1、急性胰腺炎综述急性胰腺炎综述山东省立医院外科山东省立医院外科ICU ICU 患者XX，男，36岁，身高175cm，体重90kg主诉：持续性上腹痛8小时现病史： 患者8小时前与朋友聚餐后出现持续性上腹部疼痛，呈钝痛，伴阵发性加剧，疼痛放散至腰背部。病情进行性加重，呕吐胃内容物1次，腹胀，未排便、排气。病来发热，手足抽搐，尿正常。体格检查： T38.5，P110次/分，Bp90/60mmHg，R28次/分。神志清楚，烦躁不安。腹软，上腹压痛、反跳痛阳性，伴肌紧张，肠鸣音2次/分。病例病例病例病例问题：问题：1、最可能的诊断是什么？、最可能的诊断是什么？2、针对此患者，存在哪些诱发因素？、针对此患者
2、，存在哪些诱发因素？3、需进行哪些化验及检查明确诊断及评估病情？、需进行哪些化验及检查明确诊断及评估病情？4、此病特异性的体征是什么？、此病特异性的体征是什么？5、发生手足抽搐的原因是什么？、发生手足抽搐的原因是什么？急性胰腺炎急性胰腺炎主要内容主要内容v病因和发病机制病因和发病机制v病理病理v临床表现、并发症及实验室检查临床表现、并发症及实验室检查v诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v治疗治疗v位于腹膜后，属腹膜后位器官，横卧于第位于腹膜后，属腹膜后位器官，横卧于第1 12 2腰腰椎前方椎前方胰腺解剖胰腺解剖十二指肠乳头十二指肠乳头副胰管开口副胰管开口主胰管主胰管胆总管胆总管副胰管副胰管v外分泌：
3、胰消化酶，碳酸氢钠、胰蛋白酶原、脂外分泌：胰消化酶，碳酸氢钠、胰蛋白酶原、脂肪酶、淀粉酶等肪酶、淀粉酶等v内分泌：胰岛细胞分泌胰岛素、胰高血糖素、生内分泌：胰岛细胞分泌胰岛素、胰高血糖素、生 长抑素等长抑素等生理功能生理功能胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶酶原酶原活性酶活性酶十二指肠十二指肠胰腺胰腺概念概念v急性胰腺炎（急性胰腺炎（APAP） 多种病因导致多种病因导致胰酶在胰腺内胰酶在胰腺内被激活后引起胰被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学炎化学炎症症反应。反应。胰酶胰酶激活激活病因病因v 共同通道学说共同通道学说病因病因胆系疾病胆系疾
4、病胆石症、胆道感染、胆道蛔虫胆石症、胆道感染、胆道蛔虫壶腹部结石壶腹部结石v 梗阻梗阻 壶腹部狭窄壶腹部狭窄 OddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛v OddiOddi括约肌功能不全括约肌功能不全 十二指肠液反流入胰管十二指肠液反流入胰管v 细菌毒素细菌毒素 游离胆酸游离胆酸 非结合胆红素非结合胆红素 溶血磷脂酰胆碱溶血磷脂酰胆碱 病因病因胆系疾病胆系疾病胆道压胆道压 胰管压胰管压胆汁逆流胰管胆汁逆流胰管胆胰淋巴管交通支胆胰淋巴管交通支胆石症、胆道感染、胆道蛔虫胆石症、胆道感染、胆道蛔虫胰腺、激活胰酶胰腺、激活胰酶胆总管胆总管病因病因 胃酸胃酸 胰泌素、胆囊收缩素分泌胰泌素、胆囊收缩素分泌 胰腺
5、外分泌胰腺外分泌 OddiOddi括约肌痉挛、十二指肠乳头水肿括约肌痉挛、十二指肠乳头水肿 胰管压增加胰管压增加 胰液内蛋白含量增高胰液内蛋白含量增高 蛋白栓蛋白栓 胰液排出不畅胰液排出不畅 OddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛 十二指肠乳头水肿十二指肠乳头水肿 胰液、胆汁排泄不畅胰液、胆汁排泄不畅 大量胰液、胆汁分泌大量胰液、胆汁分泌饮酒和暴饮暴食饮酒和暴饮暴食病因病因v胰管结石或蛔虫胰管结石或蛔虫v胰管肿瘤胰管肿瘤v胰管狭窄胰管狭窄v胰管先天畸形胰管先天畸形 胰管阻塞胰管阻塞胰管内压增高胰管内压增高 胰管小分支、腺泡破裂胰管小分支、腺泡破裂病因病因v腹腔胰胆、胃手术腹腔胰胆、胃手术v腹部钝
6、挫伤腹部钝挫伤vERCPERCP检查检查 胰管压力增高胰管压力增高 手术与创伤手术与创伤损伤胰腺组织和血供损伤胰腺组织和血供病因病因v高脂血症，主要是甘油三脂升高高脂血症，主要是甘油三脂升高 胰液内脂质沉着胰液内脂质沉着 损伤胰腺组织损伤胰腺组织 胰外脂肪栓塞胰外脂肪栓塞 影响胰腺血供影响胰腺血供 胰管钙化、结石形成胰管钙化、结石形成v高钙血症高钙血症 胰液分泌增加胰液分泌增加 胰蛋白酶原激活胰蛋白酶原激活v妊娠，合并胆石症、高脂血症，腹腔压力升高妊娠，合并胆石症、高脂血症，腹腔压力升高v糖尿病昏迷、尿毒症糖尿病昏迷、尿毒症 内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍病因病因 v急性流行性腮腺炎，常见于儿童
7、急性流行性腮腺炎，常见于儿童v传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症v流行性出血热流行性出血热v柯萨奇病毒、柯萨奇病毒、EchoEcho病毒、肺炎衣原体等病毒、肺炎衣原体等v沙门菌或链球菌败血症沙门菌或链球菌败血症v多见于病毒感染多见于病毒感染v病情相对较轻，症状、体征不明显病情相对较轻，症状、体征不明显v随感染愈合而自行消退随感染愈合而自行消退感染感染特点特点病因病因直接损伤胰腺组织直接损伤胰腺组织胰液分泌增加胰液分泌增加胰液粘稠度增加胰液粘稠度增加药物药物病因病因 v十二指肠球后穿透性溃疡十二指肠球后穿透性溃疡v十二指肠憩室炎十二指肠憩室炎v胃部手术后输入袢综合征胃部手术后输入袢综合征v
8、肾或心脏移植术后肾或心脏移植术后v自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎v血管性疾病及遗传因素等血管性疾病及遗传因素等v特发性胰腺炎特发性胰腺炎，病因不明，病因不明，5 525%25%（70%70%由微结石引起，包由微结石引起，包括直径括直径4mm 10mmol/L10mmol/L，反应胰腺坏死，反应胰腺坏死v 血钙：下降血钙：下降 2mmol/L2mmol/L，提示，提示SAPSAP；1.5mmol/L1.5mmol/L，预后不良，预后不良v 转氨酶、胆红素升高：多见于胆系疾病所致转氨酶、胆红素升高：多见于胆系疾病所致v 尿蛋白阳性、血尿素氮及肌酐升高：合并肾损伤尿蛋白阳性、血尿素氮及肌酐升高：合
9、并肾损伤v 血脂升高：可能为病因或结果血脂升高：可能为病因或结果v 血气分析：低氧血症、酸碱失衡血气分析：低氧血症、酸碱失衡实验室检查实验室检查疾病诊断疾病诊断v腹平片：除外其他急腹症，腹平片：除外其他急腹症，“哨兵袢哨兵袢”和和“结肠结肠切割征切割征”为间接征象。为间接征象。v超声：胰腺肿大，回声粗糙，胰周渗出，因腹腔超声：胰腺肿大，回声粗糙，胰周渗出，因腹腔气体影响，效果较差。可了解胆系情况。气体影响，效果较差。可了解胆系情况。vCTCT：首选：首选 轻症：胰腺增大、增厚，胰周围边缘不规则。轻症：胰腺增大、增厚，胰周围边缘不规则。 重症：胰腺模糊，周围渗出，网膜脂肪变性，胸重症：胰腺模糊，
10、周围渗出，网膜脂肪变性，胸腹腔积液。腹腔积液。影像学检查影像学检查急性胰腺炎急性胰腺炎CTCT分级分级级别级别CT表现表现A胰腺及胰周间隙正常胰腺及胰周间隙正常B局灶或弥漫性胰腺肿大局灶或弥漫性胰腺肿大C胰腺肿大胰腺肿大+胰周轻度渗出胰周轻度渗出D胰腺肿大胰腺肿大+胰周明显渗出胰周明显渗出+单个积液积聚单个积液积聚E胰腺肿大胰腺肿大+广泛胰内外积液和脂肪坏死，胰腺脓肿广泛胰内外积液和脂肪坏死，胰腺脓肿A-C：轻症急性胰腺炎；：轻症急性胰腺炎；D、E：重症急性胰腺炎：重症急性胰腺炎疾病诊断疾病诊断v典型临床表现：症状典型临床表现：症状+ +体征体征v血尿淀粉酶、血脂肪酶升高血尿淀粉酶、血脂肪酶升
11、高v胰腺彩超或胰腺彩超或CTCTv除外其他急腹症除外其他急腹症疾病诊断疾病诊断重症急性胰腺炎特点重症急性胰腺炎特点v烦躁不安四肢厥冷等休克症状烦躁不安四肢厥冷等休克症状v腹膜炎体征，腹膜炎体征，Grey-TurnerGrey-Turner征或征或CullenCullen征征v血钙血钙2mmol/L11.2mmol/L11.2mmol/L，血尿淀粉酶，血尿淀粉酶突然下降突然下降v腹腔穿刺有高淀粉酶活性的腹水腹腔穿刺有高淀粉酶活性的腹水重症急性胰腺炎诊断标准重症急性胰腺炎诊断标准(1992年亚特兰大国际胰腺疾病会议年亚特兰大国际胰腺疾病会议)v除了急性胰腺炎特征外尚有器官功能衰竭和除了急性胰腺炎特
12、征外尚有器官功能衰竭和/或或局部并发症局部并发症v腹部肌紧张、压痛、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱腹部肌紧张、压痛、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失或消失v可有上腹部肿块可有上腹部肿块vGrey-Turner征或征或Cullen征征v胸、腹水淀粉酶明显升高胸、腹水淀粉酶明显升高鉴别诊断鉴别诊断持续性中上腹痛持续性中上腹痛放散至腰背部放散至腰背部Gery-Turner征、征、Cullen征征显著升高显著升高高于正常值高于正常值3倍倍CT可见胰腺水可见胰腺水肿、渗出肿、渗出慢性上腹痛病史慢性上腹痛病史突发剧烈全腹痛突发剧烈全腹痛腹肌紧张腹肌紧张肝浊音界消失肝浊音界消失轻度升高轻度升高低于正常值低于正常值2
13、倍倍右上腹绞痛右上腹绞痛放散至右肩部放散至右肩部Murphy征阳性征阳性轻度升高轻度升高低于正常值低于正常值2倍倍腹平片可见膈下腹平片可见膈下游离气体游离气体彩超可见胆囊增彩超可见胆囊增大、胆结石大、胆结石阵发性腹痛阵发性腹痛腹胀呕吐无排气腹胀呕吐无排气可见肠型可见肠型肠鸣音亢进肠鸣音亢进轻度升高轻度升高低于正常值低于正常值2倍倍腹平片可见气液腹平片可见气液平面平面症状症状体征体征淀粉酶淀粉酶检查检查鉴别诊断鉴别诊断急性心肌梗死：部分患者表现为上腹部疼痛，可伴急性心肌梗死：部分患者表现为上腹部疼痛，可伴有恶心呕吐表现有恶心呕吐表现鉴别要点：鉴别要点：v既往有冠心病、高血压病史既往有冠心病、高血
14、压病史v腹部查体无阳性体征腹部查体无阳性体征v心电图异常、心肌酶谱升高心电图异常、心肌酶谱升高v血、尿淀粉酶正常血、尿淀粉酶正常治疗治疗一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗内镜治疗内镜治疗外科治疗外科治疗中医中药中医中药核心：去除病因，抑制胰酶合成及分泌核心：去除病因，抑制胰酶合成及分泌 一般原则一般原则个体化原个体化原则则治疗治疗v 禁饮食禁饮食v 胃肠减压胃肠减压v 止痛、对症治疗止痛、对症治疗v 维持水、电解质、酸碱平衡，积极补充血容量维持水、电解质、酸碱平衡，积极补充血容量v 营养支持，早期肠外营养，重症可留置空肠营养管，尽早营养支持，早期肠外营养，重症可留置空肠营养管，尽早过度到肠内营养
15、过度到肠内营养v 心电监护，吸氧心电监护，吸氧一般治疗一般治疗治疗治疗v 抑酸药物：质子泵抑制剂抑酸药物：质子泵抑制剂 目的：抑制胃酸目的：抑制胃酸 抑制胰液分泌抑制胰液分泌 预防应激性溃疡预防应激性溃疡v 抗生素：覆盖抗生素：覆盖G-杆菌与厌氧菌杆菌与厌氧菌 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 可能合并感染可能合并感染 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎药物治疗药物治疗适应症适应症治疗治疗v 生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 抑制胰液、胰酶分泌抑制胰液、胰酶分泌 抑制胰酶合成抑制胰酶合成 持续静脉滴注，疗程持续静脉滴注，疗程3 37 7天天v 抑制胰酶活性药物抑制胰酶活性药物 重症胰腺炎的早期重症胰腺炎
16、的早期 加贝酯、抑肽酶加贝酯、抑肽酶药物治疗药物治疗治疗治疗 柴胡、黄连、黄芩、枳实、厚朴、木香、白芍、柴胡、黄连、黄芩、枳实、厚朴、木香、白芍、 芒硝、大黄等芒硝、大黄等 早期应用，缓解腹胀早期应用，缓解腹胀中医中药中医中药治疗治疗v 适应症适应症 胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿v 手术方式手术方式 内镜下内镜下OddiOddi括约肌切开术（括约肌切开术（ESTEST）、鼻胆管引流（）、鼻胆管引流（ENBDENBD） 内镜超声引导下胰腺假性囊肿穿刺引流术内镜超声引导下胰腺假性囊肿穿刺引流术内镜治疗内镜治疗治疗治疗手术适应症手术适应症v 胰腺坏死合并感染胰腺坏死合并感染v 胰腺脓肿胰腺脓肿v 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿v 胆道梗阻或感染胆道梗阻或感染v 诊断未明确，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死者诊断未明确，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死者外科治疗外科治疗预后预后v 1 1周左右病情恢复周左右病情恢复v 无后遗症无后遗症v 病死率病死率20%20%40%40%（与是否合并感染有关）（与是否合并感染有关）v 多遗留后遗症，胰腺功能受损多遗留后遗症，胰腺功能受损v 极少数演变为慢性胰腺炎极少数演变为慢性胰腺炎轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎Thank you!
