1、 2003年，德国科隆大学附属医院年，德国科隆大学附属医院Hilker等提出了等提出了卒中相关性肺炎（卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）的概念。）的概念。 发病群体为脑卒中患者发病群体为脑卒中患者 卒中后脑损伤所致免疫功能降低卒中后脑损伤所致免疫功能降低 意识和意识和/或吞咽障碍所致误吸或吞咽障碍所致误吸 多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌较大，易出现多耐药菌 病情迁延、易反复，预后差病情迁延、易
2、反复，预后差 卒中在内的急性中枢神经系统（卒中在内的急性中枢神经系统（central nervous system，CNS）损伤均可导致免疫功能低下，这是一种继发性免疫）损伤均可导致免疫功能低下，这是一种继发性免疫功能障碍，也称为功能障碍，也称为CNS损伤诱导的免疫抑制综合征损伤诱导的免疫抑制综合征(CNS injury -in-duced immunodepression syndrome,CIDS）10。 根据根据神经神经内分泌内分泌免疫调节免疫调节网络理论，网络理论，CNS参与了参与了免疫系统的调控。卒中后应激反应导致神经一内分泌一免免疫系统的调控。卒中后应激反应导致神经一内分泌一免疫调
3、节网络功能紊乱，糖皮质激素水平升高，交感神经活疫调节网络功能紊乱，糖皮质激素水平升高，交感神经活性增强，从而抑制辅助性性增强，从而抑制辅助性T细胞功能而增强抑制性细胞功能而增强抑制性T细胞的细胞的作用，导致细胞免疫功能作用，导致细胞免疫功能抑制。抑制。卒中后免疫抑制可理解为卒中后免疫抑制可理解为以降低机体免疫功能和增加全身性感染风险为代价的神经以降低机体免疫功能和增加全身性感染风险为代价的神经保护保护机制。机制。卒中后免疫抑制促发感染卒中后免疫抑制促发感染卒中卒中呼吸中枢损害呼吸中枢损害咽反射咽反射吞咽障碍吞咽障碍肺瘀血肺瘀血肺水肿肺水肿ARDSARDS低位肺组织的淤血低位肺组织的淤血微小肺不
4、张微小肺不张呼吸衰竭呼吸衰竭SAPSAP肢体运动障碍肢体运动障碍持续卧床持续卧床功能残气量减少功能残气量减少气道提前关闭气道提前关闭 原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功能极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识和降低；意识和/或吞咽障碍所致误吸等。或吞咽障碍所致误吸等。 研究显示，大约研究显示，大约50%50%的健康人夜间会吸入口咽
5、部分的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎泌物，却很少发生肺炎 脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的群的7 7倍倍 Huxley EJ, et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 56468.Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep
6、in normal subjects. Chest 1997;111:126672.Perry L, Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718.Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19
7、721976.卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础和单纯吸入性肺炎有一定差别和单纯吸入性肺炎有一定差别 脑卒中发生后由于意识障碍或者呼吸驱动异常而脑卒中发生后由于意识障碍或者呼吸驱动异常而需要置入人工气道甚至机械通气的患者，在气管需要置入人工气道甚至机械通气的患者，在气管插管或气管切开进行机械通气治疗插管或气管切开进行机械通气治疗48487272小时后小时后或者去除人工气道或者去除人工气道4848小时内发生的肺炎，属呼吸小时内发生的肺炎，属呼吸机相关性肺炎（机相关性肺炎（Ventilator associated Ventilator associa
8、ted pneumonia,VAPpneumonia,VAP），其诊断、治疗和预防策略参阅），其诊断、治疗和预防策略参阅相关指南。相关指南。 脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并变，合并2 2个以上临床症状：发热个以上临床症状：发热3838；新出现；新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细痛；肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细胞胞101010109 9/L/L或或4 410109 9/L/L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。 排除与肺部感染临床表现相
9、近的情况，如肺结核、肺部肿排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。 阈值 敏感性(%) 特异性(%) EA 106cfu/ml 769 7528BAL 104cfu/ml 7318 8219PSB 103cfu/ml 6619 9015American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and H
10、ealthcare-associated Pneumonia.2005.区别细菌定植或感染区别细菌定植或感染 ，减少抗生素使用，减少抗生素使用 喂养管理：喂养管位置，床头抬高防止误吸 吞咽功能管理：早期评估、筛查、康复 选择性消化道净化：局部抗生素杀灭口腔、胃肠道条件致病菌 避免预防性应用抗生素 积极治疗原发病：积极治疗原发病： 高颅压的脱水治疗、开颅减压高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑积水脑室引流脑室引流 钻（开）颅清除血肿钻（开）颅清除血肿 引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜） 营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充
11、营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充液体；止咳、平喘，持续低流量吸氧。液体；止咳、平喘，持续低流量吸氧。 脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。肠道内容物和返流的消化液。 SAPSAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。氧菌，也可见真菌感染。 Cameron Sellars et
12、al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk
13、factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563.n=505n=505Olivier Leroy, Christian Vandenbussche, Cecile Coffinier,et al. Community-acquired Aspiration Pneumonia in Intensive Care Units:Epidemiological and Prognosis Data. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:19221929. 流感嗜血流感嗜血 大肠和
14、克雷白杆菌大肠和克雷白杆菌金色葡萄球菌金色葡萄球菌吸入性肺炎吸入性肺炎阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/ /他唑巴坦、三他唑巴坦、三代头孢菌素、碳氢霉烯类代头孢菌素、碳氢霉烯类哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦+ +阿米卡星、三代头孢菌素阿米卡星、三代头孢菌素+ +阿米卡星联合治疗阿米卡星联合治疗临床有效率达临床有效率达79%79% El-Solh, A. A., Pietrantoni, C., Bhat, A., et al. (2003). Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutiona
15、lized elderly. American Journal of Respiratory Critical care, 167, 16501654.普普雷雷沃沃和和 梭梭状状菌菌 军团菌等非典型病原体未检出军团菌等非典型病原体未检出哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦、氨苄西林他唑巴坦、氨苄西林/ /舒巴坦或者碳氢霉舒巴坦或者碳氢霉烯类烯类头孢曲松头孢曲松+ +阿奇霉素、氨苄西林阿奇霉素、氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦+ +阿奇霉素、阿奇霉素、万古霉素万古霉素+ +环丙沙星环丙沙星需氧菌感染患者需氧菌感染患者91%91%得到了充分治疗得到了充分治疗 2007 2007年年IDSAIDSA / / A
16、TSATS关于社区获得性肺炎的诊关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林西林/ /他唑巴坦、替卡西林他唑巴坦、替卡西林/ /克拉维酸等），重症克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。 9090例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌34%34%，革兰阳性球菌革兰阳性球菌
17、26%26%，肺炎克雷白杆菌，肺炎克雷白杆菌25%25%。 初始经验性治疗推荐：首选哌拉西林初始经验性治疗推荐：首选哌拉西林/ /他唑巴坦，次他唑巴坦，次选头孢曲松选头孢曲松+ +甲硝唑或者莫西沙星。甲硝唑或者莫西沙星。 由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。 HilkerHilker等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到12%12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。念珠菌。 张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患者占
18、者占42.5%42.5%，主要是白色念珠菌，多为与普通病原，主要是白色念珠菌，多为与普通病原菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为57.1%57.1%。 根据确切的病原学检查结果用药根据确切的病原学检查结果用药不建议常规经验性应用抗真菌药物不建议常规经验性应用抗真菌药物 可能的病原体可能的病原体推荐的抗生素推荐的抗生素单药治疗单药治疗联合用药联合用药甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的抗生素敏感的G-G-肠杆菌肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌多耐药病原体多耐药病原体铜
19、绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎克雷白菌（肺炎克雷白菌（ESBLESBL+ +） 不动杆菌不动杆菌 MRSAMRSA厌氧菌厌氧菌 普雷沃菌、梭状杆菌普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者病情严重或者有脓毒症者广谱青霉素广谱青霉素/ /-内内酰胺酶酰胺酶或或莫西沙星莫西沙星广谱青霉素广谱青霉素/ /-内内酰胺酶酰胺酶或或抗假单孢菌头孢或碳青霉烯抗假单孢菌头孢或碳青霉烯舒巴坦制剂舒巴坦制剂万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺甲硝唑甲硝唑抗假单孢菌碳青霉烯抗假单孢菌碳青霉烯头孢曲松头孢曲松+ +甲硝唑甲硝唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+ +甲硝唑甲硝唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+ +克林克林或或抗假单孢菌头孢
20、抗假单孢菌头孢+ +氨氨基糖苷基糖苷推荐：广谱青霉素推荐：广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原重症患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略学检查结果采取降阶梯治疗策略 推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短剂，
21、疗程最短5 5天，平均天，平均7 71010天。天。 MRSAMRSA、铜绿、铜绿、不动杆菌应用传统不动杆菌应用传统10-2110-21天疗程更可靠。天疗程更可靠。 在治疗的在治疗的48487272小时根据白细胞计数、血氧饱和小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。 对于重症肺炎，胸片的价值有限对于重症肺炎，胸片的价值有限 如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。整抗生素。 如果预期的病原体检查
22、是阴性，或者分离的病原如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。疗法。 建议将非机械通气的卒中患者在发病内新出现的肺炎统建议将非机械通气的卒中患者在发病内新出现的肺炎统称为。称为。 住院的卒中患者在发病后新出现的肺炎应归于的范住院的卒中患者在发病后新出现的肺炎应归于的范畴。接受机械通气的患者新出现的肺炎，建议采用现有的畴。接受机械通气的患者新出现的肺炎，建议采用现有的诊断标准。诊断标准。 临床症状（如咳嗽、脓痰）、体征（如
23、发热、呼吸急促）临床症状（如咳嗽、脓痰）、体征（如发热、呼吸急促） 或或实验室检查（如、）实验室检查（如、） 对于诊断均缺乏特异性。由对于诊断均缺乏特异性。由于尚无明确的临床或实验室检查诊断标准，故建议采用改良的于尚无明确的临床或实验室检查诊断标准，故建议采用改良的标准作为的诊断标准。标准作为的诊断标准。根据有无典型的胸部影像学表现，将符合改良标准中其根据有无典型的胸部影像学表现，将符合改良标准中其他项目的患者分为确诊病例和疑诊病例。对于初期缺乏典型胸他项目的患者分为确诊病例和疑诊病例。对于初期缺乏典型胸部影像学表现的疑诊病例，需在疑诊后再次进行胸部影像部影像学表现的疑诊病例，需在疑诊后再次进
24、行胸部影像学检查。学检查。 用于判定确诊病例和疑诊病例的改良标准，尚需用于判定确诊病例和疑诊病例的改良标准，尚需高质量的前瞻性研究验证。临床表现、肺部超声和生物学标记高质量的前瞻性研究验证。临床表现、肺部超声和生物学标记物检测对于的诊断价值，以及它们对于抗生素治疗启动时物检测对于的诊断价值，以及它们对于抗生素治疗启动时机的判定及改善预后的价值，也有待于进一步研究验证。机的判定及改善预后的价值，也有待于进一步研究验证。 非机械通气的卒中患者非机械通气的卒中患者 SAP 诊断标准诊断标准 (改良的改良的 CDC 标准标准)至少符合标准中任意 1 项。 1. 无其他明确原因出现发热 (体温38) 2
25、. 白细胞减少 (12 000 个/mm3) 3. 年龄 70 岁老人, 无其他明确原因出现意识状态改变并且至少符合下列标准中任意 2 项:1. 新出现的脓痰, 或 24 h 内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加或需吸痰次数增加2. 新出现或加重的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促 (呼吸频率25 次/min)3. 肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音4. 气体交换障碍 如低氧血症 (PaO2/FiO2 240), 需氧量增加并且 2 次连续胸片至少具有下列表现中任意 1 项:新出现或进展的持续性浸润性病变、实变或空洞形成注:既往无心肺基础疾病患者, 单次胸片具有上述表现中任意 1 项即可。 CDC
26、标准建议对于既往有心肺基础疾病的患者，应在最初评估的第 2 天和第 7 天后复查 CXR。在临床实践中并不会常规进行连续性 CXR 检查，尤其是仅仅为了验证肺炎诊断。 基于目前研究证据尚无法确定体温和 WBC 对于 SAP 的诊断阈值。这可能与患者急性期应激反应的个体差异有关，卒中急性期广泛应用解热药 (阿司匹林和扑热息痛) 可能会掩盖发热的症状。传统炎症标记物WBC 和 CRP 对于 SAP 的诊断价值有限。目前也没有充分证据支持其他生物学标记物应用于 SAP 的诊断。 意识模糊、谵妄或神经功能恶化对于 SAP 的诊断价值尚未明确。 单个呼吸参数或多个呼吸参数的组合对于 SAP 的诊断价值尚未明确。由于缺乏专门针对卒中患者的研究证据支持，研究组决定借鉴 CDC 标准中呼吸频率和气体交换障碍的相关诊断阈值 (PaO2/FiO2 标准仍可适用于未接受机械通气的患者)。 由于非机械通气 SAP 患者的痰培养阴性率 (31.481.3) 和血培养阴性率 (94.1) 通常都比较高，因此研究组在制定 SAP 诊断标准时摒弃了病原学方面的规定。摒弃了病原学方面的规定。
