1、组员： 黄 跃（组长） 袁 静 代颖蕾 胡译友 2022-3-171二、医疗保障获益及其申请方式（袁 静）三、我国现行医疗保险条例在各地区的差别（黄 跃）一、医疗保险的办理（代颖蕾）四、我国医疗保障条例的局限性及建议（胡译友）2022-3-172中国批发网中国批发网http:/http:/一、医疗保险的办理（一）国家基本医疗保险定义（一）国家基本医疗保险定义（二）缴费标准（二）缴费标准（三）缴费年限（三）缴费年限（四）不同的人群办理需提供的材料（四）不同的人群办理需提供的材料（五）基本医疗保险费发生欠费问题（五）基本医疗保险费发生欠费问题（七）转诊问题（七）转诊问题（六）城镇居民基本医疗保险连
2、续（六）城镇居民基本医疗保险连续缴费与中断缴费与中断 缴费的区别缴费的区别（八）医疗保险转移问题（八）医疗保险转移问题2022-3-173（一）国家基本医疗保险定义（一）国家基本医疗保险定义: : 是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过而建立的一项社会保险制度。通过用人单位用人单位和和个人缴个人缴费费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风以避免
3、或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。险。 2022-3-174我国现阶段建立了我国现阶段建立了: : 城镇职工基本医城镇职工基本医疗保险制度疗保险制度 城镇居民基本医城镇居民基本医疗保险制度疗保险制度 新型农村合作医新型农村合作医疗制度疗制度 城镇职工基本医疗保险：由城镇职工基本医疗保险：由用人单位用人单位和职工和职工按照国家规定共同缴纳按照国家规定共同缴纳新型农村合作医疗和城镇居民：基本新型农村合作医疗和城镇居民：基本医疗保险实行医疗保险实行个人缴费和政府补贴个人缴费和政府补贴相相结合，待遇标准按照国家规定执行结合，待遇标准按照国家规定执行2022-3-175统筹基金与个人帐户统筹基
4、金与个人帐户基本医疗保险基金由社会统筹使用的统基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组成。组成。个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费按按30%30%左右划入个人帐户，其余部分建立左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。统筹基金。个人帐户专项用于本人医疗费用支出，个人帐户专项用于本人医疗费用支出，可以结转使用和继承，个人帐户的本金可以结转使用和继承，个人帐户的本金和利息归个人所有。和利息归个人所有。2022-3-176（二）缴费标准（二）缴费标准： 1 1、城镇职工、城镇职工 个人承担个人承担2%2%
5、，单位承担，单位承担8%8%（612%612%） 2 2、城镇居民（各地政策，一年一交）、城镇居民（各地政策，一年一交） 学生、儿童每人每年筹资标准是学生、儿童每人每年筹资标准是100100元元 补助标准补助标准: :个人缴纳医疗保险费个人缴纳医疗保险费6060元，其余元，其余4040元元由政府补助。（重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家由政府补助。（重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭的学生儿童，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补庭的学生儿童，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助。）助。）2022-3-177 非从业城镇成年居民按照每人每年非从业城镇成年居民按照每人每年560560元筹资元筹资
6、 缴费和补助标准：缴费和补助标准：1 1、重度残疾人、享受低、重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭6060周岁以上老年人，个人不缴费，医疗保险费全部周岁以上老年人，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助；由政府补助；2 2、7070周岁以上的老年人个人缴纳医疗保险费周岁以上的老年人个人缴纳医疗保险费120120元，其余元，其余440440元由政府补助；元由政府补助；3 3、其他非从业城镇居民个人缴纳医疗保险费、其他非从业城镇居民个人缴纳医疗保险费330330元，其余元，其余230230元由政府补助。元由政府补助。 3 3、新农村、新农
7、村 根据各地政策变化根据各地政策变化2022-3-178（三）缴费年限：（三）缴费年限： 1 1、职工、职工: : 达到退休年龄时，男性参保人员缴费达到退休年龄时，男性参保人员缴费年限要满年限要满3030年年，女性参保人员缴费年限要满，女性参保人员缴费年限要满2525年年( (男男2525、女女2020）。未达到规定的缴纳医疗保险年限，退休时可以）。未达到规定的缴纳医疗保险年限，退休时可以一次性清算一次性清算。 2 2、居民、新农村：、居民、新农村：1515年年 无年限无年限 医疗保险的缴费，不仅积累着你的缴费年限，医疗保险的缴费，不仅积累着你的缴费年限，也是你的日常健康的基本保障，在发生健康
8、风险时，生也是你的日常健康的基本保障，在发生健康风险时，生病医疗会得到医疗保险的帮助。病医疗会得到医疗保险的帮助。 2022-3-179（四）不同人群办理需提供的材料：（四）不同人群办理需提供的材料： 1 1、单位：身份证，户口簿，相关材料、单位：身份证，户口簿，相关材料2 2、居民：户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有、居民：户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明的原件及复印件效身份证明的原件及复印件3 3、特殊身份人员（重度残疾人、享受低保待遇人员、特、特殊身份人员（重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭殊困难家庭人员和低收入家庭6060周岁以上老年人等
9、）：提周岁以上老年人等）：提供相关符合规定的凭证原件及复印供相关符合规定的凭证原件及复印2022-3-1710 4 4、学生：身份证、户口簿、在校学生证明原件复印件、学生：身份证、户口簿、在校学生证明原件复印件 另外：外来务工人员的在校孩子，还需要另外：外来务工人员的在校孩子，还需要提供其父母参加本市城镇职工基本医疗保险、农民工医疗提供其父母参加本市城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险或农民工工伤保险的参保缴费证明保险或农民工工伤保险的参保缴费证明5 5、外来务工人员：自己的身份证和就业证。如果以前已经、外来务工人员：自己的身份证和就业证。如果以前已经办理过医保卡的，要一并带上办理过医保卡的，
10、要一并带上 6 6、下岗失业人员、下岗失业人员 ：身份证，户口册，失业证身份证，户口册，失业证( (下岗证，下岗证，原单位解除劳动合同证明材料），原单位解除劳动合同证明材料），以前办理过医保卡的，以前办理过医保卡的，也要一起带上。也要一起带上。 (ps (ps：如果是应届大学毕业生没有找到工：如果是应届大学毕业生没有找到工作的，只要再带上作的，只要再带上学历证明也可以办理失业证学历证明也可以办理失业证。）。）2022-3-1711（五）基本医疗保险费发生欠费问题：（五）基本医疗保险费发生欠费问题：（1）参保单位、有雇工的个体工商户和个人从欠费之日 起，停止享受医疗保险待遇；（2）欠费3个月以下
11、补足的，连续享受医疗保险待遇；（3）单位及有雇工的个体工商户因特殊情况欠费，经申请并按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费、利息和滞纳金后，可补记参保人员个人账户金和缴费年限。欠费期间发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付；（4）个体参保人员欠费4个月以上的视为中断（各地不一样），欠费期间的保费不能补缴。重新参保后，缴费年限可累计计算。PS:军队转业、复员和退役到地方工作的人员，军龄视为缴费年限。在6个月内接续医疗保险关系的，从缴费之日起享受医疗保险待遇。2022-3-1712（六）城镇居民基本医疗保险连续六）城镇居民基本医疗保险连续缴费与中断缴费的区别？缴费与中断缴费的区别？ 连续参保缴费
12、，医疗保险待遇连续享受；停止缴费，停止享受待遇；缴费时间越长，享受待遇越高。城镇居民连续缴费5年（含5年）以上的，基金支付比例提高2个百分点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加2000元；连续缴费10年（含10年）以上的，基金支付比例提高5个百分点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加4000元。参保后未按时缴费的，视为中断缴费，从中断缴费之日起，停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用，统筹基金不予报销。中断缴费后再次参保缴的按新参保对待。2022-3-1713（七）转诊问题：（七）转诊问题：l 分级医疗制度，基层首诊医保报销比例提高分级医疗制度，基层首诊医保报销比例提
13、高l 双向转诊双向转诊2022-3-1714（八）医疗保险转移问题1 1、异地账户转移、异地账户转移 可以跨省转移接续可以跨省转移接续流业员基本医疗保障关系转接接续暂行办流业员基本医疗保障关系转接接续暂行办 2010 2010年年7 7月月1 1日始日始 2022-3-17152 2、企业、事业单位转移、企业、事业单位转移本地本地 异地异地根据当地的医保中心的政策根据当地的医保中心的政策补缴补缴2022-3-1716二、医疗保障获益及其申请方式2022-3-17172022-3-1718 生病生病或者受到伤害或者受到伤害后，由国家或后，由国家或社会提供提供社会提供提供医疗服务或经医疗服务或经济
14、补偿的一种济补偿的一种社会保险制度。社会保险制度。2022-3-1719 职工基本医疗保险职工基本医疗保险 新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度 城镇居民基本医疗保险制度城镇居民基本医疗保险制度2022-3-1720l 指定的可选择的定点医疗机构定点医疗机构和定点药店定点药店就医和购药l 符合基本医疗保险药品目录基本医疗保险药品目录范围l 符合基本医疗保险诊疗项目基本医疗保险诊疗项目范围l 符合基本医疗保险医疗服务设施标准基本医疗保险医疗服务设施标准范围定点报销定点报销2022-3-1721职工基本医疗保险职工基本医疗保险报销比例报销比例起起付付线线封封顶顶线线按比例扣除按比例扣除10%-
15、600%10%-600%2022-3-1722职工基本医疗保险职工基本医疗保险医疗期医疗期l 累计工作累计工作1010年以下年以下5 5年年3 3个月个月6 6个月个月l 累计工作累计工作1010年以上年以上5 5年年1010年年1515年年2020年年6 6个月个月9 9个月个月1212个月个月1818个月个月2424个月个月2022-3-1723城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险报销比例报销比例l学生、儿童学生、儿童符合报销范围的符合报销范围的1818万元以下医疗费用万元以下医疗费用三级医院起付标准为三级医院起付标准为500500元，报销比例为元，报销比例为55%;55%;二级医院起
16、付标准为二级医院起付标准为300300元，报销比例为元，报销比例为60%;60%;一级医院不设起付标准，报销比例为一级医院不设起付标准，报销比例为65%65%。l年满年满7070周岁以上的老年人周岁以上的老年人符合报销范围的符合报销范围的1010万元以下医疗费万元以下医疗费三级医院起付标准为三级医院起付标准为500500元，报销比例为元，报销比例为50%;50%;二级医院起付标准为二级医院起付标准为300300元，报销比例为元，报销比例为60%;60%;一级医院不设起付标准，报销比例为一级医院不设起付标准，报销比例为65%65%。l其他城镇居民其他城镇居民符合报销范围的符合报销范围的1010万
17、元以下的医疗费万元以下的医疗费三级医院起付标准为三级医院起付标准为500500元，报销比例为元，报销比例为50%;50%;二级医院住院起付标准为二级医院住院起付标准为300300元，报销比例为元，报销比例为55%;55%;一级医院不设起付标准，报销比例为一级医院不设起付标准，报销比例为60%60%。2022-3-1724农村合作医疗保险报销农村合作医疗保险报销门诊门诊l村卫生室及村中心卫生室就诊报销村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%60%，每次就诊，每次就诊处方药费限额处方药费限额1010元，卫生院医生临时补液处方药费元，卫生院医生临时补液处方药费限额限额5050元。元。l镇卫生院就诊报销镇
18、卫生院就诊报销40%40%，每次就诊各项检查费及手，每次就诊各项检查费及手术费限额术费限额5050元，处方药费限额元，处方药费限额100100元。元。l二级医院就诊报销二级医院就诊报销30%30%，每次就诊各项检查费及手，每次就诊各项检查费及手术费限额术费限额50 50 元，处方药费限额元，处方药费限额200200元。元。l三级医院就诊报销三级医院就诊报销20%20%，每次就诊各项检查费及手，每次就诊各项检查费及手术费限额术费限额5050元，处方药费限额元，处方药费限额200200元。元。l中药发票附上处方每贴限额中药发票附上处方每贴限额1 1元。元。l镇级合作医疗门诊补偿年限额镇级合作医疗门
19、诊补偿年限额50005000元。元。2022-3-1725农村合作医疗保险报销农村合作医疗保险报销住院住院报销比例：l镇卫生院报销60%l二级医院报销40%l三级医院报销30%2022-3-17262022-3-1727 l 定点医疗机构定点医疗机构l 定点零售药店定点零售药店l 个人账户个人账户购药医保报销购药医保报销2022-3-1728 身份证身份证或或社会保障卡的原件社会保障卡的原件； 定点医疗机构专科医生开具定点医疗机构专科医生开具的的疾病诊断证明书原件疾病诊断证明书原件； 门诊病历、检查、检验结果门诊病历、检查、检验结果报告单等报告单等就医资料原件就医资料原件； 财政、税务统一医疗
20、机构门财政、税务统一医疗机构门诊收费诊收费收据原件收据原件； 医院电脑打印的门诊费用明医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具细清单或医生开具处方的付处方的付方原件方原件； 定点药店：税务商品销售统定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单一发票及电脑打印清单原件原件；门诊医保报销门诊医保报销2022-3-1729医保卡如何使用：医保卡如何使用： 持有医保卡的人员在定点医院看病时，不住院的情况下可凭医保卡直接在POS机上刷卡使用，即支付诊疗费、药费等。注意要在医保指定的窗口办理，医保卡不能提取现金或进行转帐使用。 如果医保患者在医保定点医院住院，可以出具医保卡，让统一的医保结算系统读取参保人
21、资料，办理住院号，在出院结算时，医保系统就不收取你“该报销的”部分（即已经报销了一部分）。具体报销比例各个地方不一样。一般根据实际花销的额度，例如花一万报销比例大约在55%-65%之间。2022-3-1730 在一般的医保指定药店，我们买药时可以用医保卡直接刷卡支付就可以了。但要保证医保卡里有足够的钱，如果钱不够要自己再把钱补上。 医保卡在医保定点医院就诊使用是实名制的，因此只有本人才可以使用，他人不能借用。同样的如果你用别人的医保卡，也是不能使用。 新办理的医保卡需要等资金到位才可以使用。因此要查好医保卡余额再使用。每个月医保卡里最低是40元左右，如果缴纳医疗保险费越高，每月卡里钱越多。 医
22、疗保险卡不可异地使用。注意，异地就医一定要办理手续。异地就医的，先由个人垫付，符合报销规定的，凭外地医院诊治的病历、出院小结、职工医疗保险病历证明、费用明细清单、医疗费结算单据等，到当地按规定报销。2022-3-1731基本医疗保险不予支付费用的诊基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围：疗项目范围： 服务项目类：服务项目类： 1 . 1 .挂号费、院外会诊费、病历工本费等。挂号费、院外会诊费、病历工本费等。 2 . 2 .出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。请特别护士等特需医疗服务。非疾病治疗项目
23、类：非疾病治疗项目类： 1 . 1 .各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 2 . 2 .各种减肥、增胖、增高项目。各种减肥、增胖、增高项目。 3 . 3 .各种健康体检。各种健康体检。 4 . 4 .各种预防、保健性的诊疗项目。各种预防、保健性的诊疗项目。 5 . 5 .各种医疗咨询、医疗鉴定各种医疗咨询、医疗鉴定2022-3-1732诊疗设备及医用材料类：诊疗设备及医用材料类： 1 . 1 .应用正电子发射断层扫描装置应用正电子发射断层扫描装置(PET)(PET)、电子束、电子束CTCT、眼科准分、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设
24、备进行的检查、治疗项目。子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 2 . 2 .眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3 . 3 .各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 4 . 4 .各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。治疗项目类治疗项目类 1. 1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。各类器官或组织移植的器官源或组织源。 2. 2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他
25、器官或组织移植。其他器官或组织移植。 3. 3.近视眼矫形术。近视眼矫形术。 4. 4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。疗项目。其他其他 1. 1.各种不育各种不育( (孕孕) )症、性功能障碍的诊疗项目。症、性功能障碍的诊疗项目。 2. 2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。各种科研性、临床验证性的诊疗项目。2022-3-1733三、我国现行医疗保险条例在 各地区的差别2022-3-17341 1、从整体出发，我国现行医疗保险条例在全国各地区没、从整体出发，我国现行医疗保险条例在全国各地区没有明显差别。有明显差别
26、。 1998年12月14日国务院发布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，这是国务院在总结各地试点工作经验的基础上做出的重大决策。 根据决定的要求，参保人群的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，至于乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加，则由各省、自治区、直辖市自行决定。事实上，各省市在实施中原则上将后者均列入医疗保险计划中。（1）各省市医疗保险条例改革（2）港台地区已实现全民医保 台湾地区医疗品牌药品价格低于内陆地区。2022-3-17352 2、新型农村合作医疗制度在东西部地区差异、新型农村合作医疗制度在东西部地区
27、差异（1）新型农村合作医疗 新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。（2）财政支持力度不一新农合西部地区试点工作中出现一系列问题：合作医疗资金运行不合理; 社会医疗保险制度医疗基金沉淀率高；医疗机构和医疗服务缺失等。 西部地区新农合补偿方案由统一比例改为差别比例，将新农合引入市场机制。2022-3-17362022-3-1737（3）关于新农合的小故事
28、众多“农民被生病”2022-3-1738四、我国现行医疗保险政策四、我国现行医疗保险政策存在的问题和解决之道存在的问题和解决之道2022-3-1739（二）、城镇医疗保险政策的局限性和应对策略（一）、农村医疗保险政策的局限性和应对策略2022-3-17401 1、城镇基本医疗保险制度局限性、城镇基本医疗保险制度局限性2022-3-1741（1 1）保障资金来源不足）保障资金来源不足1991年我国城镇居民的人均社会保障支出为455元，如果参照这一标准，农村也实行同样待遇的社会保障，那就意味着国家每年将增加支出4550亿元。（2 2）区域经济发展的不平衡）区域经济发展的不平衡我国区域经济发展极不平
29、衡，形成了东部、中部、西部的收入梯度，1995年，东、中、西部的收入比为1：072：043，并且这种不平衡还有继续增大的趋势。（3 3）城乡之间保健资源分配不均）城乡之间保健资源分配不均医术较高的医务人员多聚集在大医院，农村大多数人经常利用的卫生资源是村卫生室或个体乡村医生，然而村里的卫生人员多半没有参加过正规的培训，并且有相当一部分村卫生室没有必要的消毒设备。农村医疗保险制度局限性农村医疗保险制度局限性2022-3-17422022-3-17（4 4）农村合作医疗政策不稳定）农村合作医疗政策不稳定(5)(5)缺少保险立法缺少保险立法20世纪90年代以后，国家为减轻农民负担，取消了强制性“合作
30、医疗”项目，这一政策与国家扶持发展农村合作医疗的政策相冲突，因而加大了发展农村合作医疗的难度。农村医疗保险立法必须符合我国现阶段经济发展状况和农民需要，如果不能切实减轻农民医疗负担，以强制为原则，必然会引起农民反感。432022-3-1744(1(1）. . 政府的政策要向农村倾斜政府的政策要向农村倾斜(2). (2). 建立新型农村合作医疗制度建立新型农村合作医疗制度(3). (3). 建立农村医疗保险基金筹集建立农村医疗保险基金筹集机制机制(4). (4). 防范医方和患方的道德防范医方和患方的道德风险风险(5). (5). 建立解决农村医疗人才缺乏的长效机制建立解决农村医疗人才缺乏的长效
31、机制2 2、应对策略、应对策略3 3、城镇基本医疗保险制度局限性、城镇基本医疗保险制度局限性2022-3-1745存在问题未能实现全国规范化管理未能实现全国规范化管理u并没有真正实现全国的登记和管理模式医疗机构存在不规范现象医疗机构存在不规范现象u医疗机构发展的市场化存在一些不公平的竞争u医药市场价格混乱，购买药品价格高u医疗结构单一相关制度层面问题相关制度层面问题u城镇居民身份不断变动以及就业形势的多样化2022-3-17464 4、城镇基本医疗保险制度的应对策略、城镇基本医疗保险制度的应对策略2022-3-1747建立科学合理的财政补贴机制建立科学合理的财政补贴机制使用信息化技术，进行大跨
32、区医保办理使用信息化技术，进行大跨区医保办理在经济情况接近，地理条件符合跨区合并的情况的，实现信息化跨区管理，是有效地提升城镇居民医疗保险保障机制的策略。要特别重视对非学生儿童的低保对象、重症残疾人员、低收入老年人等困难城镇居民参保问题，政府要适当提高补助标准; 对低保对象或重度残疾的学生儿童所需家庭缴费，原则上全部由政府承担。2022-3-1748业和公共卫生防疫事业 充分利用医疗保险的作用促进医疗卫生的自身变革，从而实现医疗卫生市场竞争的有序化，降低成本，提高效率，解决人们的看病难看病贵问题 进一步完善定点医疗制度和信用等级制度建设，加强对医药机构的监督和管理。深化医疗机构改革，保障科学改革深化医疗机构改革，保障科学改革让政策落实到位让政策落实到位发挥监管的作用，动员各个执行机构，加深认识，切实地执行城镇医疗保险制度，不空谈，不挪用，不私用，让城镇居民切实体会到城镇医疗保险制度的好处，共同支持城镇医疗保险的建设。2022-3-1749感谢您的聆听。Thanks for listening.2022-3-1750
