1、宽宽QRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断解放军总医院心内科解放军总医院心内科 单兆亮单兆亮1宽宽QRS心动过速的定义、分型心动过速的定义、分型 定义：定义：QRS宽度宽度 120ms, 频率频率100bpm的心动过速的心动过速 心动过速的束支阻滞形态分型心动过速的束支阻滞形态分型 左束支阻滞（左束支阻滞（LBBB）图形）图形：QRS120ms, V1导联导联 QRS终末以负向波为主终末以负向波为主 右束支阻滞（右束支阻滞（LBBB）图形）图形：QRS120ms, V1导联导联 QRS终末以正向波为主终末以正向波为主2形成宽形成宽QRS心动过速的常见原因心动过速的常见原因34诊治宽诊治宽Q
2、RS心动过速要注意的问题心动过速要注意的问题 在所有宽在所有宽QRS心动过速，心动过速，VT80% MI+宽宽QRS心动过速，心动过速，VT98% VT时血流动力学也可稳定时血流动力学也可稳定 如诊断不明确，不要给维拉帕米和腺苷如诊断不明确，不要给维拉帕米和腺苷5心电图诊断心电图诊断AV分离的重要性分离的重要性67夺获夺获(capture)与融合与融合(fusion)CF8VT时的心室夺获与融合波时的心室夺获与融合波E：VT F：融合：融合 C：夺获：夺获 9心率较慢时心率较慢时1:1的的VA传导传导10VA分离的其他可能分离的其他可能 心脏术后，房室交界区的心动过速（合并心脏术后，房室交界区
3、的心动过速（合并BBB） 地高辛中毒地高辛中毒11QRS波的宽度在诊断中的作用波的宽度在诊断中的作用 RBBB图形的心动过速，图形的心动过速，QRS0.14s，提示，提示VT LBBB图形的心动过速，图形的心动过速，QRS0.16s，提示，提示VT VT靠近室间隔，靠近室间隔，QRS较窄较窄 VT靠近游离壁，靠近游离壁，QRS较宽较宽l影响影响QRS宽度的还有疤痕组织、心室肥厚、心肌宽度的还有疤痕组织、心室肥厚、心肌排列紊乱（肥厚型心肌病）等排列紊乱（肥厚型心肌病）等12VT靠近室间隔，靠近室间隔，QRS较窄较窄VT靠近游离壁，靠近游离壁，QRS较宽较宽13SVT出现出现QRS超宽超宽 老年人
4、在传导系统有纤维化，老年人在传导系统有纤维化，SVT前已存在前已存在BBB SVT时时AV传导经过预激旁路（传导经过预激旁路（W-P-W） SVT时使用时使用IC类药物（特别是类药物（特别是flecainide）14AVRT经右侧旁路前传经右侧旁路前传15额面电轴的意义额面电轴的意义 RBBB图形电轴向上图形电轴向上(II、III、aVF -)，强烈提示强烈提示VT LBBB图形电轴向下图形电轴向下(II、III、aVF +)，支持支持ROVT 电轴还有助于电轴还有助于VT病灶的定位及病因分析病灶的定位及病因分析16心尖部起源的心尖部起源的VT，电轴向上，电轴向上基底部起源的基底部起源的VT，
5、电轴向下，电轴向下17QRS形态的意义形态的意义（V1和和V6） RBBB如如V1呈呈qR 或或R形，强烈支持形，强烈支持VT 如如V1呈三相波（呈三相波（RSR），提示），提示SVT RBBB电轴左偏，如电轴左偏，如V6的的R:S118RBBB电轴向下，电轴向下，V6的的R:S1 (图图A)RBBB电轴向上，电轴向上，V6的的R:S0.03s；S波的起始有顿挫；波的起始有顿挫；QRS起点至起点至S波最低点波最低点=0.07s，均，均提示提示VTLBBB时，时，V6呈呈qR形，提示形，提示VT20QRS形态的意义形态的意义（RS间距）间距） Brugada 提出在一个或多个心前导联提出在一个或
6、多个心前导联RS间期间期100ms（QRS起点起点S最低点），则提示最低点），则提示VT 需要注意：需要注意： SVT经旁路前传经旁路前传 SVT使用减慢使用减慢AV传导的药物传导的药物 SVT前有前有BBB，特别是，特别是LBBB21 SVT合并合并LBBBV1无起始的正向波或很小无起始的正向波或很小 S波很陡波很陡QRS起点至起点至S波最低点间距窄波最低点间距窄22心前导联的同向（正负）心前导联的同向（正负） 提示提示VT正同向需除外左后显性旁路正同向需除外左后显性旁路23心动过速时心动过速时QRS窄于窦性心律提示窄于窦性心律提示VT24心动过速时出现心动过速时出现QR图形提示图形提示OM
7、I（疤痕）合并（疤痕）合并VT25QRS形态的意义形态的意义（典型的束支阻滞图形）（典型的束支阻滞图形） 完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞26QRS形态的意义形态的意义（典型的束支阻滞图形）（典型的束支阻滞图形） 完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞27VT病原学的判断病原学的判断l心动过速时出现心动过速时出现QR图形提示图形提示OMI（疤痕）合并（疤痕）合并VTl致心律失常性右室发育不良心肌病（致心律失常性右室发育不良心肌病（ARVC）在窦律）在窦律时常在时常在V1-V3出现负向出现负向T波；波；VT常发自右室流入道、常发自右室流入道、流出道和心尖；电轴常左偏流出道和心尖；电轴常
8、左偏l年轻人出现年轻人出现LBBB形态形态VT，如电轴左偏，首先怀疑，如电轴左偏，首先怀疑ARVC28ARVC发生发生VT，LBBB+电轴左偏电轴左偏29束支折返性束支折返性VT 在前间壁心梗、原发性扩张性心肌病、肌强直性萎缩在前间壁心梗、原发性扩张性心肌病、肌强直性萎缩（myotonic dystrophy)、主动脉术后、严重前胸部创伤、主动脉术后、严重前胸部创伤的患者，由于束支和室间隔受累，心动过速时激动沿一侧的患者，由于束支和室间隔受累，心动过速时激动沿一侧束支或分支下传，经间隔沿另一束支逆传，形成束支折返束支或分支下传，经间隔沿另一束支逆传，形成束支折返性性VT。 在同一患者可出现在同
9、一患者可出现2种不同形态的种不同形态的VT，折返路径相同，折返路径相同，但方向相反。但方向相反。3031特发性特发性VT 多起源于左室间隔面的浦氏纤维系统、右室多起源于左室间隔面的浦氏纤维系统、右室流出道、左室流出道，有特定的心电图形态流出道、左室流出道，有特定的心电图形态 无器质性心脏病的证据无器质性心脏病的证据32左室特发性左室特发性VTA电轴左偏，靠近左后分支电轴左偏，靠近左后分支B西北电轴，更靠前西北电轴，更靠前C电轴向下，靠近左前分支电轴向下，靠近左前分支33流出道流出道VTA 靠近游离壁的靠近游离壁的ROVTB 靠近间隔部的靠近间隔部的ROVTC 可能来自可能来自LOVT34窦律时
10、窦律时ECG的作用的作用 可提供诊断线索的窦律时可提供诊断线索的窦律时ECG： 已经存在已经存在BBB 陈旧心梗陈旧心梗 显性预激（显性预激（W-P-W）l窦律时已存在窦律时已存在AV传导障碍，传导障碍，SVT的可能性很小的可能性很小l窦律时窦律时QRS宽于心动过速时宽于心动过速时QRS，诊断，诊断VT 35aVR导联导联起始起始是否为是否为R波波 原有标准原有标准:额面电轴在右上象限额面电轴在右上象限(-90 180) 提示为提示为VT，而此时的，而此时的 aVR导联导联主波主波向上。向上。 新标准：新标准： aVR导联导联起始起始即为正向时，提示即为正向时，提示VT。36aVR导联导联起始
11、起始是否为是否为R波波37aVR导联导联起始起始是否为是否为R波波38 Vi 指心室初始除极指心室初始除极40 ms的振幅值，的振幅值， Vt 指心室终指心室终末除极末除极40 ms的振幅值（的振幅值（mV）。）。 同步多导联记录心电图，选择同步多导联记录心电图，选择QRS呈呈双相或多相双相或多相的导联，的导联，QRS波要清晰可辨，初始激动要最快，波要清晰可辨，初始激动要最快，多选多选V3，次选，次选V5或或V2。 Vi / Vt 1为室上速，为室上速，=1为室速。为室速。Vi / Vt (初始与终末心室激动速度的比值初始与终末心室激动速度的比值)39Vi / Vt (初始与终末心室激动速度的
12、比值初始与终末心室激动速度的比值)4041鉴别宽鉴别宽QRS心动过速的流程图心动过速的流程图Brugada P, et al. Circulation 1991;83:16491659.42鉴别宽鉴别宽QRS心动过速的流程图心动过速的流程图Vereckei et al: European Heart Journal (2007) 28, 58960043鉴别宽鉴别宽QRS心动过速的流程图心动过速的流程图Vereckei法正确诊断出了法正确诊断出了453例宽例宽QRS心动过速中的心动过速中的409例例 (90.3%),优于优于Brugada法法(84.8%)。44Vereckei 法的局限性法的
13、局限性 不适用于束支折返型室速、分支型室速和房束旁不适用于束支折返型室速、分支型室速和房束旁路型心动过速。路型心动过速。 心肌梗死等心肌病变，可能会影响起始心肌梗死等心肌病变，可能会影响起始/ 终末阶段终末阶段心肌除极的速度，从而影响心肌除极的速度，从而影响Vi 和和Vt的测量。的测量。45总总 结结80%15%5%46总总 结结 在鉴别诊断时一定注意结合病史、临床用药情在鉴别诊断时一定注意结合病史、临床用药情况和心电图特征做综合判断，不单纯依赖某种况和心电图特征做综合判断，不单纯依赖某种方法。方法。 在诊断不确定时不要给维拉帕米和腺苷。在诊断不确定时不要给维拉帕米和腺苷。47484950SVT51VT52RVIT-VT53VT54SVT55VT56SVT5758
