1、l 1心肌梗死的定义：心肌梗死的定义： 冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导致冠状动脉血流中断或急剧减少，相应的致冠状动脉血流中断或急剧减少，相应的心肌严重而持久地急性缺血，最终导致心心肌严重而持久地急性缺血，最终导致心肌缺血性坏死。肌缺血性坏死。2 临床上常表现为胸痛、急性循环功能临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌急性损伤、缺血和坏死障碍以及反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性的心电图演变。的一系列特征性的心电图演变。 诊断依靠诊断依靠典型典型临床表现临床表现，特征性，特征
2、性心电心电图图及及血清酶学血清酶学的动态变化确诊。的动态变化确诊。 心电图诊断阳性率约心电图诊断阳性率约80%。3内容：内容：l1、冠状动脉解剖、冠状动脉解剖l2、AMI心电图基本图形心电图基本图形l3、AMI心电图病程演变心电图病程演变l4、AMI心电图的鉴别心电图的鉴别l 诊断诊断45l左前降支：左前降支：左心室前壁中下部、心室前间隔的前2/3及二尖办前外乳头肌和左心房。l左回旋支：左回旋支：左心房、左心室前壁中下部、左心室外侧壁及心脏膈面的左半部或全部和二尖办后内乳头肌。l右冠状动脉：右冠状动脉：右心室、心室前间隔的后1/3和心脏膈面的右半部或全部。678 AMI中心部分心肌发生中心部分
3、心肌发生坏死坏死，坏死周围，坏死周围的心肌发生的心肌发生损伤损伤和和缺血缺血。 AMI的心电图改变表现为的心电图改变表现为坏死区波形坏死区波形、损损伤区波形伤区波形和和缺血取波形缺血取波形改变三者的合并。改变三者的合并。 9心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系10 T波倒置、对称。波倒置、对称。 （最早期（最早期T波宽大高尖）波宽大高尖） 11缺血性缺血性T波改变波改变 A .内膜下缺血，内膜下缺血，T波高耸直立；波高耸直立；B .外膜下缺血，外膜下缺血，T波波倒置呈冠状倒置呈冠状T；C .穿壁性缺血，穿壁性缺血，T波倒置加深。波倒置加深。121暂时、可
4、恢复的，仅影响了复极过程。暂时、可恢复的，仅影响了复极过程。2病理检查可无组织学改变。病理检查可无组织学改变。3心肌受轻而短暂的损伤，其他方式如损心肌受轻而短暂的损伤，其他方式如损伤、压力、炎症也可产生同样改变。心伤、压力、炎症也可产生同样改变。心肌细胞内超微结构中可逆性改变。肌细胞内超微结构中可逆性改变。13 面对坏死区导联面对坏死区导联ST段抬高段抬高、背对坏死、背对坏死区导联区导联ST段压低。段压低。14ST段抬高的形态段抬高的形态A 平台型，平台型，B 弓背状型，弓背状型，C 凸面向上型，凸面向上型，D 凹凹面向下型，面向下型，E 正常形态型，正常形态型， F 单向曲线型单向曲线型15
5、 面向梗死部位的导联出现面向梗死部位的导联出现ST段抬高，与其对段抬高，与其对应的导联可出现应的导联可出现ST段压低，称为对应性段压低，称为对应性ST段压段压低。低。 如急性下壁心肌梗死如急性下壁心肌梗死(II 、 III 、 aVF) ，与与其对应的其对应的I、aVL导联可出现导联可出现ST段压低；后壁心段压低；后壁心肌梗死肌梗死(V7、 V8、V9) 时，其对应的时，其对应的V1、V2导联导联可出现可出现ST段压低。段压低。 16急性广泛前壁心肌梗死的演变过程急性广泛前壁心肌梗死的演变过程下壁（下壁（II、III、aVF）对应性对应性ST-T改变改变17局限于几个相关导联，如下壁导联、侧壁
6、局限于几个相关导联，如下壁导联、侧壁导联，导联，ST段抬高呈弓背向上，段抬高呈弓背向上，ST段抬高程度十分显著，有时可达段抬高程度十分显著，有时可达10mm，ST段抬高呈动态变化，一般于段抬高呈动态变化，一般于24w以后以后回至基线。回至基线。 181心肌损伤虽较严重，但是暂时的，可恢心肌损伤虽较严重，但是暂时的，可恢复的。复的。2病理检查：可无组织学改变。病理检查：可无组织学改变。19 异常异常Q波波（Q1/4R深度，宽深度，宽0.04s或或QS，胸前导胸前导R波增生不良等）。波增生不良等）。20钳夹冠脉后的实验性心梗钳夹冠脉后的实验性心梗211不仅影响复极，也影响除极。不仅影响复极，也影响
7、除极。2心肌受损达极度，不能恢复。心肌受损达极度，不能恢复。3病理切片，心肌组织坏死。病理切片，心肌组织坏死。 各期价值：损伤型最大。各期价值：损伤型最大。 2223 不能凭一次心电图下结论，必须进行反复不能凭一次心电图下结论，必须进行反复复查，（如复查，（如2小时复查一次），观察动态变化。小时复查一次），观察动态变化。临床上不可能象实验那样明确分为三型，三种临床上不可能象实验那样明确分为三型，三种改变往往在一个病人身上同时期内都存在，梗改变往往在一个病人身上同时期内都存在，梗死部位，区域大小及梗死时间各异。死部位，区域大小及梗死时间各异。24l1、超急性期、超急性期l2、急性期、急性期l3、
8、亚急性期、亚急性期l4、陈旧性、陈旧性75165176_675165176_625 发病数小时内可出现超急期心电图发病数小时内可出现超急期心电图改变，此期是室颤的高发期，也是溶栓改变，此期是室颤的高发期，也是溶栓治疗的最好时机，但其图形不够典型，治疗的最好时机，但其图形不够典型，易被忽略。易被忽略。26（1）ST段斜直形抬高：段斜直形抬高： ST段失去正常凹面向上的形态而变直，段失去正常凹面向上的形态而变直，呈斜直形抬高，抬高的程度逐渐增加，呈斜直形抬高，抬高的程度逐渐增加，ST段远侧与增高的段远侧与增高的T波升支融合。波升支融合。（2）T波增高：波增高： T波增高可能是超急期最早的心电图波增
9、高可能是超急期最早的心电图改变，改变，有时出现与有时出现与ST段改变之前，增高段改变之前，增高的的T波往往同时增宽。波往往同时增宽。 （3）其他改变：）其他改变： 如如VAT延长，延长，R波振幅增加。波振幅增加。 27超急性期心肌梗死超急性期心肌梗死 V2、V3、V4 T波呈高尖型波呈高尖型28超急期超急期ST-T改变改变A 治疗前治疗前 B 治疗后治疗后ST-T回落回落29 发生心肌梗死后发生心肌梗死后1224h内可由超急内可由超急期转变为急性期，期转变为急性期，是急性心肌梗死的典是急性心肌梗死的典型表现型表现（至数周）。（至数周）。 30（1）面对梗死区的导联上现）面对梗死区的导联上现ST
10、段弓背向段弓背向上型抬高，持续数上型抬高，持续数h数数d，可见动态改可见动态改变，变，ST段抬高进展很快，降低较慢，对段抬高进展很快，降低较慢，对应面导联应面导联ST段下移。段下移。（2）出现病理性）出现病理性Q波，波，QR/4，0.04s；或呈或呈QS、Qr及及R波增生不良现象，波增生不良现象，R波波逐渐下降。逐渐下降。（3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒置，倒置的程度逐渐加深，形成置，倒置的程度逐渐加深，形成“冠状冠状T”。3132急性前间壁急性前间壁MI胸痛胸痛6h，V1-V3出现出现QS波，波，ST段斜行上升段斜行上升2-4mm33急性前间壁心梗的演变急
11、性前间壁心梗的演变A F 1-6d，G 14d， H 30d。34 此期在高耸此期在高耸T波开始降低后即可出现波开始降低后即可出现异常异常Q波（包括波（包括QS波），波），ST段从弓背向段从弓背向上抬高逐渐下降至基线或接近基线，直上抬高逐渐下降至基线或接近基线，直立立T波可演变为后支开始（向下）倒置，波可演变为后支开始（向下）倒置，并逐渐加深。并逐渐加深。 坏死型坏死型Q波、损伤波、损伤ST抬高和缺血性抬高和缺血性T波倒置此期内可同时并存。波倒置此期内可同时并存。35（1）ST段由抬高逐渐恢复正常。段由抬高逐渐恢复正常。 如心肌梗死（前间壁）超过如心肌梗死（前间壁）超过6个月，个月，ST段抬高
12、段抬高不不能恢复，应考虑室壁瘤的发生。能恢复，应考虑室壁瘤的发生。（2）T波演变：波演变：T波倒置逐渐加深，到最深后，波倒置逐渐加深，到最深后，又逐渐恢复正常（如伴慢性冠状动脉供血不又逐渐恢复正常（如伴慢性冠状动脉供血不全，全，T不恢复）或趋恒定不变。不恢复）或趋恒定不变。 （3）R波振幅仍下降，病理性波振幅仍下降，病理性Q波持续存在波持续存在。 36急性下壁心肌梗死亚急性期急性下壁心肌梗死亚急性期 （3月）月）II、III、aVFC呈呈Qr波，波，ST不升高，不升高，T波倒置，波倒置，V5、V6呈呈qR波波37急性下壁心肌梗死的演变过程急性下壁心肌梗死的演变过程注意前壁对应性变化注意前壁对应
13、性变化38（1）主要是病理性）主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。波，一旦形成很少消失。（2）R降低，有时呈降低，有时呈QS波。波。（3）ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动脉恢复正常，或者反映慢性冠状动脉供血不全特点，如供血不全特点，如ST段压低，段压低，T波倒置。波倒置。 39陈旧性下壁心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死III、aVF遗留有坏死型遗留有坏死型Q波波40AMI的演变（前壁、后壁）的演变（前壁、后壁）41 其特征性心电图表现在其特征性心电图表现在ST段和段和T波，波，分为三型。分为三型。 无无Q波型心肌梗死不能单独由心电图波型心肌梗死不能单独由心电图作出诊断，只有当作出诊断，只有当ST
14、段和段和T波的变化持续波的变化持续24h以上，并伴有典型的胸痛和心肌酶谱的以上，并伴有典型的胸痛和心肌酶谱的变化时，才可以作出无变化时，才可以作出无Q波型心肌梗死的波型心肌梗死的诊断。诊断。 421ST段压低型：部分导联段压低型：部分导联ST段压低段压低1mm。2ST段抬高型：部分导联段抬高型：部分导联ST段抬高段抬高12mm，可呈弓背向上，开始抬高，以后可呈弓背向上，开始抬高，以后转为压低。转为压低。3T波倒置型：部分导联波倒置型：部分导联T波倒置波倒置1mm多多与与ST段压低型并存。段压低型并存。43急性无急性无Q波波心肌梗死心肌梗死I、II、III、V1-4 T波呈冠状波呈冠状T倒倒置，
15、置， V2-4 ST段段下降，无下降，无Q波。波。44 左冠状动脉前降支阻塞时常发生前壁左冠状动脉前降支阻塞时常发生前壁梗死，右冠状动脉阻塞时常发生下壁或下梗死，右冠状动脉阻塞时常发生下壁或下后壁梗死，左冠状动脉旋支阻塞时常发生后壁梗死，左冠状动脉旋支阻塞时常发生侧壁梗死，但较少见。心肌梗死范围的大侧壁梗死，但较少见。心肌梗死范围的大小与反映梗死导联的多少呈正比。广泛性小与反映梗死导联的多少呈正比。广泛性心肌梗死时，在较多的导联上出现坏死型心肌梗死时，在较多的导联上出现坏死型波形，而局灶性心肌梗死则只在较少导联波形，而局灶性心肌梗死则只在较少导联上有表现。上有表现。45部位部位导导 联联前壁前
16、壁V36前间壁前间壁V13前侧壁前侧壁V46高侧壁高侧壁、aVL、 V6下壁下壁、aVF正后壁正后壁V79 (Rv1,2增高增高)后侧壁后侧壁V56、aVF、I 、aVL心尖心尖V46 、 、aVF46急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死47前壁心肌梗死前壁心肌梗死48急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死49急性广泛性前壁心肌梗死急性广泛性前壁心肌梗死50下壁心肌梗死下壁心肌梗死51急性正后壁心肌梗死急性正后壁心肌梗死52l1、avL导联出现QS或Qr波形：l 少数正常人在avL导联上出现，其与高侧壁心梗不同点在于：l （1）I导联和左胸导联上不出现异常Q波。l （2） avL导联上不出现明显ST
17、-T改变，通常只有T波浅倒。53l2、III、avF导联出现QS、Qr或QR波形： III如单独出现异常Q波一般很少为病理性的，无重要意义。有时由于心脏位置变化，在III、avF导联均出现Q波，此时与下壁心梗不同的是l（1） II导联通常不出现异常Q波，l（2） III、avF导联不伴有ST-T改变，l（3）在深吸气时以上导联Q波减小或消失。54l3、V1、V2导联出现QS波形：l 无器质性心脏病者有时在V1、V2导联出现QS波形，其特点是：l1 QS波一般只在V1、V2导联上，l2 V1、V2导联上无明显ST-T改变，l3 QS波光滑、无顿挫及切迹。55l4、左室肥大引起Q波：l（1） 在左
18、室肥大时V1、V2导联（罕见V3导联）出现QS波，但V4导联不会出现异常Q波，l（2） V5、V6导联的q波不消失，而V5、V6导联的R波电压增高（2.5mV），l（3）有继发性ST-T改变，右胸导联的T波直立，l（4） 有人提出左室肥大时在低一肋间描记V1、V2导联时可能出现rS型，而在心梗时低一肋间描记QS波不会有变化。565758l5、左束支传导阻滞引起Q波：l 在V1、V2甚至V3导联出现Q波，易与前间壁心梗混淆，其特点：l（1） V1、V2（可累及V3）出现Q波，V4多为R波。l（2）出现继发性ST-T改变，右胸导联T波直立l（3） 各导联QRS波时间明显增宽，且0.12秒。l（4）
19、V5、V6出现宽大而有切迹的R波。596061l7、肥厚型心肌病：、肥厚型心肌病：l 出现异常Q波的机会较多，约占该病例总数的50%。异常Q波是由于室间隔的异常肥厚，导致室间隔向左除级向量加大引起。62l8、急性肺栓塞：、急性肺栓塞：可出现类似下壁心梗图形，出现SI、QIII、TIII图形，其特点是：l（1）病理性Q波通常出现于III导联上，很少出现在II导联及avF导联上，一般0.04秒，深度不超过本导联的1/4R。l（2）avR导联出现qR或QR波而不出现rS型波。l（3）III、avF导联的ST段不高，I与II的ST段降低。l（4）右胸导联的ST段抬高程度较轻，且不超过V4导联。l（5）图形改变持续时间短暂，呈一过性，不符合急性心梗图形演变过程。63心肌梗死后室壁瘤心肌梗死后室壁瘤 （ 4年）年）V1-V4为为Q波，波，ST段抬高段抬高4-5mm64
