醉平面与阻滞作用v麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮
32、肤痛觉消失的范围 v判断平面：针刺皮肤测痛 手测试皮肤触觉消失 温度觉 阻滞顺序v自主神经（交感神经阻滞） v感觉神经纤维 v运动神经纤维 v消退顺序与阻滞顺序则相反 阻滞平面差别阻滞平面差别 v交感神经阻滞平面比感觉消失平面高24神经节段 v运动神经阻滞平面又常比感觉消失平面低14节段脊神经在体表面的分布v角头剑肋脐，二四六八十v胸骨角，相当于T2v乳头，相当于T4v剑突，相当于T6v肋缘，相当于T8v平脐，相当于T10（四）椎管内麻醉对生理的影响对呼吸的影响对呼吸的影响v取决于阻滞的平面的高度v低位脊麻对通气影响不大 v肋间肌麻痹广泛，引起通气量不足 v平面在颈部，膈神经阻滞，呼吸停止对循
33、环的影响对循环的影响v低血压v心动过缓三、蛛网膜下隙阻滞三、蛛网膜下隙阻滞 将局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下隙阻滞，又称脊椎麻醉或腰麻 椎管横段面定义：将局麻药注人蛛网膜下隙，定义：将局麻药注人蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法使脊神经前后根阻滞的麻醉方法定义：将局麻药注入硬膜外间隙，定义：将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法使脊神经根阻滞的麻醉方法（一）分类（一）分类v给药方式给药方式v麻醉平面麻醉平面v局麻药液的比重局麻药液的比重（二）蛛网膜下隙穿刺术（二）蛛网膜下隙穿刺术 v体位一般常取侧位 v用重比重溶液时，手
34、术侧向下 v用轻比重溶液时，手术侧向上 v鞍区麻醉一般取坐位麻醉操作体位直入穿刺法 落空感？ 侧入穿刺法 穿刺方法（三）常用局麻药（三）常用局麻药 v普鲁卡因 v丁卡因 v布比卡因 v利多卡因布比卡因布比卡因 v目前蛛网膜下隙阻滞最常用药物 v常用剂量为812mg，最多不超过20mg v0.50.75布10GS配成重比重 v维持22.5hv诱导时间5l0min （四）麻醉平面的调节（四）麻醉平面的调节 v调节麻醉平面达到手术所需要的范围 v必须避免平面过高或过低 v关系到麻醉成败和病人安危蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素v麻药的配制方法和剂量 v穿刺部位 v病人体位和麻
35、药比重 v注药速度 v穿刺针斜口方向 （五）并发症术中并发症术中并发症v血压下降和心率缓慢 v呼吸抑制 v恶心、呕吐 -血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢 -迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加 -手术牵引内脏 术后并发症头痛头痛 v脊麻后最常见的并发症之一 v典型头痛：612h内发生，多数发病于脊麻后27天 v消退：50病例持续4天后消失，10持续1周v机制：脊麻后头痛主要系脑脊液经穿刺孔漏出引起，故穿刺针粗细与头痛发生率明显相关；细针头痛发生率为1 头痛治疗头痛治疗 v轻微头痛：经卧床23天即自行消失 v中度头痛：病人平卧或采用头低位，每日输液2 5004 000ml，并应用镇静药或肌注小量镇痛
36、药如哌替啶50mgv 严重头痛：可行硬膜外充填血疗法尿潴留尿潴留 v支配膀胱的副交感神经纤维很细，对局麻药敏感v会阴部术后疼痛v病人不习惯卧床排尿神经并发症神经并发症 v局麻药的组织毒性 v意外地带入有害物质 v穿刺损伤 脑神经受累脑神经受累 v第6对脑神经较多见，约占60 v第7对脑神经，约占30 v其他神经受累只占10 v发生原因与脊麻后头痛的机制相似粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎 v常先出现感觉障碍，丧失，瘫痪v脊麻后约经数周或数月出现症状，若间隔一年以上出现者，应考虑与脊麻无关的致病原因马尾神经综合征马尾神经综合征 v发生原因与粘连性蛛网膜炎相同 v下肢感觉及运动功能长时间不恢复v骶尾神
37、经受累 v大便失禁及尿道括约肌麻痹 v恢复异常缓慢 （六）适应证（六）适应证 v下腹及盆腔手术 v肛门及会阴部手术 v下肢手术（六）禁忌证（六）禁忌证v中枢神经系统疾病 v休克v穿刺部位有皮肤感染 v脓毒症v急性心力衰竭或冠心病变发作 v脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻。脊柱畸形者v精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人 v1、硬膜外穿刺术v2、常用局麻药和注药方法- 常用药：利多卡因、丁卡因、布比卡因- 注药方法：试验量、首次量、追加量四、硬膜外阻滞麻醉操作体位临床操作技术v 3、麻醉平面的调节- 局麻药容积- 穿刺间隙- 导管方向- 注药方式v4、并发症：术中并发症- 全脊椎麻
38、醉- 局麻药毒性反应- 血压下降- 呼吸抑制- 恶心呕吐全脊麻全脊麻 v行硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞，称为全脊麻 v临床表现为全部脊神经支配的区域均无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止 v处理原则是维持病人循环及呼吸功能 v强调注入全量局麻药前先注入试验剂量 v5、并发症：术后并发症- 神经损伤- 硬膜外血肿- 硬膜外脓肿- 脊髓前动脉综合症神经损伤神经损伤 v神经根损伤当时有“触电”或痛感v神经根损伤以感觉障碍为主，有典型“根痛”，很少运动障碍 v神经根损伤后感觉缺失仅限于12根脊神经支配的皮区，与
39、穿刺点棘突的平面一致硬膜外血肿硬膜外血肿 v穿刺出血率约为26，v血肿发生率仅0.00130.006 v直接原因是穿刺针和置入导管的损伤 v病人凝血功能障碍及抗凝血治疗 v开始时背痛，短时间后出现肌无力及括约肌障碍，发展至完全截瘫v诊断主要依靠脊髓受压迫所表现的临床症状及体征 椎管造影、CT或磁共振对于诊断及明确阻塞部位很有帮助。 预后取决于早期诊断和及时手术 v6、其他并发症：- 穿破硬膜- 空气栓塞- 穿破胸膜- 导管折断穿破硬膜穿破硬膜 v操作因素初学者难免发生穿破 自恃操作熟练，麻痹大意v病人因素多次接受硬膜外阻滞 脊柱畸形或病变，腹内巨大肿块或腹水，老年人韧带钙化，先天性硬膜菲薄空气
40、栓塞空气栓塞 v硬膜外穿刺注气量如仅2ml左右，不引起症状 v注气V2ml/(kgmin)或进气量超过l0ml，有致死可能 v一旦诊断为静脉气栓，应立即置头低左侧卧位 v对心脏停搏者，如胸外心脏按压23min无效，应立即剖胸按压并作心室穿刺抽气穿破胸膜穿破胸膜 v气胸 v纵隔气肿导管折断导管折断 v最好的处理是密切观察，遗留在硬膜外间隙的导管残端不宜定位，透X射线的材料，在X线下难与骨质分辨，致手术常遭失败v残留导管一般不会引起并发症，一定要取出，会造成较大创伤，所以实无必要进行椎板切除手术以寻找导管 v最好是向病人家属说明，使家属放心，这样可避免病人不必要的担心 硬膜外麻醉适应证硬膜外麻醉适
41、应证 v主要适用于腹部手术、颈部、上肢、胸部、下肢手术 硬膜外麻醉禁忌证硬膜外麻醉禁忌证 v禁用：严重休克病人 v禁忌：穿刺部位有感染病灶者 v不宜：呼吸困难的病人选用颈、胸段硬 膜外麻醉五、骶管阻滞六、蛛网膜下隙与硬膜外隙联合阻滞消毒铺巾局麻穿刺阻力试验置入腰麻针穿破硬脊膜接上腰麻腰开始注药注射完毕硬膜外置管退针接注射器 固定大 功 告 成 麻醉中和麻醉恢复期的 监测和管理一、麻醉中的监测和管理v（一）呼吸系统- 监测项目：PaO2、PaCO2、pH、SpO2、VT、MV、ETCO2 、 呼吸幅度，频 率，节律，口唇颜色等- 常见情况：呼吸道梗阻，呼吸暂停，缺O2、CO2蓄积v（二）循环系统
42、- 监测项目：ECG、HR、BP、CVP、PCWP、LAP、尿量、末梢循环等- 常见情况：低容量、心律失常、心衰、应激反应等v（三）其他- 神志和表情、体温等二、麻醉恢复期的监测和管理v（一）监测- 常规ECG、BP、HR、RR、SpO2- 神志、阻滞部位感觉和运动v（二）全麻后清醒延迟v（三）保持呼吸道通畅v（四）维持循环系统的稳定- 低血压：容量低，回心血量少，血管张力低- 高血压：疼痛、尿潴留、躁动、低O2、高CO2、颅内压增高，高血压病恶心呕吐v（五）恶心呕吐复习思考题复习思考题 v1、简述蛛网膜下隙阻滞的主要禁忌证？v2、简述影响腰麻阻滞平面调节的主要因素？v3、简述全脊麻的预防措施和处理原则？ 规范化疼痛治疗？任重道远！Good Pain Management? We still have long way to go!Pain free is the basis of enjoyable life!无痛是享受美好人生的前提Thank You!
