1、1 提 纲 合理用药合理用药4 最新治疗进展及循证依据最新治疗进展及循证依据6 诊断要点诊断要点2 主要诊疗项目主要诊疗项目3 概述和发病机制概述和发病机制1 临床路径临床路径52 概述和发病机制概述和发病机制闭合性软组织损伤闭合性软组织损伤局部肿胀、疼痛、活动受限、皮色紫青局部肿胀、疼痛、活动受限、皮色紫青为主要表现为主要表现多发于踝关节、膝关节、腕关节及腰部多发于踝关节、膝关节、腕关节及腰部3 旋转、牵拉或肌肉猛烈而不协调旋转、牵拉或肌肉猛烈而不协调的收缩等的收缩等间接暴力间接暴力，使关节突然发生，使关节突然发生超出生理范围的活动时，引起超出生理范围的活动时，引起肌肉、肌肉、肌腱、韧带、筋
2、膜、关节囊等组织产肌腱、韧带、筋膜、关节囊等组织产生撕裂、断裂或移位生撕裂、断裂或移位等，出现局部损等，出现局部损伤伤 4（一）适用对象（一）适用对象第一诊断第一诊断为扭伤为扭伤56（二）诊断依据（二）诊断依据 根据根据临床诊疗指南临床诊疗指南外科学分册外科学分册（中华医学会编著，人民卫生（中华医学会编著，人民卫生出版社）出版社） 1.病史：好发于青壮年，有外伤史，主要症状为疼痛、活动受限。病史：好发于青壮年，有外伤史，主要症状为疼痛、活动受限。 2.体格检查：发现肌肉痉挛，局限性压痛、功能障碍。皮肤产生体格检查：发现肌肉痉挛，局限性压痛、功能障碍。皮肤产生淤血、擦伤。肿胀淤血、擦伤。肿胀 3
3、.辅助检查：受伤部位辅助检查：受伤部位X光和光和/或或CT和和/或或MRI片未见骨折及肌肉片未见骨折及肌肉拉伤拉伤(断裂断裂)、韧带扭伤、韧带扭伤(断裂断裂)。7鉴别诊断鉴别诊断 1（踝扭伤）（踝扭伤）1 1、韧带断裂（外侧韧带的前、中束完全断裂，、韧带断裂（外侧韧带的前、中束完全断裂，外侧关节囊撕裂外侧关节囊撕裂2 2、骨折、骨折3 3、脱位、脱位8鉴别诊断鉴别诊断2（腰扭伤）（腰扭伤）1、老年人骨质疏松老年人骨质疏松2、骨折、骨折3、椎间盘突出、椎间盘突出9鉴别诊断鉴别诊断 3（膝扭伤）（膝扭伤）1、半月板损伤（、半月板损伤（痛、响、卡、萎）痛、响、卡、萎）2、关节脱位、关节脱位3、骨折、
4、骨折扭伤（韧带纤维受牵拉或部分纤维断裂）扭伤（韧带纤维受牵拉或部分纤维断裂）10（三）进入路径标准1.第一诊断必须符合扭伤第一诊断必须符合扭伤2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。可以进入路径。标准住院日为标准住院日为1-31-3天天11治疗原则治疗原则1.休息休息2.冰敷冰敷3.抬高患肢抬高患肢4.镇痛镇痛12 （五）治疗方案（五）治疗方案（根据根据国家基本药物处方集国家基本药物处方集（2009年版基层部分），年版基层部分），国家
5、基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南（2009年版基层部分）等。年版基层部分）等。13 （五（五- -1 1）治疗方案）治疗方案 1.踝扭伤后踝扭伤后48小时小时内，应用内，应用冰敷、抬高和压迫患处冰敷、抬高和压迫患处予以予以紧急处理。可先用弹性绷带或充气式固定器加以压迫防止进紧急处理。可先用弹性绷带或充气式固定器加以压迫防止进一步肿胀，同时将下肢抬高增加静脉血回流以防肿胀。将冰一步肿胀，同时将下肢抬高增加静脉血回流以防肿胀。将冰块包上毛巾或用塑料袋装冰块稍加水（夏季可以用冰凉的山块包上毛巾或用塑料袋装冰块稍加水（夏季可以用冰凉的山泉水沾湿毛巾）局部冰敷。每敷十五分钟后，休息五分钟。泉
6、水沾湿毛巾）局部冰敷。每敷十五分钟后，休息五分钟。根据具体情况掌握冷敷频率，需避免冻伤。出血停止以后改根据具体情况掌握冷敷频率，需避免冻伤。出血停止以后改为局部热敷，可加速患处淤血吸收。为局部热敷，可加速患处淤血吸收。14 （五（五-2-2）治疗方案）治疗方案2.镇痛药物：镇痛药物：双氯芬酸钠双氯芬酸钠（25 mg, 一日一日3次，次，35天）天） 布洛芬布洛芬（0.2g,一日一日3次，次，35天）天） 吲哚美辛吲哚美辛（50mg，一日，一日1次，直肠给药）次，直肠给药）15 （五（五- -3 3）治疗方案）治疗方案 3.局部封闭局部封闭：利多卡因或普鲁卡因加泼尼松龙：利多卡因或普鲁卡因加泼尼
7、松龙 4.如有皮肤挫裂伤应及时予以如有皮肤挫裂伤应及时予以清创清创，预防性应用，预防性应用抗生素抗生素、肌肉注射肌肉注射破伤风抗毒素破伤风抗毒素等等 5.严重的肌肉拉伤严重的肌肉拉伤(断裂断裂)、韧带扭伤、韧带扭伤(断裂断裂)、肌腱断裂和骨、肌腱断裂和骨折，则必须由专科医师手术治疗折，则必须由专科医师手术治疗 6.必要时可予必要时可予活血化瘀药活血化瘀药一周（国家基本用药）。一周（国家基本用药）。16 （六（六-1-1）住院期间检查项目）住院期间检查项目 入院后入院后1-31-3天天 1.必检项目必检项目 （1）血常规、尿常规、大便常规；）血常规、尿常规、大便常规； （2）受伤部位）受伤部位X
8、片、心电图；片、心电图； 17 （六（六- -2 2）住院期间检查项目）住院期间检查项目 入院后1-3天2.根据具体情况可选择的检查项目：根据具体情况可选择的检查项目： 受伤部位受伤部位CT和（或）和（或）MRI 凝血四项凝血四项18 （七）出院标准七）出院标准 1.病情稳定病情稳定 2.没有需要住院治疗的并发症没有需要住院治疗的并发症19 （八）变异及原因分析（八）变异及原因分析 1.辅助检查异常辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。间延长和住院费用增加。 2.住院期间病情加重，出现住院期间病情加重，出现并发症并发症
9、，需要进一步诊治，导致住，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。院治疗时间延长和住院费用增加。 3.既往患有既往患有其他疾病其他疾病，需要治疗，从而延长治疗时间和增加住，需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。院费用。 20变异及原因分析变异及原因分析 4.扭伤病因明确，反复发作并且扭伤病因明确，反复发作并且有手术指征有手术指征者转外者转外科进一步治疗，转入相应治疗路径。科进一步治疗，转入相应治疗路径。 5.若住院期间发现有严重的肌肉拉伤若住院期间发现有严重的肌肉拉伤(断裂断裂)、韧带、韧带扭伤扭伤(断裂断裂)、骨折骨折转入相应的床路径。转入相应的床路径。21扭伤基本诊疗路径双
10、向转诊流程扭伤基本诊疗路径双向转诊流程 1.1.向向上级医院上级医院转诊指征：转诊指征： 住院期间具备下列任一项住院期间具备下列任一项 1.严重的肌肉拉伤严重的肌肉拉伤(断裂断裂) 2.韧带扭伤韧带扭伤(断裂断裂)、肌腱断裂、肌腱断裂 3.骨折骨折222 2、安全转诊方法、步骤、安全转诊方法、步骤1.落实转诊交通工具、人力，通知上级转诊中心做好接诊落实转诊交通工具、人力，通知上级转诊中心做好接诊准备。准备。2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。并签署知情同意书。3.扭伤患者如有骨折扭伤患者如有骨折需要外固定后再转需
11、要外固定后再转。4.到达上级医院后，向接诊单位交班，介绍病情、途中情到达上级医院后，向接诊单位交班，介绍病情、途中情况及处理等，并上交详细的转诊记录单。况及处理等，并上交详细的转诊记录单。233 3、转回基层医疗机构诊治、转回基层医疗机构诊治经上级医院治疗，好转出院的病人，经上级医院治疗，好转出院的病人，可回社区继续治疗可回社区继续治疗主要有主要有热敷，理疗热敷，理疗等。等。24吲哚美辛吲哚美辛 合理用药合理用药v (1)每日最大量为每日最大量为100150mg。通常将每日剂量分。通常将每日剂量分23次服用次服用v 【不良反应不良反应】v (1) 胃肠反应胃肠反应v (2) 神经系统表现有头痛
12、、眩晕、嗜睡、兴奋等神经系统表现有头痛、眩晕、嗜睡、兴奋等v (3) 引起浮肿、少尿，电解质紊乱等不良反应，轻者停药并相应治疗引起浮肿、少尿，电解质紊乱等不良反应，轻者停药并相应治疗后可消失；后可消失；v 【禁忌禁忌】v (1) 对本品过敏者禁用。对阿司匹林或其他非甾体抗炎药引起哮喘、对本品过敏者禁用。对阿司匹林或其他非甾体抗炎药引起哮喘、荨麻疹或其他变态反应的患者禁用。荨麻疹或其他变态反应的患者禁用。v (2) 本品不得用于本品不得用于12个月以下的儿童。胃或肠道溃疡者禁用。个月以下的儿童。胃或肠道溃疡者禁用。v 孕妇及哺乳期妇女不宜服用。孕妇及哺乳期妇女不宜服用。v 【老年用药老年用药】v
13、 可能诱导或加重老年人胃肠道出血、溃疡和穿孔。服用利尿剂或有细可能诱导或加重老年人胃肠道出血、溃疡和穿孔。服用利尿剂或有细胞外液丢失的老年患者慎用。胞外液丢失的老年患者慎用。25布洛芬合理用药布洛芬合理用药v【用法用量用法用量】12岁以上儿童及成人一次岁以上儿童及成人一次2片，片，24小时不超过小时不超过4次。次。v【不良反应不良反应】v1.少数病人可出现恶心、呕吐、胃烧灼感或轻度消化不良、胃肠道溃疡及出血少数病人可出现恶心、呕吐、胃烧灼感或轻度消化不良、胃肠道溃疡及出血、转氨酶升高、头痛、头晕、耳鸣、视力模糊、精神紧张、嗜睡、下肢水肿或、转氨酶升高、头痛、头晕、耳鸣、视力模糊、精神紧张、嗜睡
14、、下肢水肿或体重骤增。体重骤增。v【禁忌禁忌】v1.对其他非甾体抗炎药过敏者禁用。对其他非甾体抗炎药过敏者禁用。v2.孕妇及哺乳期妇女禁用。孕妇及哺乳期妇女禁用。v3.对阿司匹林过敏的哮喘患者禁用。对阿司匹林过敏的哮喘患者禁用。v【注意事项注意事项】v1.本品为对症治疗药，不宜长期或大量使用，用于止痛不得超过本品为对症治疗药，不宜长期或大量使用，用于止痛不得超过5天天.v2.不能同时服用其他含有解热镇痛药的药品（如某些复方抗感冒药）。不能同时服用其他含有解热镇痛药的药品（如某些复方抗感冒药）。v3.服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料。服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料。v4.慎用：慎用：6
15、0岁以上、支气管哮喘、肝肾功能不全、凝血机制或血小板功能障碍岁以上、支气管哮喘、肝肾功能不全、凝血机制或血小板功能障碍（如血友病），消化性溃疡史、胃肠道出血、心功能不全、高血压。（如血友病），消化性溃疡史、胃肠道出血、心功能不全、高血压。26双氯芬酸钠双氯芬酸钠合理用药合理用药 【用法用量用法用量】 成人常用量：成人常用量：2550mg，一日，一日23次，一日最大量不应超过次，一日最大量不应超过150mg。 【不良反应不良反应】 胃肠道：神经系统：肾：各型皮疹，造血系统。过敏反应胃肠道：神经系统：肾：各型皮疹，造血系统。过敏反应v【禁忌禁忌】 活动性溃疡病、溃疡性结肠炎及病史者，癫痫，帕金森病
16、及精神病患者，肝肾功活动性溃疡病、溃疡性结肠炎及病史者，癫痫，帕金森病及精神病患者，肝肾功能不全者，对本品或对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者，血管神经性水肿或支气管哮能不全者，对本品或对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者，血管神经性水肿或支气管哮喘者禁用。喘者禁用。【注意事项注意事项】 v 下列情况应慎用：心功能不全及高血压等患者应慎用；血友病及其他出血性疾病患下列情况应慎用：心功能不全及高血压等患者应慎用；血友病及其他出血性疾病患者应慎用，再生障碍性贫血、粒细胞减少等患者慎用。用药期间应定期随访检查：血象及者应慎用，再生障碍性贫血、粒细胞减少等患者慎用。用药期间应定期随访检查：血象及肝、肾功
17、能；肝、肾功能； v 为减少药物对胃肠道的刺激，本品宜于饭后服用或与食物或制酸药同服为减少药物对胃肠道的刺激，本品宜于饭后服用或与食物或制酸药同服【孕妇及哺乳期妇女用药孕妇及哺乳期妇女用药】v（1）孕妇禁用。）孕妇禁用。（2）哺乳期妇女禁用。）哺乳期妇女禁用。v【儿童用药儿童用药】14岁以下小儿一般不宜应用此药。岁以下小儿一般不宜应用此药。v【老年用药老年用药】老年患者易发生肾脏毒性，应慎用。老年患者易发生肾脏毒性，应慎用。27扭伤基本诊疗路径表单扭伤基本诊疗路径表单 v 适用对象：第一诊断为扭伤适用对象：第一诊断为扭伤v 患者姓名：患者姓名： 性别：性别： 年龄：年龄： 门诊号：门诊号： 住
18、院号：住院号： v 住院日期：住院日期： 年年 月月 日日 出院日期：出院日期： 年年 月月 日日 标准住院日：标准住院日：1-3天天28扭伤基本诊疗路径表单扭伤基本诊疗路径表单时间时间 住院第住院第1天天住院第住院第2天天住院第住院第3天天主主要要诊诊疗疗工工作作 询问病史，体格检查询问病史，体格检查查看相应部位查看相应部位X片。片。初步诊断，确定药物治疗方案初步诊断，确定药物治疗方案向患者及家属交待病情向患者及家属交待病情开化验单及相关检查单开化验单及相关检查单完成首次病程记录和病历记录完成首次病程记录和病历记录上级医师查房，成上级医师查房记录上级医师查房，成上级医师查房记录评估辅助检查结
19、果，分析病因评估辅助检查结果，分析病因向患者及家属介绍病情向患者及家属介绍病情根据病情调整治疗方案根据病情调整治疗方案必要时相应科室会诊必要时相应科室会诊 上级医师查房，完成上级医师查房记录上级医师查房，完成上级医师查房记录根据患者病情调整诊断和治疗方案根据患者病情调整诊断和治疗方案根据患者病情及辅助检查结果等，决定根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请专科会诊是否请专科会诊记录会诊意见记录会诊意见必要时向患者及家属介绍病情变化及相必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果关检查结果 重重点点医医嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱：急诊外科护理常规急诊外科护理常规三级护理三级护理饮食饮食临时医嘱：临
20、时医嘱：血常规、尿常规、大便常规血常规、尿常规、大便常规X片必要时片必要时MRI或或CT 根据情况可选择：冷敷。根据情况可选择：冷敷。止痛药，必要时用活血化瘀药止痛药，必要时用活血化瘀药长期医嘱：长期医嘱：急诊外科护理常规急诊外科护理常规三级护理三级护理饮食饮食临时医嘱：临时医嘱：必要时复查异常的检查必要时复查异常的检查止痛药或局部封闭止痛药或局部封闭热敷热敷根据特殊病史选择相应检查根据特殊病史选择相应检查相关科室会诊相关科室会诊长期医嘱：长期医嘱：急诊外科护理常规急诊外科护理常规三级护理三级护理饮食饮食临时医嘱：临时医嘱：必要时复查异常的检查必要时复查异常的检查止痛药止痛药依据病情需要下达依
21、据病情需要下达向患者及家属介绍病出院后注意事项向患者及家属介绍病出院后注意事项患者办理出院手续，出院患者办理出院手续，出院转科病人办理转科手续转科病人办理转科手续出院医嘱：出院医嘱：出院带药出院带药 29扭伤基本诊疗路径表单扭伤基本诊疗路径表单时间时间住院第住院第1天天住院第住院第2天天住院第住院第3天天主要主要护理护理工作工作 入院宣教及护理评估入院宣教及护理评估正确执行医嘱正确执行医嘱观察患者病情变化观察患者病情变化 正确执行医嘱正确执行医嘱观察患者病情变化观察患者病情变化出院带药服用指导出院带药服用指导特殊护理指导特殊护理指导告知复诊时间和地点告知复诊时间和地点交待常见的药物不良反应，嘱其定期门交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊诊复诊病情变异病情变异记录记录 护士护士签名签名 医师医师签名签名 无无 有，原因：有，原因：12 无无 有，原因：有，原因：12 无无 有，原因：有，原因：12 30最新治疗进展及循证依据最新治疗进展及循证依据冷疗法、冷疗法、热负压法、热负压法、微波、微波、音乐电疗、音乐电疗、超短波等综合疗法超短波等综合疗法3132
