1、压疮上报流程压疮上报流程 1压疮的定义压疮的定义压疮压疮：也称压力性溃疡。是身体局部组织 长期受压、血液循环障碍、营养缺 乏致使皮肤失去正常功能而引起组 织破溃和坏死。2压疮的好发部位仰卧位：枕骨粗窿、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、 骶尾部、足跟。侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外 侧、内踝部。俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂 嵴、膝部、脚趾。坐位： 坐骨结节。345l1.力学因素力学因素l 压力、摩擦力和剪切力压力、摩擦力和剪切力l2.局部经常受潮湿或排泄物刺激局部经常受潮湿或排泄物刺激l3.全身营养障碍全身营养障碍6l1.神经系统疾病病人神经系统疾病病人 l2.老年人老年
2、人 3.肥胖者肥胖者 l4.身体衰弱、营养不良者身体衰弱、营养不良者 l5.水肿病人水肿病人 6.疼痛病人疼痛病人 l7.石膏固定病人石膏固定病人 8.大小便失禁病人大小便失禁病人 l9.发热病人发热病人 10.使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人7分为四期分为四期炎性浸润期炎性浸润期瘀血红润期瘀血红润期浅表浅表溃疡期溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期8表皮表皮局部红、肿、热、疼或局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力麻木，去除压力30min30min后后皮肤颜色不能恢复正常皮肤颜色不能恢复正常。 原则：原则：除去病因，加强预防除去病因，加强预防1.1.做好六勤，加强营养做好六勤，加强营养2.2.红、紫外线照
3、射红、紫外线照射临床表现临床表现护理护理9皮下皮下局部由红变紫，皮下出现硬结，局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水肿，疼痛，形成水泡水泡。此期静。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。加。保护皮肤，避免感染保护皮肤，避免感染1.1.加强营养，水泡处理：加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.2.红、紫外线照射红、紫外线照射临床表现临床表现护理护理10肌肉肌肉水泡扩大，表皮破溃，露出红润创水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染
4、时创面有面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。脓性分泌物。仍有疼痛。应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面净灯距疮面 25cm 25cm 照射疮面，每日照射疮面，每日 1-2 1-2 次，每次次，每次 10-15 10-15 分钟，照射分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。骨胶原膜灯贴疮面治疗。 临床表现临床表现护理护理11溃疡向深部和周围组织扩展，脓性溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。分泌物多，有臭味，坏死
5、组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1 1：50005000呋喃西林溶液冲洗呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，创面，抑制细菌生长，2.2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.1.10.30.3利凡诺溶液清洁创面；利凡诺溶液清洁创面；3.3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长
6、。长。 临床表现临床表现护理护理12压疮管理小组压疮管理小组主任: 陈泽伏 组长：柯建萍 组员：艾青霞 吴晓燕 涂佳13压疮管理制度压疮管理制度1、住院患者因病情导致不能自主变换体位者，护士必须 对此类患者进行皮肤护理，合理使用防压用具，预防压疮的发生。2、因病情特殊患者可能发生不可避免压疮时，科室必须 及时对患者进行评估，填写难免压疮报 告表，报护理部备案，同时填写跟踪评估表， 记录患者皮肤变化情况。143、如发现皮肤压疮，无论是院内发生还是 院外带入，均要积极采取措施，并及时填 写压疮报告表，同时填写压疮跟踪评估 表，记录患者皮肤变化情况。护理部收到 压疮报告表，由压疮管理小组成员到病房
7、查看指导记录结果。4、当患者转科时，请将跟踪评估表、压疮反 馈表和报告表存根交由所转科室继续填写。155、当患者出院或死亡后，科室应及时填写压疮反馈表报护理部备案，并同时完善压疮报告表存根和压疮发生高危人群评估表后留科室存档。6、院内发生压疮，除不可避免发生压疮 外，每发生一例按护理质量管理办法进行处罚。并与护士长的工作质量考核挂钩。如隐瞒不报，一经发现，给予重罚。16院外带入压疮（24小时上报护理部）院内发生压疮积极治疗积极治疗防止进一步发展防止进一步发展评估填写压疮报告表填写压疮报告表填写压疮跟踪评估表填写压疮跟踪评估表上报护理部上报护理部动态评估动态评估病人出院或转科填写压疮反馈表病人出
8、院或转科填写压疮反馈表完善踪跟评估表及报告表存根完善踪跟评估表及报告表存根报护理部备查报护理部备查科室保存压疮管理小组查看、指导压疮管理小组查看、指导171819压疮评估表填写说明压疮评估表填写说明l1、患者已经发生压疮（院内、院外）l2、部位：如全身多处压疮分行分别描述记录l3、大小：长*宽*深（cm），与身体纵轴平行为长，浅表创面不必每次描述深度l4、渗液以少量、中等、大量表示；渗液颜色；清澈、血水样、黄脓、黄绿、褐色等l5、周围皮肤情况：发红、苍白、浸渍、色素沉着、水肿、坏死等l6、影响伤口愈合的因素；如营养不良、糖尿病、神经系统疾病、使用免疫抑制剂、激素、凝血机制不全等20l压疮是临床最常见并发症压疮是临床最常见并发症 ，也是护理工作的，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。2122
