1、护理文书书写规范护理文书书写规范 广丰南方医院护理部广丰南方医院护理部主要内容主要内容 护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求 护理文书管理规定护理文书管理规定 体温单体温单 医嘱记录单医嘱记录单 医嘱本医嘱本 护理记录单护理记录单 入院介绍、入院评估入院介绍、入院评估 病室交班报告本病室交班报告本护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求 1 护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，保持纪录内容的一致性。 2 记录应文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确。使用通用的中文和医学术语。 3书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨
2、，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求 4实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；上级护理人员有责任审查修改下级护理人员书写的文书，修改时，用红墨水笔，同时注明修改日期并签名，保持原纪录清楚、可辨。 5 每次记录要求签全名。实习护生、试用期护理人员书写的文书应当经过本科室带教老师或责任护士审阅、修改并签名。（带教老师/实习护士）护理文书管理规定护理文书管理规定 1 确保护理文书的质量，实行三级责任制管理。 2 护士对护理文
3、书负有提供准确、及时、完整、简明等合法性资料的责任。 3 护士长是护理文书管理的第一责任人。 4 护理文书的保存分为科内和病案室保存两部分。体温单体温单 1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号(迁床、转科）入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。体温单体温单 3、一般项目栏包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如
4、03-26），其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。体温单体温单 （3）后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为“0”,次日为手术（分娩）后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“ 后日数”栏内填写0/2，依此类推。 （4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。体温单体温单 体温 a.4042之间的记录：应当用黑色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相
5、应时间格内填写其他项目内容。体温单体温单 b.体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示）。 c.每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。 d.体温不升时，可将“不升”二字写在3535线以下。（每格一个字）体温单体温单 e.物理降温30分钟后测量的体温，无论降低或升高，以X表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。 f.新入院、手术（分娩）患者每天测体温两次（6Am、2pm），连续三天；一般患者每天2pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者37.538.537.538
6、.5度度之间一天两次；38.53938.539度度一天三次；3939度度以上每4小时测体温一次，至平稳三天改为每日一次。体温单体温单 g.常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝实线与上次体温相连，但不连接下次体温。 h.患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实在35以下纵向注明“外出”等，之间不连线。体温单体温单 脉搏 a.脉搏符号：以红点“”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红实线相连。当出现脉搏短绌时，心率用红“”表示，两次心率之间用红实线相连，短绌脉的脉搏和心率之间用红实线相连。脉搏超过150次/分，用红笔以数字
7、纵向记录在相应时间格内（顶格往下一字一格：P-150次/分）。 b.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。体温单体温单 呼吸 a.所测的呼吸以蓝“”表示，相邻呼吸以蓝线相连。 b.使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。 c.呼吸大于50次分，或小于10次分，用蓝笔纵向填相应数字，之间不连线。呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。体温单体温单 （5）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、药敏等需观察和记录的内容。 血压 a.记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注“L”。需每
8、日2次以上测血压的，在护理记录单上记录。体温单体温单 b.记录方式：收缩压/舒张压（130/80）（平行书写）。 c.单位: 毫米汞柱（mmHg）。 入量 a.记录频次：应当将24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。 b.单位：毫升（ml）。体温单体温单 出量 a.记录频次：应当将24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。 b.单位：毫升（ml）。体温单体温单 大便 a.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次（新入院当天在14:00入院后不用记录大便次数）。 b.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录
9、大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 11/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次；腹泻患者* *（以主诉为主（以主诉为主没有主诉腹没有主诉腹泻者填写次数）；泻者填写次数）；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。 c.单位：次/日。体温单体温单 体重 a.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。 b.特殊情况：如因病情限制或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”、“平车”、“轮椅”等。 c.单位：公斤（kg）。体温单体温单 空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如药敏、皮肤、管路记录情况等。医嘱单医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达
10、的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。 1、长期医嘱单 （1）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间并签名。医嘱单医嘱单 （2）护士分别将治疗、护理、用药等转抄到输液卡上并签名。使用电子病历，可直接打印并签名。 （3）护士每天执行长期医嘱的输液巡视卡、等，由执行护士签名，不归入病历，保存半年。医嘱单医嘱单 2、临时医嘱单 （1）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、
11、医师签名、执行者签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容并签名；由临时医嘱执行者填写执行时间并签名。 （2）各种过敏试验结果记录在临时医嘱记录单上，阳性者用（红色+），阴性用（蓝色）表示。 （3）患者死亡后，在临时医嘱记录单录入“死亡于某时某分”医嘱单医嘱单 三、护士处理医嘱做到先急后缓。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。 四、在处理迁床、转科医嘱时，应更改使用中体温单和其它护理记录中的床号、科别，做好交班。 五、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱的，在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。医嘱本医嘱本 1 所有医嘱必须医生下达，主班传达执行，
12、一般不执行口头医嘱。紧急情况下应做到听、问、看、补。 2 医嘱分长期医嘱（有效期超过24h）和临时医嘱（有效期在24h内）。 3 医嘱包括时间、姓名、床号、护理常规级别、体位、饮食、药物、剂量和用法、治疗、检验和检查。医嘱本医嘱本 4 医生下达医嘱后，护士应查对无误后及时转抄、执行。 5 需立即执行的医嘱应在15分钟内执行。 6 特殊治疗本应保持整洁、完整、按月装订，保存半年，以备查考。手术用物清点记录单手术用物清点记录单 内容包括患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、手术部位、术中所用各种器械、缝针和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手
13、术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士或手术医师和巡回护士签名。手术用物清点记录单手术用物清点记录单 一、 表格内的器械、敷料等清点数必须用数字说明，不得用“”表示。清点数目必须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根据实际设定器械名称。 二、手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术用物清点记录单手术用物清点记录单 三、手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“”号相连；清点核对由巡回护士和手术器械护士或手
14、术医师各自签名。未使用的手术器械划“/”。 四、手术结束未缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在备注栏内，参加查找的医师、护士各自签名。手术用物清点记录单手术用物清点记录单 五、眼、五官、体表浅手术和一些不可能遗留器械在内的手术，器械不清点，但手术中所用的针线、脑棉、敷料等物品必须核对清点，据实记录。记录中的器械名称，可根据专科特点列入。 六、“备注与内植入物条形码粘贴处”包括条形码粘贴与其它需要说明的事项，如无粘贴胶带，应该将植入的产品名称、型号、批号号码、厂家等详细内容转抄在该栏内，以便核查。护理记录单护理记录单 内容包括患者
15、科别、姓名、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。护理记录单护理记录单 1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者。 2、楣栏部分:包括科别、姓名、床号、住院病历号。 3、填写内容 （1）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。 （2）瞳孔。记录大小及反应。护理记录单护理记录单 （3）体温（）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （
16、4）血氧饱和度（指脉氧）。根据实际填写数值。 （5）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。护理记录单护理记录单 （6）出入量 入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状。护理记录单护理记录单 24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及
17、时记录，避免统计量的误差。 每日记录12小时小结，24小时总结，统一用蓝黑笔书写 。统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量ml”。护理记录单护理记录单 （7）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （8）病情观察及措施 简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。护理记录单护理记录单 因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。 如遇有留置导尿等病人，在做会阴护理或更换引流
18、袋时应该有记录。入院介绍、评估入院介绍、评估 1 入院评估是患者入院后由经管护士或值班护士对病人进行评估后书写的第一次护理记录、要求在本班内完成。 2 其他科室转入的病人仍需进行入院评估。 3 入院介绍在入院2小时内完成。 4 术前宣教在病人手术前完成护理评估单护理评估单 凡入院患者均应建立“护理评估单”，内容包括患者姓名、科别、住院病历号（病案号）、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 患者入院后由当班责任护士或责任组长完成，符合哪项在相应栏内打“”，数字用阿拉伯数字填写，需使用文字记录时，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断。血糖监测记录单血糖监测
19、记录单 按医嘱观察患者血糖变化，将所测患者血糖值记录之中，单位mmolL，如有特殊情况记录在备注当中。患者导管意外危险因素评估单患者导管意外危险因素评估单 1、根据评估项目及病情进行评估，在相应栏内打勾。 2、评估范围：认知异常；视觉异常；精神躁动燥狂、抑郁焦虑；需人或物协助；使用特殊药物。患者导管意外危险因素评估单患者导管意外危险因素评估单 3、评估内容包括置管时间、类型、部位、固定、通畅、局部情况等；其中类型、固定、通畅以打“”表述；部位、局部情况在备注栏简单文字表述。 4、据病情随时评估，发生意外滑脱及时上报。患者跌倒、坠床危险因素评估单患者跌倒、坠床危险因素评估单 1、根据评估项目及病
20、情进行评估，在相应的栏中打勾。 2、评估范围：视觉障碍患者；意识改变患者；药物过量或中毒患者；全麻恢复期患者；躯体/肢体移动障碍患者；老年患者及婴幼儿；其他需要重点观察的患者。患者跌倒、坠床危险因素评估单患者跌倒、坠床危险因素评估单 3、适应评估范围的患者应有明显防跌倒标识，据病情使用床栏。 4、根据病情随时评估患者认知行为、感觉能力、行动能力、特殊用药、监护状况、床栏使用、防跌倒标识、约束状况等。患者跌倒、坠床危险因素评估单患者跌倒、坠床危险因素评估单 1、根据评估项目及病情进行评估，在相应的栏中打勾。 2、评估范围：视觉障碍患者；意识改变患者；药物过量或中毒患者；全麻恢复期患者；躯体/肢体移动障碍患者；老年患者及婴幼儿；其他需要重点观察的患者。谢谢！谢谢！
