1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 2015 2015年年1212月份护理查房记录月份护理查房记录 题目：题目：急性脊髓炎的护理查房 日期：日期：2012016 6.1.1.2828 主持人：主持人：石老师石老师 主讲人：主讲人：朱礼朱礼 范围：科内范围：科内 地点：地点：神经内科办公室神经内科办公室本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 查房目的与要求查房目的与要求复习复习急性脊髓炎急性脊髓炎的相关理论知识，掌握的相关理论知识，掌握急性脊髓炎急性脊髓炎的临床表现，治疗，护理
2、。的临床表现，治疗，护理。让我们运用护理程序对患者进行整体护理，关注护让我们运用护理程序对患者进行整体护理，关注护理细节，关心患者，实现以病人为中心的护理理细节，关心患者，实现以病人为中心的护理本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 教学目标教学目标【掌握】【掌握】急性脊髓炎急性脊髓炎的定义、典型症状及体征的定义、典型症状及体征脊髓炎脊髓炎病人的病人的主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 教学目标教学目标【熟悉】【熟悉】急性脊髓炎急性
3、脊髓炎病人的临床表现病人的临床表现急性脊髓炎急性脊髓炎的实验室检查、诊断方法及治疗要点的实验室检查、诊断方法及治疗要点【了解】【了解】1.1.急性脊髓炎急性脊髓炎的的病因病理病因病理本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要内容主要内容概述概述临床表现临床表现 案例分析案例分析1 1232 2456病因病理病因病理护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价治疗与用药治疗与用药本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、概一、概 述述急性脊髓炎急性脊髓炎：是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致 的
4、急性横贯性损害，又称非感染性炎症型脊髓炎或急性横贯性脊髓炎。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（1）感染后脊髓炎感染后脊髓炎（2）疫苗接种或脊髓炎疫苗接种或脊髓炎（3）上升型脊髓炎上升型脊髓炎（4）播散性脊髓炎播散性脊髓炎流行病学 占同期神经科住院总人数的1.2%-2% 散在发病，未见流行趋势报道。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二、病因病理二、病因病理一）病因： 病因未明；病因未明； 可能由于某些病毒感染所致，或感染后的一种机体可能由于某些病毒感染所致，或感染后的一种
5、机体自身免疫反应；自身免疫反应； 有的发生于疫苗接种后。有的发生于疫苗接种后。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二）病理： 节段节段:T3-5最常见最常见,其次为颈段其次为颈段,腰段；腰段； 肉眼肉眼：脊髓肿胀、质地变软，软脊膜充血、有炎：脊髓肿胀、质地变软，软脊膜充血、有炎性渗出物。性渗出物。 切面切面:脊髓软化脊髓软化,边缘不整边缘不整,灰白质界限不清。灰白质界限不清。 镜下镜下:灰质神经元肿胀灰质神经元肿胀,破碎破碎,消失消失,尼氏体溶解。尼氏体溶解。（本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，
6、请联系网站或本人删除。脊髓、脊神经节段、脊柱的关系图本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、临床表现三、临床表现v 任何年龄均可发病，以青壮年多见，无男女性别差异，一年四季散在发病。v 病前1-2周多有上呼吸道感染、腹泻等症状，或有疫苗接种史。受凉、过劳，外伤等常为发病诱因。v 急性起病，多数病人在2-3天内、部分病人在1周内发展为完全性截瘫。 双下肢麻木、无力为首发症状双下肢麻木、无力为首发症状本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学
7、依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。典型表现： 运动障碍： 急性期：脊髓休克-当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，瘫痪肢体肌张力降低、腱反射消失、病理反射阴性和尿潴留，多持续2-4周。 恢复期: 肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性.肌力由远端逐渐恢复。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。感觉障碍： 急性期：病变平面以下各种深浅感觉消失,感觉消失平面上缘可有束带感,感觉过敏带。 恢复期:感觉平面逐渐下降,但较运动功能恢复慢。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。自
8、主神经功能障碍（括约肌功能障碍） 急性期：无张力神经元膀胱，产生充盈性尿失禁。 恢复期：反射性神经原性膀胱。 其它：无汗、少汗、皮肤营养障碍，指甲松脆。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。辅助检查辅助检查 血象：白细胞正常或轻度升高。 脑脊液：压力正常，外观无色透明，细胞数正常或升高，小于100个，以淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度增高，糖氯化物正常。多无梗阻。 影像学检查：MRI检查：病变节段脊髓增粗，斑片状长T1、长T2信号。也可正常。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、
9、治疗与用药四、治疗与用药治疗原则：减轻症状，防治并发症；加强功能训练，促进康复。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物治疗：急性期以糖皮质激素为主，甲基泼尼松龙短期冲击急性期以糖皮质激素为主，甲基泼尼松龙短期冲击疗法，疗法，500-1000mg静滴，静滴，1次次/天，疗程天，疗程710天，天，其后改用泼尼松口服，其后改用泼尼松口服，40-60mg/d地塞米松地塞米松 1020mg iv；氢化可的松；氢化可的松 100200mg iv； B族维生素有助于神经功能恢复。族维生素有助于神经功能恢复。可适当使用抗生素预防感染。可适当使用抗生
10、素预防感染。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 五、五、案例分析案例分析基本信息基本信息姓名：姓名：丁祥丁祥年龄：年龄：4646性别：男性别：男床号：床号：3 32 2入院日期：入院日期：2015.12.22015.12.25 5本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 入院评估入院评估 代代主诉：主诉：发热、头痛发热、头痛8 8天余，意识不清近天余，意识不清近1 1天天 现病史：现病史：患者9天前无明显诱因下出现发热、体温最高达40，伴有头痛，及双侧膝关节疼痛不适，偶有咳嗽，
11、至泗当地医院检查治疗，予以“先锋类”应用约3天后体温未见明显好转。后至泗县人民医院，继续予以“青霉素”应用5天，体温控制欠佳，昨日10时余出现尿失禁，继之出现意识不清，呕吐， 呕吐物为胃内容物，非喷射性，现进一 步治疗，急诊拟“发热待查”收入我科，病 程中，神智不清，呼之不应。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。既往史既往史 患者否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核病史等传染病病史，否认手术外伤史，否认输血献血史，有“磺胺类”药物过敏史。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本
12、人删除。体格检查T 38.7，P 78次/分，R20次/分。Bp122/80mmHg，神清不清，呼之不应，疼痛刺激有痛苦表情。双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射存在。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2015.12.16-12.25 泗县人民医院：脑电图：未见异常；血常规：均在正常范围之内。12.25入我院脑脊液常规（12.25）：潘氏实验阳性，其余正常。脑脊液生化（12.25）：GLU:2.0mmol/L,Cl:111mmol/L，LA:6.0mmol/L； 。颅脑MRI平扫+增强扫描（12.25）：脑内未见明显异常。胸椎M
13、RI（12.28）：胸椎C2椎体以下胸髓内条片状异常信号，轻度强化，考虑“髓内感染性病变可能”辅助检查辅助检查本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六、护理诊断、措施及评价六、护理诊断、措施及评价本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。P：患者住院期间未发生坠床、生活可部分自理。I：(1) 生活护理：保持床单位整洁干燥, 予气垫床预防压疮；指导舒适卧位，保持肢体功能位置， 指导病人学会和配合使用便盆，动作轻柔，勿硬拉勿硬拽，(2)安全护理：防止跌倒，确保安全，悬挂安全防跌倒标识牌，
14、每班评估病人运动和感觉障碍的情况记录。(3)心理护理：鼓励患者及家属配合治疗，及时给予相关的健康指导及成功案例分享，帮助患者树立信心。O O：（1.21）患者住院期间未发生坠床，生活可部分自理，ADL评分80分。 一、躯体活动障碍 与脊髓病变所致截瘫有关(12.25)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。P P：患者住院期间可自解小便I:I:（1）评估排尿情况:注意区分是尿潴留还是充盈性尿失禁。 （2）对症护理：排尿困难或者尿潴留，注意促进膀胱的收缩 、排尿；尿失禁注意防止压疮，注意勤洗 勤换，保持干 燥,必要时留置尿管。 （3）留置尿
15、管的护理：训练膀胱的充盈和收缩；鼓励病人多喝水， 2500-3000ml/d。 O O：（1.18）患者拔除尿管，可自行解小便。 二、尿潴留/尿失禁 与脊髓损害所致自主神经功能障 碍有关 （ 12.25）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。P P：患者住院期间未发生窒息I I（1）病情监测：遵医嘱予心电监护（12.25-12.28）、吸 氧，评估病人运动及感觉障碍的平面是否上升；观察 病人是否存在呼吸费力、吞咽困难和构音障碍等。 （2）抬高床头，头偏向一侧。鼓励病人自主咳痰，如不易 咳出，予及时机械吸除，遵医嘱予雾化吸入；嘱其多 饮水
16、。 （3）每2h翻身叩背一次，教会家属正确的叩背方式。O O ：（1.21）患者未发生窒息。三、有窒息的危险 与脊髓病变所致呼吸肌麻痹有关 (12.25)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。P：患者住院期间皮肤完整，无压疮发生I：（1）遵医嘱予气垫床，保持床单位干燥整洁。（2）建立翻身卡，每2h翻身一次。（3）遵医嘱予留置导尿，严格无菌操作。（4）及时清理排泄物，更换床单位及衣物，保持外阴 及肛周皮肤清洁、干燥。（5）严格交接班制度，每班查看患者生命体征、病情变化及皮肤状况。O:（ 1.21）患者住院期间皮肤完整，未发生压疮。四、有皮
17、肤破损的危险 与脊髓炎导致的截瘫及 小便失禁有关（12.25）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 P P：住院期间患者对本病的相关知识及治疗有所了 解。I I：（1）向病人及家属介绍该病病因、治疗用药及相关护理措施 ，取得家属理解和配合。（2）向病人及家属宣教留置导尿的相关知识及操作注意事项 ；介绍预防压疮的重要性及方法。（3）及时正确解答患者及家属的疑惑。O O：（ 1.21）患者及家属对该病相关知识及预防有所掌握。五、知识缺乏 对本病的相关知识不了解及患者知 识文化水平有限有关（12.25）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 健康教育健康教育少食辛辣刺激食物，宜食高纤维少食辛辣刺激食物，宜食高纤维素、营养丰富、易消化的食物；素、营养丰富、易消化的食物；避免暴饮暴食避免暴饮暴食注意饮食及个人卫生，饭前便后注意饮食及个人卫生，饭前便后要洗手要洗手保持大便通畅，如不畅者可适当保持大便通畅，如不畅者可适当使用缓泻剂使用缓泻剂保持心情愉快，每天坚持锻炼身保持心情愉快，每天坚持锻炼身体体本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
