1、动物咬伤的处理流程及动物咬伤的处理流程及疫苗注射的注意事项疫苗注射的注意事项ENT 张杰v家养宠物和野生动物的口腔唾液中有可能家养宠物和野生动物的口腔唾液中有可能携带狂犬病毒，一旦人不慎被这些动物咬携带狂犬病毒，一旦人不慎被这些动物咬伤、抓伤就可能感染狂犬病，由于其伤、抓伤就可能感染狂犬病，由于其100%的病死率，需要引起大家的注意的病死率，需要引起大家的注意所有的温血动物都可携带狂犬病毒所有的温血动物都可携带狂犬病毒吸血蝙蝠 野生动物狐狸、狼、臭鼬、浣熊犬、猫狂犬病的病死率为100%至今没有被证实有治愈的例子什么是狂犬病什么是狂犬病v狂犬病是一种由狂犬病毒引起的人兽共患急性传染病，潜伏期可以
2、从几天长至数年，一但发病，病程进展迅速，患者表现出特有的怕水症状(因此又称“恐水症”)，一般一周内患者即痛苦地死亡，病死率高达100%。v全球有全球有100100多个国家和地区有狂犬病发生，但主要多个国家和地区有狂犬病发生，但主要分布在亚洲、非洲和拉丁美洲等发展中国家，其中分布在亚洲、非洲和拉丁美洲等发展中国家，其中9898在亚洲，而在亚洲，而中国的发病数中国的发病数仅次于印度，仅次于印度，居世界居世界第二位，流行严重。第二位，流行严重。 v狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（pH 4以下），碱（pH 10以上）敏感，容易被杀灭；对日光、紫外线和
3、热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。v在脑组织中室温或4C可持续12周。 狂犬病病毒狂犬病病毒宿主与传染源宿主与传染源 几乎所有的温血动物对狂犬病毒易感。几乎所有的温血动物对狂犬病毒易感。自然界中主要的易自然界中主要的易感动物是犬科与猫科动物，以及翼手类和某些啮齿类动物。感动物是犬科与猫科动物，以及翼手类和某些啮齿类动物。 野生动物是狂犬病毒的主要自然贮存宿主，野生动物是狂犬病毒的主要自然贮存宿主，如：南美的吸血如：南美的吸血蝙蝠，欧洲与北美的食虫蝙蝠、食果蝙蝠、杂食蝙蝠和食蝙蝠，欧洲
4、与北美的食虫蝙蝠、食果蝙蝠、杂食蝙蝠和食鱼蝙蝠；野生啮齿类的野鼠、松鼠、鼬鼠等；狼；狐狸等。鱼蝙蝠；野生啮齿类的野鼠、松鼠、鼬鼠等；狼；狐狸等。 患狂犬病的犬是人感染狂犬病的主要传染源患狂犬病的犬是人感染狂犬病的主要传染源。人被各种动物。人被各种动物咬伤而患狂犬病的比例如下：被犬咬伤者占咬伤而患狂犬病的比例如下：被犬咬伤者占88%88%，被猫咬伤，被猫咬伤者占者占4.7%4.7%，被狼咬伤者占，被狼咬伤者占4%4%，由于其他野生动物和家畜咬，由于其他野生动物和家畜咬伤者占伤者占3.3%3.3%。 传播途径传播途径通过皮肤粘摸感染通过皮肤粘摸感染：动物咬伤后，唾液中的狂犬病毒经：动物咬伤后，唾液
5、中的狂犬病毒经破损皮肤侵入体内传播；宰杀、剥患畜皮感染；犬舔伤破损皮肤侵入体内传播；宰杀、剥患畜皮感染；犬舔伤口或肛门感染；病毒污染物刺伤皮肤感染；护理病人，口或肛门感染；病毒污染物刺伤皮肤感染；护理病人，被其唾液污染手经伤口感染。被其唾液污染手经伤口感染。呼吸道感染呼吸道感染：通过气溶胶吸入感染。：通过气溶胶吸入感染。通过消化道感染通过消化道感染：吃病畜肉感染或动物间残。食感染，：吃病畜肉感染或动物间残。食感染，通过口腔粘摸感染。通过口腔粘摸感染。先天性感染先天性感染：孕妇被咬伤：孕妇被咬伤2 2个月后发病，剖腹产，婴儿出个月后发病，剖腹产，婴儿出现抽搐口吐白沫，被诊断为狂犬病，认为系垂直感
6、染。现抽搐口吐白沫，被诊断为狂犬病，认为系垂直感染。狗、牛等实验动物也有此种实例。狗、牛等实验动物也有此种实例。人对狂犬病没有自然免疫力，无阴性无感染人对狂犬病没有自然免疫力，无阴性无感染人群。人群。受疯动物咬伤抓伤后的发病率为受疯动物咬伤抓伤后的发病率为30-70%。 - 伤口的正确处理；伤口的正确处理； - 高效狂犬疫苗的使用；高效狂犬疫苗的使用； - 抗血清的使用。抗血清的使用。可使狂犬病的发生率降到可使狂犬病的发生率降到1%以下。 世界卫生组织狂犬病专家组顾问布雷格博士认为世界卫生组织狂犬病专家组顾问布雷格博士认为,只要严格遵守世界卫生组织的咬伤后处理原则，狂犬只要严格遵守世界卫生组织
7、的咬伤后处理原则，狂犬病完全可预防。病完全可预防。“局部处理抗血清疫苗局部处理抗血清疫苗”三管齐下的治疗原则三管齐下的治疗原则暴露后处置流程暴露后处置流程l规范的伤口处理规范的伤口处理l正确使用被动免疫制剂正确使用被动免疫制剂l按期全程接种合格疫苗按期全程接种合格疫苗暴露分级释义暴露分级释义lWHO和我国均按照暴露性质和严重和我国均按照暴露性质和严重 程度将狂犬病暴露分为三级：程度将狂犬病暴露分为三级： I级：符合以下情况之一者级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔 简单说就是没有受伤简单说就是没有受伤暴露分级释义暴露分级释义lII级：符合以
8、下情况之一者级：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤 肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为为II级级. ，无疼痛为，无疼痛为I级级.不能够肯定时算不能够肯定时算II级级 简单说受伤了但没有出血简单说受伤了但没有出血暴露分级释义暴露分级释义lIII级：符合以下情况之一者级：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 “贯穿性贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，
9、临床表现表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血；为肉眼可见出血； 2.破损皮肤被舔破损皮肤被舔 应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染粘膜被动物体液污染 常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染 出血的损伤或者粘膜接触出血的损伤或者粘膜接触分级处置原则分级处置原则lI级暴露：级暴露： 确认病史可靠则不需处置确认病史可靠则不需处置 “病史病史”特指特指“接触史接触史”。
10、如能确认。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置式没有感染危险，则不需要进行处置 病人坚持可按暴露前处理病人坚持可按暴露前处理分级处置原则分级处置原则lII级暴露级暴露 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗立即处理伤口并接种狂犬病疫苗 级暴露者免疫功能低下或级暴露者免疫功能低下或级暴露级暴露位于头面部者、且致伤动物高度怀疑位于头面部者、且致伤动物高度怀疑为疯动物时为疯动物时,建议按建议按III级暴露处置级暴露处置分级处置原则分级处置原则lIII级暴露级暴露l立即处理伤口立即处理伤口l注射狂犬病被动免疫制剂注射狂犬病被动免疫制剂l接种狂犬
11、病疫苗接种狂犬病疫苗伤口处理时间伤口处理时间?l人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理部位的彻底清洗和消毒处理l局部伤口处理越早越好局部伤口处理越早越好l就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理伤口处理目的伤口处理目的l伤口处理包括伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理彻底冲洗和消毒处理 1.水流冲洗的机械力量能有助于减水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残少伤口的病毒残 留量留量 2.狂犬病病毒对肥皂水、狂犬病病毒对肥皂水、75%酒精、酒精、碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒
12、伤口处理方法伤口处理方法l使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口l用用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口l较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清灌注清 洗，或者扩创从而做到全面彻底洗，或者扩创从而做到全面彻底交替至交替至少少15分钟分钟 l用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水 20%肥皂水配制：肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至肥皂加蒸馏水或
13、自来水至100ml。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染用肥皂交叉污染伤口处理方法伤口处理方法l彻底冲洗后用彻底冲洗后用2-3%碘酒或碘酒或75%酒酒精涂擦伤口精涂擦伤口l如伤口碎烂坏死组织，应在彻底如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理清除后再进行消毒处理l双氧水应用双氧水应用伤口处理伤口处理l伤口处理具有极大意义，无论暴伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处由医务人员按照上述步骤规范处理理l患者拒绝必须签字患者拒绝必须签字冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处
14、理l伤口是否缝合伤口是否缝合?l只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面 l缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大险增大冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理何种情况下缝合何种情况下缝合?l伤口较大伤口较大l面部重伤影响面容时面部重伤影响面容时l其它其它冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理如何缝合？如何缝合？l先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润
15、注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于（不低于2小时）再行缝合和包扎小时）再行缝合和包扎l伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除染物及分泌物的排除l缝合应是松散的，以便于继续引流缝合应是松散的，以便于继续引流 如果就诊时伤口已缝合，原则上不如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂射被动免疫制剂冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理 当伤口较深污染严重者：当伤口较深污染严重者：l应注射破伤
16、风抗毒素和使用抗生应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染素，以控制其它病原微生物感染l双氧水双氧水浅表抓伤挠伤处理浅表抓伤挠伤处理l无菌纱布覆盖伤口无菌纱布覆盖伤口l清洗伤口周围皮肤清洗伤口周围皮肤l清水、肥皂水冲洗伤口清水、肥皂水冲洗伤口15分钟以上分钟以上l消毒伤口消毒伤口l不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口l伤口表面不需应用其他药物伤口表面不需应用其他药物预防免疫，越早越好预防免疫，越早越好一旦感染一旦感染 (被动物致伤被动物致伤)一旦与外周神经结合一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现一旦症状出
17、现病毒开始向中枢神经系统移动病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免死亡几乎不可避免潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡在侵入神经系在侵入神经系统前及早采取统前及早采取措施措施侵入神经系统后侵入神经系统后没有任何有效手没有任何有效手段阻止病程发展段阻止病程发展v给机体输入含有特异性抗体的免疫血清给机体输入含有特异性抗体的免疫血清或细胞因子，把或细胞因子，把现成的免疫力现成的免疫力转移给机转移给机体，以预防相应疾病的发生，称之为人体，以预防相应疾病的发生，称之为人工被动免疫，这类生物制品称为被动免工被动免疫，这类生物制品称为被动免疫制剂。疫制剂。v特点是见效快，维持时间短，一般特点是见效快，维
18、持时间短，一般2-32-3周。周。v常用在治疗或紧急预防。常用在治疗或紧急预防。被动免疫制剂的应用被动免疫制剂的应用l级暴露者级暴露者l免疫功能低下者的免疫功能低下者的级暴露者级暴露者l伤口位于头面部，且致伤动物高伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的度怀疑为疯动物时的级暴露者级暴露者被动免疫制剂适用人群被动免疫制剂适用人群l灭活狂犬病病毒灭活狂犬病病毒：刺激机体产生抗病：刺激机体产生抗病毒的免毒的免 疫力，达到预防目的疫力，达到预防目的l体液免疫体液免疫：即病毒糖蛋白诱导产生抗：即病毒糖蛋白诱导产生抗狂犬病病毒的中和抗体狂犬病病毒的中和抗体l细胞免疫细胞免疫的作用的作用疫苗的作用疫苗
19、的作用、级暴露级暴露 级暴露：主动要求者、心理级暴露：主动要求者、心理障碍者障碍者应用人群应用人群 孕妇孕妇l合格的疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会合格的疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿影响胎儿l灭活病毒疫苗，不能通过胎盘屏障，不会导致灭活病毒疫苗，不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常胎儿出现异常l未发现狂犬病疫苗引起流产、早产或致畸现象未发现狂犬病疫苗引起流产、早产或致畸现象 特殊人群的疫苗应用特殊人群的疫苗应用 l哺乳期妇女哺乳期妇女l接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳l不会影响婴儿的正常发育不会影响婴儿的正常发育特殊人群的疫苗应用特殊人群的疫苗
20、应用 新生儿和婴幼儿新生儿和婴幼儿新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功能尚不健全，被疯犬咬伤后，患免疫功能尚不健全，被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时注口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂射被动免疫制剂特殊人群的疫苗应用特殊人群的疫苗应用越早越好越早越好 暴露者只要未发病，不管距暴露暴露者只要未发病，不管距暴露时间多久仍应尽快接种疫苗，将发生时间多久仍应尽快接种疫苗，将发生狂犬病的可能性降至最低狂犬病
21、的可能性降至最低接种时限接种时限v两种免疫程序的预防效果是一样的，但明两种免疫程序的预防效果是一样的，但明显减少了患者两次跑医院的次数以及注射显减少了患者两次跑医院的次数以及注射的痛苦。的痛苦。 v目前，我市的狂犬疫苗接种程序正在由以目前，我市的狂犬疫苗接种程序正在由以往的五针接种过渡到新的疫苗程序往的五针接种过渡到新的疫苗程序“2-1-1免疫程序免疫程序” v （1）五针法：）五针法： v 注射天注射天,3,7,14,28天各接种狂犬病疫天各接种狂犬病疫苗苗1个剂量（儿童用量相同）个剂量（儿童用量相同）.v2）2-1-1程序：程序： v 注射当天接种注射当天接种2个剂量，个剂量，7天和天和2
22、1天各天各注射注射1个剂量个剂量 v（3）接种时间）接种时间,一般情况下暴露后预防必须一般情况下暴露后预防必须严格按照程序进行接种严格按照程序进行接种. “2-1-1”方案第一次注射两针，能不能方案第一次注射两针，能不能合在一支针管里一次注射？合在一支针管里一次注射？v不可以。只有通过在两侧分别注射一剂，疫苗中的抗原才会激发左右两侧的淋巴系统，产生更多的抗体，免疫效果更好。因此，如果只在一个部位接种，则达不到上述效果l上臂三角肌上臂三角肌肌内注射肌内注射l婴幼儿（婴幼儿（ 2岁以下）；大腿前外侧肌肉内注岁以下）；大腿前外侧肌肉内注射射l禁止臀部注射禁止臀部注射l臀部脂肪较厚，疫苗的吸收情况难以
23、预测，臀部脂肪较厚，疫苗的吸收情况难以预测，影响抗狂犬病免疫效果影响抗狂犬病免疫效果狂犬病疫苗肌内注射部位狂犬病疫苗肌内注射部位上臂三角肌定位：上臂外侧，肩峰下23横指 一般只作小剂量注射大腿前外侧肌肉注射l兽用狂犬病疫苗不能用于人体接种兽用狂犬病疫苗不能用于人体接种l全程疫苗接种尽量使用同一厂家同一批号的疫苗若无法实现，全程疫苗接种尽量使用同一厂家同一批号的疫苗若无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可接受使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可接受l因为需冷链系统保存，不建议由就诊者携带疫苗至异地注射因为需冷链系统保存，不建议由就诊者携带疫苗至异地注射l冻干狂犬病疫苗稀释液应严格按照说明书要求使用冻干狂犬病疫苗稀释液应严格按照说明书要求使用疫苗接种的注意事项疫苗接种的注意事项避免避免l皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药等药物皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药等药物l过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物、过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物、l剧烈运动重体力劳动可能会影响疫苗免疫应剧烈运动重体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，也可能引起疫苗注射反应答，也可能引起疫苗注射反应 疫苗接种后注意事项疫苗接种后注意事项我们不好意思说再见 谢 谢！
