1、-小儿急性呼吸道感染小儿急性呼吸道感染-小儿呼吸系统解剖特点小儿呼吸系统解剖特点l 上呼吸道上呼吸道：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、 中耳等组织中耳等组织l 下呼吸道下呼吸道：气管、支气管（叶、段、亚段、小支：气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡气管、细支气管）、肺泡管和肺泡l 胸廓胸廓：短，前后径较长，呈桶状；呼吸肌发育差：短，前后径较长，呈桶状；呼吸肌发育差-小儿呼吸系统生理特点小儿呼吸系统生理特点1.1.呼吸频率与节律呼吸频率与节律l新生儿新生儿40404444次分，次分， 1 1岁岁3030次分，次分， 3 3岁岁2424次
2、分，次分，3 37 7岁岁2222次分，次分， 1414岁岁2020次分，次分，1818岁岁1616 1818次分次分l新生儿及生后数月的婴儿，呼吸极不稳定，可出新生儿及生后数月的婴儿，呼吸极不稳定，可出现深、浅呼吸交替，呼吸节律不整、间歇、暂停现深、浅呼吸交替，呼吸节律不整、间歇、暂停等等-小儿呼吸系统生理特点小儿呼吸系统生理特点2.2.呼吸型呼吸型 婴幼儿：腹膈式呼吸 7岁以后：胸腹式呼吸-小儿呼吸系统生理特点小儿呼吸系统生理特点3.3.呼吸功能特点呼吸功能特点 肺活量：505070ml70mlkg.kg.小儿呼吸储备量较小，小儿呼吸储备量较小，发生呼吸障碍时其代偿呼吸量最大不超过正常的发
3、生呼吸障碍时其代偿呼吸量最大不超过正常的2.52.5倍，而成人可达倍，而成人可达1010倍，故易发生呼吸衰竭倍，故易发生呼吸衰竭 潮气量：潮气量： 6 610ml10mlkg.kg. 每分钟通气量和气体弥散量：按体表面积和单位每分钟通气量和气体弥散量：按体表面积和单位肺容积计算与成人相近肺容积计算与成人相近 气道阻力：气道管径较小，阻力较大气道阻力：气道管径较小，阻力较大-小儿呼吸道免疫特点小儿呼吸道免疫特点1.1.咳嗽反射弱；咳嗽反射弱；2.2.气道平滑肌收缩功能差；气道平滑肌收缩功能差；3.3.纤毛运动功能差；纤毛运动功能差；4.4.免疫球蛋白含量低，肺泡巨噬细胞功能不足，乳免疫球蛋白含量
4、低，肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量和活性不足。铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量和活性不足。因此，易患呼吸道感染-小儿呼吸系统体格检查小儿呼吸系统体格检查 呼吸频率及节律 发绀 三凹征：胸骨上、下窝，锁骨上窝，肋间隙 呻吟、鼻扇、吐沫鼻扇、吐沫 吸气喘鸣伴吸气延长：上呼吸道梗阻吸气喘鸣伴吸气延长：上呼吸道梗阻 呼气喘鸣伴呼气延长：下呼吸道梗阻呼气喘鸣伴呼气延长：下呼吸道梗阻 哮鸣音，湿罗音哮鸣音，湿罗音-上呼吸道感染上呼吸道感染-概概 述述l 上呼吸道感染：上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻窦炎、中包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同病
5、变耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同病变部位病原学差别很大部位病原学差别很大l 要倡导作病变部位的要倡导作病变部位的定位诊断定位诊断，而不宜笼统诊断，而不宜笼统诊断上呼吸道感染上呼吸道感染- 普通感冒普通感冒 一一. .病原病原 原发病原的原发病原的90%90%以上是病毒，鼻病毒、冠状病毒占以上是病毒，鼻病毒、冠状病毒占60%60%。尚有肺炎支原体、衣原体、尚有肺炎支原体、衣原体、A A组链球菌、肺炎链球菌、组链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌等流感嗜血杆菌及葡萄球菌等-普通感冒普通感冒二二. .临床表现临床表现1.1.婴幼儿局部症状不明显而全身症状重；婴幼儿局部症状不明显而全身症
6、状重；2.2.年长儿局部症状明显而全身症状较轻；年长儿局部症状明显而全身症状较轻；3.3.体征：咽部充血、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大、体征：咽部充血、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大、触痛；肺部呼吸音正常；肠道病毒感染可见皮疹；触痛；肺部呼吸音正常；肠道病毒感染可见皮疹；4.4.病程病程3 3至至5 5天。天。-普通感冒普通感冒三三. .上感伴腹痛原因上感伴腹痛原因1.1.发热所致阵发性肠痉挛；发热所致阵发性肠痉挛；2.2.肠系膜淋巴结炎；肠系膜淋巴结炎；3.3.肠道寄生虫蠕动。肠道寄生虫蠕动。-普通感冒普通感冒 四.治疗 （1）重视一般护理、支持疗法和对症治疗 （2）无常规使用抗生素指征 -特殊类
7、型上感特殊类型上感1.1.疱疹性咽峡炎（疱疹性咽峡炎（herpanginaherpangina）a.a.夏秋季好发，柯萨奇夏秋季好发，柯萨奇A A组病毒感染；组病毒感染；b.b.急起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐；急起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐；c.c.咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2424疱疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡；疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡；d.d.病程病程1 1周。周。-特殊类型上感特殊类型上感2.2.咽咽- -结合膜热结合膜热 pharyngo-conjunctival feverpharyngo-conjunctiva
8、l feverA.A.春夏季好发，腺病毒春夏季好发，腺病毒3 3、7 7型感染；型感染；B.B.发热，多呈高热；发热，多呈高热；C.C.咽炎，咽痛，咽部充血；咽炎，咽痛，咽部充血；D.D.结合膜炎，眼部刺痛，一侧或两侧滤泡性眼结合结合膜炎，眼部刺痛，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎；膜炎；E.E.颈部、耳后淋巴结肿大；颈部、耳后淋巴结肿大；F.F.病程病程1212周。周。-急性扁桃体咽炎急性扁桃体咽炎 病原病原 l 病毒病原类同普通感冒，病毒病原类同普通感冒，l 细菌病原主要是细菌病原主要是A A族族溶血性链球菌溶血性链球菌（ GAS ），），较少见的有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫较少见的有肺炎
9、链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和白喉棒状杆菌，拉菌和白喉棒状杆菌，l 其他病原有肺炎支原体（其他病原有肺炎支原体（MP）、肺炎衣原体（）、肺炎衣原体（CP）- 急性扁桃体咽炎急性扁桃体咽炎 临床诊断临床诊断 扁桃体肿大、渗出，软腭和咽后壁见小溃疡，多伴扁桃体肿大、渗出，软腭和咽后壁见小溃疡，多伴有发热、咽痛有发热、咽痛 l 病毒性病毒性 扁桃体咽炎咽外症状明显扁桃体咽炎咽外症状明显 l GASGAS性性 2323岁，全身症状明显，高热、岁，全身症状明显，高热、 咽痛、扁桃体脓性渗出物咽痛、扁桃体脓性渗出物l MP/CPMP/CP性性 常常合并气管支气管炎常常合并气管支气管炎 -急性扁桃体咽炎
10、急性扁桃体咽炎治疗治疗 l 病毒性扁桃体咽炎病毒性扁桃体咽炎 无使用抗生素指征无使用抗生素指征 l 细菌性扁桃体咽炎细菌性扁桃体咽炎 首选青霉素，也可选择阿莫首选青霉素，也可选择阿莫西林或第一代头孢类抗生素。西林或第一代头孢类抗生素。l青霉素过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选青霉素过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。拉霉素、罗红霉素。l无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程5d7d- 中耳炎中耳炎 病原病原 常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见细菌病原
11、有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌( (通常为通常为不定型不定型) ) 、卡他莫拉菌，较少见的细菌有葡萄球菌、卡他莫拉菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原病毒和支原体也可能是中耳炎的病原-中耳炎中耳炎 临床诊断临床诊断 l慢性中耳炎（慢性中耳炎（OMEOME） 中耳有渗液、持续中耳有渗液、持续6 6周以上，但无急性感染的症状和体征周以上，但无急性感染的症状和体征l急性中耳炎（急性中耳炎（AOMAOM） 中耳渗出伴有急性全中耳渗出伴有急性全身或局部症状身或局部症状 l反复发作性中耳炎（反复发作性中耳炎（ RAOMRAOM）指指6 6个月内有
12、个月内有3 3次或次或1 1年中有年中有4 4 次的典型次的典型AOM AOM 发作发作 - 中耳炎治疗中耳炎治疗 l OME 65 %以上以上 可以自行缓解，初始治疗不使用抗可以自行缓解，初始治疗不使用抗生素生素 l AOM 给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西林给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西林或或 SMZCO，备选的有阿莫西林，备选的有阿莫西林+克拉维酸或头孢羟氨克拉维酸或头孢羟氨苄或头孢克洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或衣原苄或头孢克洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或衣原体者者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、体者者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红
13、霉素克拉霉素、罗红霉素l RAOM 有预防使用抗生素的指征，可以选用有预防使用抗生素的指征，可以选用SMZco 或阿莫西林或阿莫西林 -鼻窦炎鼻窦炎 病因病因1.1.感染性感染性l 细菌、病毒、支原体细菌、病毒、支原体 、衣原体等、衣原体等2.2.非感染因素非感染因素( (变态反应性变态反应性) ) -鼻窦炎鼻窦炎临床诊断临床诊断 急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎l症状和体征症状和体征 持续持续10d10d14d14d而无改善者而无改善者l发热发热39 39 、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛
14、等，筛窦炎可引起眶周水肿和蜂窝织炎等，筛窦炎可引起眶周水肿和蜂窝织炎-鼻窦炎治疗鼻窦炎治疗l保证鼻窦分泌物引流通畅保证鼻窦分泌物引流通畅 l单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征，细菌单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征，细菌性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等l 疗程疗程 症状、体征改善后症状、体征改善后7 d7 d 一般为一般为10d10d14d 14d - 喉炎喉炎 病原病原 l大部分由病毒所致大部分由病毒所致l病毒可以同时侵犯上、下呼吸道病毒可以同时侵犯上、下呼吸道 l原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌
15、有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌菌、溶血性链球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌 -喉炎喉炎 临床诊断临床诊断 起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难困难 - 喉喉 炎炎 喉梗阻的分度喉梗阻的分度度喉梗阻度喉梗阻 活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，心率正活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，心率正常，安静时如常人常，安静时如常人度喉梗阻度喉梗阻 安静时也出现喉鸣和吸气性呼吸困难，呼吸安静时也出现喉鸣和吸气性呼吸困难，呼吸音减低，心率增快音减低，心率增快度喉梗阻度喉梗阻
16、除除度喉梗阻症状外，有缺氧致阵发性烦躁、度喉梗阻症状外，有缺氧致阵发性烦躁、紫绀、大汗等，呼吸音明显减低，心音低钝、心率极快达紫绀、大汗等，呼吸音明显减低，心音低钝、心率极快达140次次/min以上以上度喉梗阻度喉梗阻 患儿呈衰竭状，已无力呼吸、面色苍白，呼吸患儿呈衰竭状，已无力呼吸、面色苍白，呼吸音消失，心音微弱，心率或快或慢、心律不齐音消失，心音微弱，心率或快或慢、心律不齐- 喉炎治疗喉炎治疗l 可以使用糖皮质素可以使用糖皮质素3d5d l 度喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻者均应度喉梗阻者均应立即作气管切开术立即作气管切开术l 单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。细菌
17、性喉单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。细菌性喉炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素G、苯唑青霉素、阿莫西林、第苯唑青霉素、阿莫西林、第1代头孢菌素代头孢菌素l 考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林+克拉维酸或克拉维酸或第第2代、第代、第3代头孢菌素代头孢菌素l 抗生素疗程一般抗生素疗程一般 5d7d -急性会厌炎急性会厌炎 病原病原l 细菌是主要病原，尤其是流感杆菌（细菌是主要病原，尤其是流感杆菌（ Hib），其次有肺炎），其次有肺炎链球菌、溶血性链球菌（链球菌、溶血性链球菌（GAS）和金黄色葡萄球菌）和金黄色葡萄球菌-急性会厌炎
18、急性会厌炎 临床诊断临床诊断 l 声门上喉炎声门上喉炎 ，进展迅速，进展迅速l 急性起病，高热气急、吞咽困难。急性起病，高热气急、吞咽困难。l 数分钟至数小时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸数分钟至数小时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性喘鸣、鼻翼扇动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息气性喘鸣、鼻翼扇动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和休克等，但和休克等，但多无声音嘶哑、少有咳嗽多无声音嘶哑、少有咳嗽，患儿常取前倾坐，患儿常取前倾坐位或头后仰。咽部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆，位或头后仰。咽部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆，会厌红肿会厌红肿-急性会厌炎治疗急性会厌炎治疗l 有条件
19、者收住有条件者收住ICU。可静点糖皮质激素，不用镇。可静点糖皮质激素，不用镇静药物，及时吸氧，严密观察，喉梗阻严重者宜静药物，及时吸氧，严密观察，喉梗阻严重者宜及早气管插管或气管切开及早气管插管或气管切开l 抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗 Hib 对氨苄青霉素的耐药性对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故可首选头逐年上升，因本病凶险、进展较快，故可首选头孢曲松或头孢噻肟，疗程通常为孢曲松或头孢噻肟，疗程通常为5d7d -下呼吸道感染下呼吸道感染 -急性气管支气管炎急性气管支气管炎 一一. .分类分类1.1.感染性感染性l 感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，细感染性气管支
20、气管炎的初始病原以病毒为主，细菌不是主要致病原菌不是主要致病原 l 肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原l 有基础疾病患儿、小婴儿和病程有基础疾病患儿、小婴儿和病程7 d 7 d 的患儿，的患儿，细菌病原可能性增加细菌病原可能性增加l 百日咳杆菌仍是重要病原之一百日咳杆菌仍是重要病原之一 -急性气管支气管炎急性气管支气管炎 一一. .分类分类2.2.非感染性非感染性 被动吸烟、空气污染、特应性体质致气道高反应性被动吸烟、空气污染、特应性体质致气道高反应性 -急性气管支气管炎急性气管支气管炎二二. .临床诊断临床诊断l 多种急性传染病的一种临床表现多种急性传染
21、病的一种临床表现l 主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳，而咳嗽排痰后主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征肺部罗音的多变性是本病的特征-急性气管支气管炎急性气管支气管炎三三. .抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗 容易滥用抗生素容易滥用抗生素l病程病程 7d 7d 者很少有使用抗生素指征者很少有使用抗生素指征l细菌性气管支气管炎首选青霉素类抗生素细菌性气管支气管炎首选青霉素类抗生素 l明确为百日咳杆菌或肺炎支原体、衣原体者选明确为百日咳杆菌或肺炎支原体、衣原体者选用大环内酯类用大环内酯类 - 毛细支气管炎毛细支气管炎 l 2 2 岁以下婴幼儿，岁以下婴幼儿，2 26 6
22、 个月龄是发病高峰个月龄是发病高峰l 本病是上下呼吸道同时受累的疾病本病是上下呼吸道同时受累的疾病l 典型症状有频繁阵咳和发作性喘憋典型症状有频繁阵咳和发作性喘憋l 本病首次患病后可以再发，本病首次患病后可以再发，1/ 3 1/ 3 左右患儿日后左右患儿日后可能发展成支气管哮喘可能发展成支气管哮喘 -毛细支气管炎毛细支气管炎病原病原l 病毒约占病原的病毒约占病原的90 %90 %，RSVRSV居首位居首位 ，还有副流感，还有副流感病毒，鼻病毒，人类偏肺病毒，腺病毒病毒，鼻病毒，人类偏肺病毒，腺病毒l 肺炎支原体、衣原体也可引发本病肺炎支原体、衣原体也可引发本病l 细菌不是主要的原发致病原细菌不
23、是主要的原发致病原-毛细支气管炎毛细支气管炎l 临床诊断临床诊断 常在上呼吸道感染后常在上呼吸道感染后2d3d2d3d发病，表发病，表现持续性干咳和发作性喘憋，呼吸道症状重而全现持续性干咳和发作性喘憋，呼吸道症状重而全身中毒症状轻身中毒症状轻 l 胸部胸部X X线片线片 多提示支气管炎、支气管周围炎多提示支气管炎、支气管周围炎和梗阻性肺气肿、肺不张和梗阻性肺气肿、肺不张 -毛细支气管炎毛细支气管炎鉴别诊断鉴别诊断 l 需与婴幼儿期哮喘、百日咳、气道内异物和粟粒需与婴幼儿期哮喘、百日咳、气道内异物和粟粒型肺结核等鉴别型肺结核等鉴别 -毛细支气管炎毛细支气管炎治疗治疗l 一般治疗和对症治疗一般治疗
24、和对症治疗 l 抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗 l三氮唑核苷雾化吸入三氮唑核苷雾化吸入 lRSV-IVIG l无常规使用抗生素的指征无常规使用抗生素的指征 l病程病程7 d高危儿或已明确细菌感染者有使高危儿或已明确细菌感染者有使用抗生素指征用抗生素指征 -肺肺 炎炎 由不同由不同病原体病原体或或其它因素其它因素（如吸入，过敏反应）（如吸入，过敏反应）等所引起的肺部炎症等所引起的肺部炎症 以发热，咳嗽，气促，呼吸困难及肺部以发热，咳嗽，气促，呼吸困难及肺部固定的固定的湿湿罗音为共同表现罗音为共同表现 是我国住院小儿死亡的第一位原因是我国住院小儿死亡的第一位原因 被卫生部列为小儿四病防治之一被卫
25、生部列为小儿四病防治之一-肺炎分类肺炎分类 按病理按病理大叶性肺炎，支气管肺炎，间质性肺炎大叶性肺炎，支气管肺炎，间质性肺炎 按病因按病因细菌性，病毒性，支原体，衣原体，原虫性，细菌性，病毒性，支原体，衣原体，原虫性，真菌性，非感染性真菌性，非感染性 按病程按病程急性（急性（133个月）个月）迁延性（迁延性（1 13 3个月）个月）-肺炎分类肺炎分类 按病情按病情轻型轻型重型重型 按感染的地点按感染的地点社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)(CAP)院内获得性肺炎院内获得性肺炎(HAP/NP)(HAP/NP) 按表现是否典型按表现是否典型典型肺炎典型肺炎非典型肺炎非典型肺炎- 肺肺 炎炎-
26、CAP l CAPCAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎炎, ,包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎后潜伏期内发病的肺炎 l CAPCAP大量病例在基层医疗卫生机构大量病例在基层医疗卫生机构 -肺炎病原学肺炎病原学- CAP 病毒病毒 l 占有重要地位，尤其在婴幼儿占有重要地位，尤其在婴幼儿CAPCAP起始阶段，单纯起始阶段，单纯病毒感染可占病原的病毒感染可占病原的14%14%3535，常见有，常见有 RSVRSV、流、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病感病毒、副流感病毒
27、、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、毒，还有麻疹病毒、CMVCMV、EBEB病毒、疱疹病毒、肠病毒、疱疹病毒、肠道病毒道病毒 l 病毒病原的重要性随年龄增长而下降病毒病原的重要性随年龄增长而下降l 注意并警惕新发病毒、变异病毒造成注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAPCAP的可能的可能 -肺炎病原学肺炎病原学- CAP 细菌细菌 l 发展中国家重要发展中国家重要l 常见细菌包括肺炎链球菌、常见细菌包括肺炎链球菌、HibHib、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有肠杆菌科细菌以及百日和卡他莫拉菌，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌咳杆菌 -肺炎病原学肺炎病原学- CAP其他
28、病原其他病原l 肺炎支原体肺炎支原体是是515515岁儿童岁儿童CAPCAP常见病原，约占常见病原，约占101030%30%以上，每隔以上，每隔3-83-8年可发生年可发生1 1 次地区性流行次地区性流行l 沙眼衣原体沙眼衣原体是是6 6个月以内尤其个月以内尤其3 3个月以内小儿个月以内小儿CAPCAP的常的常见病原之一见病原之一l 肺炎衣原体肺炎衣原体多见于多见于5 5岁以上，约占病原岁以上，约占病原020%020%l 嗜肺军团菌嗜肺军团菌是引起重症是引起重症CAPCAP独立病原或混合病原独立病原或混合病原l 儿童儿童CAPCAP混合感染混合感染率约率约8 84040，年龄越小，混合感，年龄
29、越小，混合感染的机率越高染的机率越高-肺炎病原学肺炎病原学- HAPl CAP常见病原微生物也可引起常见病原微生物也可引起HAPl 革兰阴性菌显得重要革兰阴性菌显得重要-混合感染混合感染-细菌耐药性细菌耐药性革兰阴性菌杆菌、革兰阴性菌杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、产铜绿假单胞菌、不动杆菌、产AmpC内酰胺酶杆杆菌、产金属酶杆菌、菌、产金属酶杆菌、MRSA）、）、MRCNS）、）、多耐药铜绿假单胞菌（多耐药铜绿假单胞菌（MDRP ）l 嗜肺军团菌、厌氧菌、真菌（小儿以白色念珠菌嗜肺军团菌、厌氧菌、真菌（小儿以白色念珠菌居多），疱疹病毒等居多），疱疹病毒等-肺炎临床表现肺炎临床表现 1.1.呼吸系
30、统呼吸系统l 发热发热 不规则热不规则热如有高热（腋温如有高热（腋温38.538.5）伴胸壁吸气性凹陷和）伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、发热等所致者）应视为呼吸增快（除外因哭吵、发热等所致者）应视为病情严重病情严重l 咳嗽咳嗽早期干咳，极期咳嗽可以减轻，恢复期有痰早期干咳，极期咳嗽可以减轻，恢复期有痰-肺炎临床表现肺炎临床表现 1.1.呼吸系统呼吸系统l 气促气促呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感性（感性（74%74%）与特异性）与特异性(67%(67%）1 1岁以下肺炎岁以下肺炎 RR70RR70次次/ /分与低氧血症的相关敏分与
31、低氧血症的相关敏感性感性63%63%、特异性、特异性89%89%-肺炎临床表现肺炎临床表现 1.1.呼吸系统呼吸系统l 肺部湿啰音和管状呼吸音肺部湿啰音和管状呼吸音 对于对于3 3岁以上的小儿岁以上的小儿有较高敏感性（有较高敏感性（75%75%）l 呼吸困难呼吸困难 对肺炎的提示性比呼吸增快更强对肺炎的提示性比呼吸增快更强l 中心性紫绀中心性紫绀 多提示重症肺炎、有低氧血症多提示重症肺炎、有低氧血症l 喘鸣喘鸣 对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助l 约约30%30%支原体肺炎可出现喘鸣症状支原体肺炎可出现喘鸣症状l 学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可学龄前儿
32、童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可 能性不大能性不大-肺炎临床表现肺炎临床表现 2.2.循环系统循环系统n心肌炎心肌炎 微循环障碍微循环障碍n心力衰竭：心力衰竭：1.1.呼吸突然加快，呼吸突然加快，6060次次/ /分。分。2.2.心率突然心率突然180180次次/ /分。分。3.3.极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长。血管充盈时间延长。4.4.心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。5.5.肝胀迅速增大。肝胀迅速增大。6.6.尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢浮肿。尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢浮肿。-肺炎临
33、床表现肺炎临床表现 3.3.神经系统神经系统n轻度：烦躁、嗜睡轻度：烦躁、嗜睡n重度：中毒性脑病，意识障碍、惊厥、呼吸不规重度：中毒性脑病，意识障碍、惊厥、呼吸不规则，前囟隆起、脑膜刺激征、瞳孔对光反射迟钝则，前囟隆起、脑膜刺激征、瞳孔对光反射迟钝或消失。或消失。-肺炎临床表现肺炎临床表现 4.4.消化系统消化系统n轻症：呕吐、腹泻、腹胀；轻症：呕吐、腹泻、腹胀；n重症：中毒性肠麻痹重症：中毒性肠麻痹 消化道出血消化道出血-肺炎临床表现肺炎临床表现 5.5.并发症并发症n脓胸脓胸n脓气胸脓气胸n肺大疱肺大疱-肺炎胸部肺炎胸部X线片线片 l 对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常对轻度无合并
34、症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸规拍摄胸X线片线片 l 根据临床征象考虑根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸的患儿应予以摄胸X线片线片l 存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸X线片线片l 胸部胸部X线片征象对肺炎病原学的提示性差线片征象对肺炎病原学的提示性差l 有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状持续者应随访胸持续者应随访胸X线片线片-肺炎实验室诊断肺炎实验室诊断- 病原学病原学 l 住院患儿应尝试作多病原联合检测住院患儿应尝试作多病原联合检测l 对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养对所有疑为细菌性肺炎的患儿
35、应送检血培养l 鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本菌，应尽可能采集合格痰标本l 对所有对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或原快速检测或/和病毒分离和病毒分离l 胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养l 部分诊断不明者尤部分诊断不明者尤HAP和难治性肺炎患儿可行和难治性肺炎患儿可行BAL或或肺穿刺术送细菌培养肺穿刺术送细菌培养l 用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助于选择
36、和更换抗生素于选择和更换抗生素-肺炎实验室诊断肺炎实验室诊断l 可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及和相对百分数以及CRP，也可检测，也可检测 ESR、PCT等，等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低，关键是难以得出一个判断的感性和特异性均低，关键是难以得出一个判断的折点标准折点标准l 对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质，以对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质，以评估水电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在抗利评估水电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在抗利尿激素异常分泌
37、致稀释性低钠血症尿激素异常分泌致稀释性低钠血症-肺炎治疗肺炎治疗l轻度轻度CAP 可以在门诊可以在门诊/家中治疗，由社区家中治疗，由社区/乡镇医乡镇医疗中心管理，要注意定期随访，治疗疗中心管理，要注意定期随访，治疗48h无效者应及无效者应及时转诊治疗时转诊治疗l一般治疗一般治疗 l对症治疗对症治疗l退热、化痰止咳退热、化痰止咳l呼吸空气条件下，呼吸空气条件下，SaO292%，或有中心性青紫者应予吸，或有中心性青紫者应予吸氧，可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法氧，可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法l定期更换体位有益，但无证据支持胸部物理治疗的有效性定期更换体位有益，但无证据支持胸部物理治疗的有效性l
38、不推荐常规呼吸道湿化疗法不推荐常规呼吸道湿化疗法-肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗- CAP l 轻度轻度CAP 可以口服抗生素治疗，不强调抗生素可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的l13月龄月龄 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等素、克拉霉素、阿奇霉素等l5岁岁18岁岁 主要病原除肺炎链球菌（主要病原除肺炎链球菌（SP）、）、结结核分支杆菌核分支杆菌( (MC)外，非典
39、型微生物病原学地位突外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，出，可以首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量8090mg/(kgd) -肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗- CAPl 4月龄月龄5岁岁 除除RSV病毒外，主要病原是病毒外，主要病原是SP、HI和和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至，首选口服阿莫西林，剂量加大至8090mg/(kgd)，也可选择阿莫西林，也可选择阿莫西林/克拉维酸克拉维酸（7
40、:1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。如怀疑早期烯等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国孢地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药，对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择-肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗- CAPl 重度重度CAP 住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道 外抗生素疗法，多选择静脉途径给药外抗生素疗法，多选择静脉途径给药 l方案方案1 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸（克拉维酸（5:1）或）或 氨苄西林氨苄西林/舒
41、巴坦（舒巴坦（2:1）l方案方案2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；l方案方案3 怀疑怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西肺炎，选择苯唑西林或氯唑西 林，万古霉素不作首选林，万古霉素不作首选l方案方案4 考虑合并有考虑合并有MP或或CP肺炎，可以联合使用肺炎，可以联合使用头孢曲松头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类头孢噻肟大环内酯类-肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗- HAPl 轻度轻度HAP 重度重度CAP方案方案1/方案方案2/方案方案3/方案方案4之一之一l 轻度轻度HAP伴有特殊危险因素之一者伴有特殊危险因素之一者 l方案方案5 方案方案1/2/3/4
42、+ 克林霉素或甲硝唑克林霉素或甲硝唑 适用考虑合并厌氧菌感染适用考虑合并厌氧菌感染l方案方案6 替卡西林替卡西林+克拉维酸或克拉维酸或 哌拉西林哌拉西林+ 三唑巴坦，适用考虑假单胞菌三唑巴坦，适用考虑假单胞菌l 轻度轻度HAP并存多种危险因素者并存多种危险因素者 可参照重度可参照重度HAP方案方案-肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗- HAP重度重度HAP 碳青霉烯碳青霉烯类，包括亚胺培南、美洛培南、帕尼培南类，包括亚胺培南、美洛培南、帕尼培南l 产产Amp C酶细菌酶细菌 选择头孢吡肟或碳青霉烯类选择头孢吡肟或碳青霉烯类l 不动杆菌不动杆菌 选择碳青霉烯类、头孢哌酮选择碳青霉烯
43、类、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦l 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 选择替卡西林选择替卡西林/克拉维酸克拉维酸l 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 碳青霉烯类或头孢菌素（头孢吡肟、头孢碳青霉烯类或头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或哌拉西林他啶）或哌拉西林/三唑巴坦，三唑巴坦，联合联合抗假单胞菌的氟喹诺酮抗假单胞菌的氟喹诺酮（以左氧氟沙星为好）或氨基糖苷类（丁胺卡那、庆大霉素）（以左氧氟沙星为好）或氨基糖苷类（丁胺卡那、庆大霉素） -肺炎抗生素疗程、疗效评估肺炎抗生素疗程、疗效评估l 抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后呼吸道症状部分改善
44、后3d5d l 充分考虑机体的免疫功能，完整评估组织修复能力充分考虑机体的免疫功能，完整评估组织修复能力l 初始治疗初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞反应蛋白的下降常常滞后，胸后，胸X线片肺部病灶的吸收更需时日线片肺部病灶的吸收更需时日l 初始治疗初始治疗72h 症状无改善或一度改善又恶化均应视症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，审慎调整抗菌药物为无效，审慎调整抗菌药物 -几种常见病原所致肺
45、炎几种常见病原所致肺炎-呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎1.1.多见于多见于2 2岁以内，岁以内，2626个月婴儿为多；个月婴儿为多；2.2.病变在毛细支气管，支气管、肺泡也可受病变在毛细支气管，支气管、肺泡也可受累；累；3.3.喘憋为突出表现；喘憋为突出表现；4.4.体征：喘鸣音为主，肺基部可闻及细湿罗体征：喘鸣音为主，肺基部可闻及细湿罗音；音；5.5.继发哮喘的患病率高。继发哮喘的患病率高。-呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎6 6. .中毒症状不严重；中毒症状不严重；7 7. .毛细支气管接近于完全梗阻时，呼吸音明毛细支气管接近于完全梗阻时，呼吸音明显减低，喘憋发作时，听不到湿罗音
46、；显减低，喘憋发作时，听不到湿罗音；8 8. .X X线：不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围线：不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，可见小点片状阴影或肺不张；炎，可见小点片状阴影或肺不张；-腺病毒肺炎腺病毒肺炎1.1.腺病毒腺病毒3 3、7 7型为主；型为主；2.2.病理：支气管和肺泡间质炎，严重者病灶病理：支气管和肺泡间质炎，严重者病灶互相融合，气管支气管上皮广泛坏死，引起互相融合，气管支气管上皮广泛坏死，引起支气管管腔闭塞，加上肺实质的严重炎性病支气管管腔闭塞，加上肺实质的严重炎性病变；变；3.3.多见于多见于624624个月小儿；个月小儿；4.4.高热、萎靡嗜睡、面色苍白、剧咳、喘憋、高热
47、、萎靡嗜睡、面色苍白、剧咳、喘憋、紫绀；紫绀；5.5.发热发热4545日后出现湿罗音，肺实变体征。日后出现湿罗音，肺实变体征。-腺病毒肺炎腺病毒肺炎6.X6.X线线n肺体征不明显时，即可出现线改变；肺体征不明显时，即可出现线改变；n大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见；气肿多见；n病灶吸收缓慢，需数周至数月病灶吸收缓慢，需数周至数月-金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎1.1.病理：病理：化脓性化脓性2.2.起病急，进展起病急，进展快快3.3.病情病情重重，中毒症状明显，中毒症状明显4.4.肺部体征出现肺部体征出现早早且明显且明显5.5.合并症合并症
48、多多，可伴，可伴脓胸、脓气胸脓胸、脓气胸、肺大泡、肺大泡6.6.迁徙性化脓病变迁徙性化脓病变7.X7.X线：出现晚、进展快、消失慢线：出现晚、进展快、消失慢-肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎1.1.发热，热程发热，热程1313周；周；2.2.刺激性咳；刺激性咳；3.3.肺部体征常不明显；肺部体征常不明显；4.4.婴幼儿发病急，病程长，病情较重；以呼婴幼儿发病急，病程长，病情较重；以呼吸困难，喘憋和闻及喘鸣音较突出，肺部罗吸困难，喘憋和闻及喘鸣音较突出，肺部罗音多；音多；5.5.全身多系统表现；全身多系统表现；6.6.青霉素、氨基糖甙类、磺胺药物无效。青霉素、氨基糖甙类、磺胺药物无效。-肺炎支原体肺
49、炎肺炎支原体肺炎7.X7.X线线n局部网状结节影；局部网状结节影；n局部实变，密实或磨玻璃样改变；局部实变，密实或磨玻璃样改变；n弥漫性间质改变；弥漫性间质改变；n肺门周围的模糊阴影；肺门周围的模糊阴影；n肺门淋巴结肿大；肺门淋巴结肿大；n胸腔积液；胸腔积液；n肺不张或肺内气体潴留。肺不张或肺内气体潴留。-肺炎衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎1.1.小于小于6 6个月婴儿肺炎的重要病原，可于产时个月婴儿肺炎的重要病原，可于产时或产后感染获得；或产后感染获得；2.2.间质性肺炎；间质性肺炎；3.3.起病缓慢，症状轻，无发热，先有鼻塞、起病缓慢，症状轻，无发热，先有鼻塞、气促、频繁咳嗽；气促、频繁咳嗽；4.4.肺部可闻湿罗音；肺部可闻湿罗音；5.5.X X线呈间质性、双侧性、过度充气或有斑片线呈间质性、双侧性、过度充气或有斑片阴影，可持续阴影，可持续1 1个多月。个多月。-
