1、1胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。酸胀、麻木或沉重感等。2 胸痛病因繁杂，涉及多个器官和系胸痛病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，规范化的统，病情程度轻重不一，规范化的胸痛评估与诊断对胸痛评估与诊断对早期识别早期识别胸痛病胸痛病因、因、挽救生命、改善预后、挽救生命、改善预后、合理使合理使用医疗资源有重要意义。用医疗资源有重要
2、意义。3人群中约20%-40%的个体一生中有过胸痛的主诉，年发病率为15.5%，胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。 在急诊就诊的患者中，胸痛患者占急在急诊就诊的患者中，胸痛患者占急诊就诊患者的诊就诊患者的4.7%4.7%！4 心脏血管源性心脏血管源性 胸痛胸痛 非心脏血管源性非心脏血管源性5 胃食胃食管源性管源性 胆源胆源性性 骨源骨源性性非心脏血管源性非心脏血管源性 肌源性肌源性 肿瘤肿瘤源性源性 功能功能性（官能性）性（官能性）61 1 按疾病系统按疾病系统 心脏血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神心脏血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神经经 2 2 按发病原因按发病原因 缺血、炎症、
3、肿瘤、理化刺激缺血、炎症、肿瘤、理化刺激3 3 按严重程度按严重程度 立即危及生命、潜在致命立即危及生命、潜在致命 急诊简单处理或住院诊治急诊简单处理或住院诊治 门诊进一步检查门诊进一步检查7胸痛的诊断思路1.1.病史病史 2.ECG 2.ECG 3. 3.体检体检 4.4.化验化验 5.X5.X光片光片 6.UCG6.UCG 7.CT 7.CT 、3DCTA(3DCTA(三维三维立体计算机断层摄影血管造影术立体计算机断层摄影血管造影术 )8首先首先：快速查看患者的生命体征，收集临床病史；9发病年龄 胸痛的急缓 胸痛的诱因 胸痛的部位 胸痛的性质 胸痛的程度 胸痛的持续时间 胸痛的加重与缓解方
4、式 胸痛的放射部位 胸痛的伴随症状10第二第二：对生命体征异常的患者，包括：神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压血压90/60mmHg、呼吸急促或困难、低氧血症SpO2 90%,提示为高危患者，紧急处理紧急处理！11第三第三：对于无上述高危临床特征的患者，需警惕可能存在的潜在危险性。注意：临床医师面对每一例胸痛的患注意：临床医师面对每一例胸痛的患者，均需优先排查致命性胸痛！者，均需优先排查致命性胸痛！121.急性冠脉综合症2.肺栓塞3.主动脉夹层4.张力性气胸13急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)1急性肺栓塞（急性肺栓塞（PE）2主动脉夹层（主动脉夹层（AD）3张力性
5、气胸（张力性气胸（TP）414我国的研究资料显示：急诊就诊的胸痛患者中，ACSACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞急性肺栓塞与与主动脉夹层主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊和误诊。15ACSACS是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征，包括不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死（NSTE-ACS）和ST段抬高心肌梗死（ STEMI ） 。对于怀疑ACS患者，应该在患者到达病房20分钟内完成初步评价。16ACS典型临床表现部位胸骨后、左侧胸部；放射至颈、左侧肩或臂、手的尺侧性质压迫感、烧灼感、压榨感、沉重感等持续时间UA通常20分钟；心梗
6、至少30分钟或更长诱因运动、寒冷、情绪应激等导致心脏需氧量增加的情况；但在ACS常常不一定有特殊诱因缓解因素部分UA休息或硝酸甘油可缓解，心梗患者常无效伴随症状呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、心悸1720分钟初步判断：首先获取病史、体格检查、18导联心电图（10分钟）和初次心脏标记物检测（20分钟），将这些结果结合起来，判断患者是否确定有ACS。对于怀疑ACS，而其最初18导联心电图和心脏标记物水平正常的患者，15分钟复查ECG。症状发作后6小时，可再次做心脏标记物及心电图检查。18心电图是早期快速识别ACS的重要工具， 18导联心电图有助于识别心肌缺血部位。19 心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同
7、时，或心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期的的T T波改变。此期若治疗及时而有效，有可能波改变。此期若治疗及时而有效，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。于缩小。2021心梗死后数小时或数日，可持续到数周。心梗死后数小时或数日，可持续到数周。STST段段抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的心肌坏死导致面向坏死区导联的R R波振幅降低波振幅降低或丢失，或丢失，出现异常出现异常Q Q波波或或
8、QSQS波；波；T T波由直立开始波由直立开始倒置，并逐渐加深。损伤型的倒置，并逐渐加深。损伤型的STST段抬高、坏死段抬高、坏死型的型的Q Q波和缺血型的波和缺血型的T T波倒置在此期内可同时并波倒置在此期内可同时并存。存。2223出现于梗死后出现于梗死后数周至数月数周至数月，此期以坏死及缺血，此期以坏死及缺血图形为主要特征。图形为主要特征。抬高的抬高的STST段恢复至基线，缺段恢复至基线，缺血型血型T T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q Q波持续波持续存在存在。2425常出现在急性心肌梗死常出现在急性心肌梗死6 6个月之后或更久，个月之后或更久，STST段和段和T
9、 T波恢复正常或波恢复正常或T T波持续倒置、低平，趋于波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的恒定不变，残留下坏死型的Q Q波波 。26下面我们看几张下面我们看几张急性心肌梗死的心电图急性心肌梗死的心电图27-2829右冠闭塞30313233心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段，其中，肌钙蛋白（cTn）的2种亚型cTnl或cTnT是首选的标志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）；肌红蛋白对判断心肌坏死也有较好的特异性及敏感性。 升高时间 高峰时间 恢复正常时间 肌钙蛋白（cTn-I） 3-4h 11-24h 7-10dCK-MB 4h 16-24h 3-4d肌红蛋白 2h 1
10、2h 24-48h34 剧烈胸痛要注意 急性心梗排第一 首先做个心电图 再查酶谱和CT35主动脉夹层（AD）主动脉夹层灾难性危急重症48h内死亡率达50%,表现为急起、剧烈、持续、不能耐受、撕裂样胸痛，也可表现为颈、喉、颌、脸、肩胛、腹部、下肢等其他部位的疼痛、常合并面部苍白、大汗、皮肤湿冷、气促。两侧血压或脉搏不对称常提示本病。36主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液经裂口进入主动脉壁，使中层从外膜剥离,造成主动脉剥离或破裂。37危险因素危险因素：约有半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。临床表现：患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，
11、部位与夹层的起源部位密切相关；伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。 3839主动脉CT主动脉MRI主动脉彩超 主动脉CT血管成像是首选的影像学检查。 经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者。 部分主动脉夹层患者的胸片可见纵隔增宽。 由于无创诊断技术良好的敏感性，临床已经较少行主动脉造影术。40 动脉夹层太危险 胸痛根本不缓解 除了手术没办法 最好转院少麻烦41急性肺栓塞（PE）内科常见、来势凶险、容易误诊典型病例有胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”42 高龄 心脏病 肥胖 肿瘤 孕妇 长期卧床 服用避孕药 下肢静脉血栓43（1 1） 急性起病急性起病持续性持续性胸
12、痛胸痛（88%88%）吸气时加重呈胸膜性疼痛吸气时加重呈胸膜性疼痛突发性突发性呼吸困难呼吸困难（80%-90%80%-90%） 发绀发绀咳嗽（咳嗽（50%50%） 咯血咯血痰（痰（30%30%）惊恐（惊恐（55%55%） 晕厥晕厥（13%13%）44（2 2） 颈颈V V怒张怒张 V V压升高压升高 P2P2亢进亢进 哮鸣音哮鸣音 心包或胸膜摩擦音（心包或胸膜摩擦音（30%-40%30%-40%）（3 3） 严重者晕厥严重者晕厥 休克休克 右心衰竭右心衰竭 猝死猝死（4 4）可查到栓子来源）可查到栓子来源45（5 5）ECGECG：非特异性，但诊断参考价值大。：非特异性，但诊断参考价值大。 急
13、性肺栓塞的典型心电图改变：急性肺栓塞的典型心电图改变： QRS QRS电轴右偏肺型电轴右偏肺型P P波，波，SISI，QIIITIIIQIIITIII型型( (即即I I 导联导联s s波加深，波加深，IIIIII导联有小导联有小Q Q波和波和T T波倒置波倒置) ) ，V1-V3V1-V3导联导联T T波倒置。波倒置。 尤其显示右心负荷加重图形：尤其显示右心负荷加重图形： 肺性肺性P P波（肺波（肺A A高压）高压）46474849（6 6）血气分析）血气分析 血氧分压降低，血氧分压降低，7676患者吸空气时，患者吸空气时， PaO PaO2 210.7kPa . . 右房血栓右房血栓 51
14、 (8) (8) 螺旋和有助于诊断螺旋和有助于诊断 (9) (9) 肺肺A A造影：是诊断造影：是诊断PEPE最准确的方法，最准确的方法， 阳性者达阳性者达85-90%85-90%，可见肺，可见肺A A腔内有充盈腔内有充盈 缺损或血管中断。确缺损或血管中断。确定栓塞部位和范围定栓塞部位和范围 (10) (10) 血液化验血液化验:D-:D-二聚体阳性二聚体阳性52肺栓塞，很危险典型表现有三联常伴气促和紫绀53四、张力性气胸（TP）张力性气胸是气胸中最严重的一种类型，表现为突发针刺样或刀割样胸痛，继之胸闷、呼吸困难、紫绀、血压下降。常伴有刺激样咳嗽、烦躁、紧张、恐惧感。54张力性气胸张力性气胸则
15、指受伤组织形成活瓣，空气“只进不出”，严重可危及心肺功能。临床上患者通常首先出现突发而剧烈的胸痛，呼吸困难，偶尔有干咳，疼痛可放射至同侧肩部，对侧胸部或腹部，可类似于急性冠脉综合症或急腹症。体征可以出现叩诊鼓音，语颤减弱或消失，患侧运动减弱。纵膈移位可表现为心脏浊音及心尖搏动移向健侧，呼吸音明显减弱或消失。胸部X线显示肺部外周部分空气、无肺纹理可以确诊治疗上迅速排除空气是挽救生命的措施55张力性气胸张力气胸不多见确诊要靠X射线两侧呼吸不对称救命排气是关键56对胸痛患者诊治几点提示：对胸痛患者诊治几点提示：57主动脉夹层多出现在高血压病患者中，撕裂主动脉夹层多出现在高血压病患者中，撕裂时除胸痛外
16、常合并有不典型时除胸痛外常合并有不典型ST-TST-T和心肌酶和心肌酶（CKCK增高为主）改变。因此，对于病情较重，增高为主）改变。因此，对于病情较重，怀疑有不典型心肌梗死的患者一定不要盲目怀疑有不典型心肌梗死的患者一定不要盲目溶栓，需进一步排除夹层动脉瘤撕裂。否则，溶栓，需进一步排除夹层动脉瘤撕裂。否则，会导致主动脉夹层后出血控制不住，病情急会导致主动脉夹层后出血控制不住，病情急剧恶化。剧恶化。58在胸痛患者中，对临床常见疾病不能解释的在胸痛患者中，对临床常见疾病不能解释的呼吸困难、血氧分压降低，急性肺动脉高压呼吸困难、血氧分压降低，急性肺动脉高压除常规心电图、胸片外，除常规心电图、胸片外，
17、 需查肺动脉需查肺动脉CTACTA、D-D-二聚体等明确诊断。二聚体等明确诊断。59 继发心肌缺血性胸痛的患者，不要忘记手中继发心肌缺血性胸痛的患者，不要忘记手中的听诊器，有心脏杂音的胸痛，结合心电图的听诊器，有心脏杂音的胸痛，结合心电图改变，早期给予正确的诊断思路是非常重要改变，早期给予正确的诊断思路是非常重要的。的。6061（1 1）快速排除最危险、最急的疾病）快速排除最危险、最急的疾病 如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。力性气胸。（2 2）不能明确诊断的胸痛）不能明确诊断的胸痛 常规留观患者常规留观患者6h6h以上，观察疾病是否有进以上，观察疾病是否有进一步演变，预防患者出现离院后猝死。一步演变，预防患者出现离院后猝死。62谢谢聆听！谢谢聆听！63
