1、妊娠期并发症妊娠期并发症2流产相关概念流产相关概念n定义定义：妊娠：妊娠 2828周，胎儿体重周，胎儿体重 1000g1000g而终而终止者。止者。n分类：分类：人工流产人工流产、自然流产自然流产n分期：分期： 早期流产早期流产 晚期流产晚期流产孕周孕周 12 2812 28n自然流产占全部妊娠的自然流产占全部妊娠的10% 15%，80%为早期为早期流产流产3 自然流产病因自然流产病因 n胚胎因素胚胎因素：染色体异常：染色体异常n母体因素母体因素： 全身疾病（高热、心衰、贫血、高血压、营养不良）全身疾病（高热、心衰、贫血、高血压、营养不良） 内分泌疾病（黄体功能低下、甲低、糖尿病）内分泌疾病（
2、黄体功能低下、甲低、糖尿病） 免疫功能异常（血型不合、免疫功能异常（血型不合、ACL） 生殖器异常（子宫畸形、宫颈内口松弛）生殖器异常（子宫畸形、宫颈内口松弛） 创伤刺激（手术、撞击、性交过度、精神创伤）创伤刺激（手术、撞击、性交过度、精神创伤） 不良习惯（吸烟、酗酒、毒品）不良习惯（吸烟、酗酒、毒品）n环境因素环境因素：化学物质接触过多：化学物质接触过多4自然流产临床表现自然流产临床表现 停经后阴道流血和腹痛停经后阴道流血和腹痛n妊娠早期流产也可没有明显的停经史妊娠早期流产也可没有明显的停经史n胚胎坏死，绒毛与蜕膜剥离而阴道流血胚胎坏死，绒毛与蜕膜剥离而阴道流血n子宫收缩，排出胚胎而腹痛子宫
3、收缩，排出胚胎而腹痛n可能大出血、休克、贫血、感染可能大出血、休克、贫血、感染5自然流产临床分型自然流产临床分型 n先兆流产先兆流产 threatened abortionn难免流产难免流产inevitable abortionn不全流产不全流产 incomplete abortionn完全流产完全流产 complete abortionn特殊情况特殊情况稽留流产稽留流产missed abortion 习惯性流产习惯性流产habitual abortion 流产合并感染流产合并感染 septic abortion6先兆流产先兆流产 n停经后少量阴道流血、轻微腹痛停经后少量阴道流血、轻微腹痛n宫
4、颈口未开，子宫大小相符宫颈口未开，子宫大小相符n超声见妊娠囊，可有胎心超声见妊娠囊，可有胎心n尿尿HCG（+），血），血 -HCG 66%/日日n处理：处理：卧床休息，情绪稳定，黄体酮卧床休息，情绪稳定，黄体酮/HCG/小小量甲状腺素，观察随诊决定继续或终止量甲状腺素，观察随诊决定继续或终止妊娠妊娠7难免流产难免流产 n停经后阴道流血多、腹痛重停经后阴道流血多、腹痛重n宫颈口扩张，有组织物堵塞，子宫大小宫颈口扩张，有组织物堵塞，子宫大小相符相符/略小略小n超声见妊娠囊，无胎心超声见妊娠囊，无胎心n尿尿HCG（+）n处理：处理：尽早行刮宫术，刮出物送病理，术后预尽早行刮宫术，刮出物送病理，术后预
5、防感染，必要时超声检查有否残留防感染，必要时超声检查有否残留8不全流产不全流产 n停经后阴道流血多、腹痛重停经后阴道流血多、腹痛重n部分妊娠物排出宫腔部分妊娠物排出宫腔/胎儿排出，胎盘滞胎儿排出，胎盘滞留留/嵌顿，宫颈扩张，子宫小于孕周嵌顿，宫颈扩张，子宫小于孕周n可大量出血、休克可大量出血、休克n处理：处理：输血、输液的同时，尽早行刮宫术，刮输血、输液的同时，尽早行刮宫术，刮出物送病理，术后预防感染出物送病理，术后预防感染9完全流产完全流产 n停经后阴道流血、腹痛停经后阴道流血、腹痛n妊娠物完全排出后，流血停止腹痛消失妊娠物完全排出后，流血停止腹痛消失n宫颈口关闭，子宫接近正常大小宫颈口关闭
6、，子宫接近正常大小n超声宫腔无残留物超声宫腔无残留物n处理：处理：如无感染，不予特殊处理如无感染，不予特殊处理10稽留流产稽留流产 宫内胚胎宫内胚胎/胎儿死亡后未及时排出胎儿死亡后未及时排出n停经后停经后有有/无无阴道流血、腹痛阴道流血、腹痛n子宫小于停经时间，超声无胎心子宫小于停经时间，超声无胎心n可致严重的凝血功能障碍，可致严重的凝血功能障碍，DICn处理：处理：先纠正凝血异常，行刮宫手术，困难易穿孔，先纠正凝血异常，行刮宫手术，困难易穿孔，必要时应用雌激素必要时应用雌激素/催产素催产素/PG，术后加强抗感，术后加强抗感染，常规超声检查有否残留染，常规超声检查有否残留11习惯性流产习惯性流
7、产 自然流产自然流产 3次者次者n查找病因，遗传咨询，相应处理查找病因，遗传咨询，相应处理n夫妇血型、夫妇血型、Rh因子、抗因子、抗A/B/Rh抗体、染色体、抗体、染色体、精液检查、女方甲功、免疫（精液检查、女方甲功、免疫（ACL、LA）、）、子宫畸形（子宫畸形（HSG）、宫颈内口松弛、叶酸、）、宫颈内口松弛、叶酸、VitB12n处理：处理：孕孕12 18周宫颈内口环扎术，主动免疫治疗，周宫颈内口环扎术，主动免疫治疗，“新溶新溶1号号”，子宫矫形等等，子宫矫形等等12流产合并感染流产合并感染n停经后阴道流血时间长或不洁流产停经后阴道流血时间长或不洁流产n腹痛、阴道恶臭分泌物、发热腹痛、阴道恶臭
8、分泌物、发热n宫颈摆痛宫颈摆痛n可致严重的腹膜炎，盆腔脓肿，血栓性静脉炎，可致严重的腹膜炎，盆腔脓肿，血栓性静脉炎，败血症，感染性休克，败血症，感染性休克，DICn处理：处理：迅速控制感染，同时或感染控制后刮宫，必要迅速控制感染，同时或感染控制后刮宫，必要时切除子宫时切除子宫13异位妊娠（宫外孕）相关概念异位妊娠（宫外孕）相关概念n受精卵在子宫体腔以外着床（受精卵在子宫体腔以外着床（EP）n输卵管妊娠（输卵管妊娠（90% 95%）、宫颈妊娠、）、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠n妇产科常见的急腹症妇产科常见的急腹症n有孕产妇死亡风险有孕产妇死亡风险14输卵
9、管妊娠病因输卵管妊娠病因n输卵管异常输卵管异常：慢性炎症、内异症、手术：慢性炎症、内异症、手术后、发育不良后、发育不良n受精卵游走受精卵游走：一侧卵管受精，对侧卵管：一侧卵管受精，对侧卵管拾捡拾捡n避孕失败避孕失败：IUD，含雌激素的紧急避孕，含雌激素的紧急避孕药药n其他其他：辅助生育技术，精神紧张：辅助生育技术，精神紧张15输卵管妊娠结局输卵管妊娠结局n输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产：出血不多、血肿：出血不多、血肿n输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂：大量出血、积血：大量出血、积血n继发腹腔妊娠继发腹腔妊娠：血肿机化陈旧性宫外孕：血肿机化陈旧性宫外孕n持续性异位妊娠持续性异位妊娠：保守治疗后：保守治
10、疗后16输卵管妊娠症状输卵管妊娠症状n停经停经：25%可无明显停经史可无明显停经史n腹痛腹痛：隐痛、胀痛，持续：隐痛、胀痛，持续/阵发剧痛，肛阵发剧痛，肛门坠胀感，肩胛部放射痛（少见）门坠胀感，肩胛部放射痛（少见）n阴道出血阴道出血：停经后不规则、少量，大量：停经后不规则、少量，大量（少见）（少见）n晕厥休克晕厥休克17输卵管妊娠体征输卵管妊娠体征n腹部腹部：压痛、反跳痛、肌紧张、移动性：压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音阳性、血肿包块浊音阳性、血肿包块n盆腔盆腔：阴道少许血液，后穹隆饱满、触：阴道少许血液，后穹隆饱满、触痛，宫颈举痛，子宫增大、变软，可有痛，宫颈举痛，子宫增大、变软，可有漂浮感
11、，附件区压痛性、边界不清包块漂浮感，附件区压痛性、边界不清包块18输卵管妊娠诊断输卵管妊娠诊断n临床表现临床表现：病史、体征：病史、体征n辅助检查辅助检查： 超声：子宫内无孕囊，宫旁混合性包块，盆腔积液超声：子宫内无孕囊，宫旁混合性包块，盆腔积液 血血 -HCG：48小时内倍增小时内倍增 66% 腹腔穿刺：经后穹隆或腹壁抽出陈旧不凝血腹腔穿刺：经后穹隆或腹壁抽出陈旧不凝血 腹腔镜检查：直视腹腔镜检查：直视 子宫内膜病理：蜕膜，子宫内膜病理：蜕膜，A-S反应，无绒毛反应，无绒毛n注意注意：不典型的宫外孕：不典型的宫外孕 19输卵管妊娠处理输卵管妊娠处理n大量内出血大量内出血：纠正休克，开腹：纠正
12、休克，开腹/腹腔镜输卵管切腹腔镜输卵管切除除/开窗手术开窗手术n无无/少量内出血少量内出血： 药物治疗药物治疗： 一般好，包块一般好，包块 3cm， -HCG 2000U/l，无胎心，无胎心，肝肾功能正常，无禁忌症肝肾功能正常，无禁忌症 肌注肌注MTX 50mg/m2或局部用药或局部用药 随访症状、随访症状、 -HCG、超声、超声 手术治疗手术治疗20其他异位妊娠其他异位妊娠n宫颈妊娠宫颈妊娠：栓塞后刮宫：栓塞后刮宫/MTX治疗治疗n卵巢妊娠卵巢妊娠：腹腔镜诊断治疗：腹腔镜诊断治疗n腹腔妊娠腹腔妊娠：剖腹取出胎儿，胎盘留置或与：剖腹取出胎儿，胎盘留置或与附着器官同时切除附着器官同时切除n宫内宫
13、外同时妊娠宫内宫外同时妊娠：极罕见：极罕见n残角子宫妊娠残角子宫妊娠：手术：手术21妊娠剧吐妊娠剧吐n频繁恶心呕吐频繁恶心呕吐n尿酮体阳性尿酮体阳性n水电解质酸碱平衡紊乱，肝肾功能受损水电解质酸碱平衡紊乱，肝肾功能受损n维生素维生素B1缺乏：缺乏：Wernicke-Korsakoff综合征综合征n入院、禁食、补液、营养入院、禁食、补液、营养n终止妊娠指征：终止妊娠指征：T 38C，P 120次次/分，黄疸分，黄疸/蛋白尿，神经体征，蛋白尿，神经体征，Wernicke-Korsakoff综合征综合征22妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病n妊娠妊娠20周后高血压、水肿、尿蛋白周后高血压、水肿、尿蛋白
14、n伴多脏器损害伴多脏器损害n严重者抽搐、昏迷、脑出血、心衰、胎严重者抽搐、昏迷、脑出血、心衰、胎盘早剥、盘早剥、DICnPIH是是孕产妇、围产儿死亡主要原因孕产妇、围产儿死亡主要原因23妊娠期高血压疾病病因妊娠期高血压疾病病因n遗传易感学说遗传易感学说n免疫适应不良学说免疫适应不良学说n胎盘缺血学说胎盘缺血学说n氧化应激学说氧化应激学说24妊娠期高血压疾病病理生理妊娠期高血压疾病病理生理全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛n脑脑：头痛、眼花、恶心呕吐、视力下降、感觉：头痛、眼花、恶心呕吐、视力下降、感觉迟钝、昏迷、脑疝迟钝、昏迷、脑疝n肾肾：尿蛋白、低蛋白血症、肾功不全、肾衰：尿蛋白、低蛋白血症、肾功
15、不全、肾衰n肝肝：肝酶升高、黄疸、肝包膜下血肿、肝破裂：肝酶升高、黄疸、肝包膜下血肿、肝破裂n心血管心血管：高血压、心肌缺血、肺水肿、心衰：高血压、心肌缺血、肺水肿、心衰n血液血液：容量相对不足，高凝状态，溶血：容量相对不足，高凝状态，溶血n子宫胎盘血流灌注子宫胎盘血流灌注：胎盘梗死、胎盘早剥、：胎盘梗死、胎盘早剥、FGR、羊水过少、胎死宫内、羊水过少、胎死宫内25妊娠期高血压疾病诊断妊娠期高血压疾病诊断n病史：病史：高危因素、头痛、视力改变、上高危因素、头痛、视力改变、上腹不适腹不适n临床表现临床表现：BP 140/90mmHg 2次间隔次间隔 6小时，水肿，腹水，体重异常增加小时，水肿，腹
16、水，体重异常增加n辅助检查辅助检查：尿常规，：尿常规，24h尿蛋白定量，血尿蛋白定量，血常规，凝血功能，肝肾功能，眼底常规，凝血功能，肝肾功能，眼底26妊娠期高血压疾病分类妊娠期高血压疾病分类n妊娠期高血压：妊娠期高血压： BP 140/90mmHg，孕期出，孕期出现产后现产后12周内恢复，尿蛋白阴性周内恢复，尿蛋白阴性n子痫前期子痫前期：孕孕20周后周后BP 140/90mmHg，尿蛋，尿蛋白白 300mg/24h，有症状，有症状n子痫子痫：子痫前期产妇抽搐，无其他原因子痫前期产妇抽搐，无其他原因n慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇孕高血压孕妇孕20周后周后BP升高，尿
17、蛋白阳性升高，尿蛋白阳性/增加增加n妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压：孕前孕前/孕孕20周前高血周前高血压，孕期无加重压，孕期无加重27重度子痫前期诊断重度子痫前期诊断n中枢神经系统异常表现：头痛、昏迷中枢神经系统异常表现：头痛、昏迷n肝包膜下血肿或肝破裂：上腹部不适、疼痛肝包膜下血肿或肝破裂：上腹部不适、疼痛n肝细胞损伤：转氨酶肝细胞损伤：转氨酶 n血压改变：血压改变： 160/110mmHgn血小板减少：血小板减少： 100 109/ln蛋白尿：蛋白尿： 5g/24h或或2次尿蛋白次尿蛋白+n少尿：尿量少尿：尿量 500ml/24hn脑水肿脑水肿n脑血管意外脑血管意外n血管内溶血：贫血
18、、黄疸、血管内溶血：贫血、黄疸、LDH n凝血功能障碍凝血功能障碍n胎儿生长受限或羊水过少胎儿生长受限或羊水过少28子痫表现子痫表现n眼球固定，瞳孔散大，头偏，牙关紧闭，眼球固定，瞳孔散大，头偏，牙关紧闭，口角、面肌颤动口角、面肌颤动n全身、四肢肌强直，双手紧握、双臂屈全身、四肢肌强直，双手紧握、双臂屈曲，迅速强烈抽动，面部青紫，神智不曲，迅速强烈抽动，面部青紫，神智不清，持续约清，持续约1分钟分钟n肌肉松弛，深长吸气，恢复呼吸肌肉松弛，深长吸气，恢复呼吸n深昏迷，创伤，窒息，误吸深昏迷，创伤，窒息，误吸n发生于产前、产时、产后发生于产前、产时、产后29妊娠期高血压疾病处理妊娠期高血压疾病处理
19、n基本原则基本原则 镇静，解痉，降压，利尿，适时终止妊娠镇静，解痉，降压，利尿，适时终止妊娠n不同病情不同病情 妊娠期高血压：一般处理，必要时降压妊娠期高血压：一般处理，必要时降压 子痫前期：解痉，降压，适时终止妊娠子痫前期：解痉，降压，适时终止妊娠 子痫：控制抽搐，及时终止妊娠子痫：控制抽搐，及时终止妊娠 妊娠合并慢性高血压：降压妊娠合并慢性高血压：降压30妊娠期高血压疾病一般处理妊娠期高血压疾病一般处理n休息休息 左侧卧位，休息左侧卧位，休息 10h/天天n监护监护 母：症状、血压、辅助检查母：症状、血压、辅助检查 子：发育、监护子：发育、监护n间断吸氧间断吸氧n饮食饮食 蛋白质、热量、全
20、身水肿者限盐蛋白质、热量、全身水肿者限盐31妊娠期高血压疾病镇静治疗妊娠期高血压疾病镇静治疗n安定安定 2.5 5mg，po，tid或或10mg，im，睡前，睡前n冬眠合剂冬眠合剂 度冷丁度冷丁100mg氯丙嗪氯丙嗪50mg异丙嗪异丙嗪50mg，1/3量慢推量慢推n其他其他 苯巴比妥，吗啡，分娩苯巴比妥，吗啡，分娩6小时前慎用小时前慎用32妊娠期高血压疾病解痉治疗妊娠期高血压疾病解痉治疗n硫酸镁作用机制硫酸镁作用机制n硫酸镁用药方案硫酸镁用药方案 25MgSO4 16ml10GS 20ml，慢推，慢推25MgSO4 20 30ml5GS 500ml，ivdrip，1 2g/h 25MgSO4
21、16ml2利多卡因利多卡因2ml，臀部深部肌注，臀部深部肌注n硫酸镁毒性反应及注意事项硫酸镁毒性反应及注意事项 膝反射减弱膝反射减弱/消失消失 呼吸呼吸 16次次/分分 尿量尿量 25ml/h或或600ml/24h 解救：解救：10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml静推静推33妊娠期高血压疾病降压治疗妊娠期高血压疾病降压治疗n肼苯哒嗪肼苯哒嗪：首选，：首选，10 20mg，po，2 3次次/dn拉贝洛尔拉贝洛尔：常用，：常用，100mg，po，2 3次次/dn硝苯地平硝苯地平：常用，：常用，10mg，po，3次次/dn尼莫地平尼莫地平：20 60mg，po，2 3次次/dn甲基多巴甲基多巴：250m
22、g，po，3次次/dn硝普纳硝普纳：不宜使用，：不宜使用，50mg，缓慢静点，缓慢静点n肾素血管紧张素类药物肾素血管紧张素类药物：禁用：禁用34妊娠期高血压疾病其他治疗妊娠期高血压疾病其他治疗n扩容扩容：一般不用；用于严重低蛋白、贫血；：一般不用；用于严重低蛋白、贫血；应用白蛋白、血浆、全血应用白蛋白、血浆、全血n利尿利尿：一般不用；用于全身水肿、急性心：一般不用；用于全身水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多；应用速尿衰、肺水肿、血容量过多；应用速尿35妊娠期高血压疾病适止妊娠指征妊娠期高血压疾病适止妊娠指征n重度子痫前期重度子痫前期a)治疗治疗24 48h无好转；无好转；b) 孕孕34周；周；
23、c) 孕孕34周，胎盘功能减退，胎儿成熟；周，胎盘功能减退，胎儿成熟；d) 孕孕34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，地米促周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，地米促胎肺成熟后胎肺成熟后n子痫控制子痫控制2h后后36妊娠期高血压疾病终止妊娠方式妊娠期高血压疾病终止妊娠方式n引产引产： 病情控制后，宫颈条件成熟者病情控制后，宫颈条件成熟者 注意产妇安静休息，会阴切开或器械助产，预注意产妇安静休息，会阴切开或器械助产，预防产后出血防产后出血n剖宫产剖宫产 有产科指征，宫颈条件不成熟，胎盘功能减退，有产科指征，宫颈条件不成熟，胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫37子痫处理子痫处理n控制抽搐控制抽搐： 25
24、MgSO4，安定，安定n降压降压n纠正缺氧、酸中毒纠正缺氧、酸中毒： 4NaHCO3n终止妊娠终止妊娠n护理护理：安静、避免刺激、吸氧、防止外伤：安静、避免刺激、吸氧、防止外伤和窒息，观察生命体征和窒息，观察生命体征n观察病情变化观察病情变化：尽早发现并发症：尽早发现并发症38HELLP综合征综合征定义：妊娠期高血压基础上发生定义：妊娠期高血压基础上发生nHemolysis溶血溶血nElevated Liver enzyme肝酶升高肝酶升高nLow Platelet syndrome血小板减血小板减诊断标准诊断标准n末梢血涂片发现异形红细胞末梢血涂片发现异形红细胞n肝酶肝酶、LDH 、胆红素升
25、高胆红素升高n血小板血小板 100100 10109 9/L/L39HELLP综合征治疗综合征治疗1.1.期待并明确诊断期待并明确诊断2.2.评估孕妇情况评估孕妇情况3.3.评估胎儿情况评估胎儿情况4.4.控制血压控制血压5.5.硫酸镁预防抽搐硫酸镁预防抽搐6.6.控制体液及电解质平衡控制体液及电解质平衡7.7.应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素8.8.输注血制品，如血小板低于输注血制品，如血小板低于5050 10109 9/L/L需输单采血小板需输单采血小板9.9.处理分娩、产程，进行宫颈评分能否阴道分娩处理分娩、产程，进行宫颈评分能否阴道分娩10.CS中常有大量腹水，心肺功能的监测，麻醉
26、方式的选择中常有大量腹水，心肺功能的监测，麻醉方式的选择11.11.围产期处理，包括与围产期处理，包括与ICUICU、NICUNICU、输血科的合作、输血科的合作12.12.警惕发生多器官系统衰竭综合征警惕发生多器官系统衰竭综合征13.13.进行下一次妊娠的咨询进行下一次妊娠的咨询 40前置胎盘前置胎盘n孕孕28周后胎盘周后胎盘 附着于子宫下段（边缘性）附着于子宫下段（边缘性） 下缘甚至达到（部分性）下缘甚至达到（部分性） 或覆盖宫颈内口（完全性）或覆盖宫颈内口（完全性）n临床表现临床表现 无诱因、无痛性阴道流血无诱因、无痛性阴道流血 贫血、休克贫血、休克 胎位异常胎位异常41前置胎盘诊断前置
27、胎盘诊断n病史病史 有有/无症状无症状n体征体征 腹部：无压痛腹部：无压痛 宫颈局部：一般不做，充分准备宫颈局部：一般不做，充分准备n辅助检查辅助检查 超声：后壁胎盘容易漏诊，憋尿检查超声：后壁胎盘容易漏诊，憋尿检查 产后检查：胎膜破口距胎盘边缘产后检查：胎膜破口距胎盘边缘7cm以内以内42前置胎盘处理前置胎盘处理n期待疗法期待疗法 绝对卧床休息绝对卧床休息 抑制宫缩抑制宫缩 纠正贫血纠正贫血 预防感染预防感染n终止妊娠终止妊娠 剖宫产剖宫产 阴道分娩阴道分娩n紧急转送紧急转送43胎盘早剥胎盘早剥n孕孕20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出之前剥离周后正常位置的胎盘在胎儿娩出之前剥离 外出血（显性剥
28、离）外出血（显性剥离） 内出血（隐性剥离）内出血（隐性剥离） 内出血内出血+外出血（混合性剥离）外出血（混合性剥离） 血液浸入子宫肌层（子宫胎盘卒中）血液浸入子宫肌层（子宫胎盘卒中）n分型分型 轻型，重型轻型，重型DICn并发症并发症 DIC，出血性休克，羊水栓塞，急性肾衰，胎死宫内，出血性休克，羊水栓塞，急性肾衰，胎死宫内44胎盘早剥诊断胎盘早剥诊断n病史、症状病史、症状 多量阴道流血，无多量阴道流血，无/轻腹痛轻腹痛 持续腹痛，休克，与阴道流血量不符持续腹痛，休克，与阴道流血量不符n体征体征 子宫轻压痛，胎位清楚，胎心正常子宫轻压痛，胎位清楚，胎心正常 子宫硬如板状，压痛，宫底渐增高，胎位
29、不清楚，胎子宫硬如板状，压痛，宫底渐增高，胎位不清楚，胎心消失心消失n超声超声 胎盘后血肿胎盘后血肿n实验室实验室 血常规，凝血功能，肝肾功能血常规，凝血功能，肝肾功能45胎盘早剥处理胎盘早剥处理n纠正休克纠正休克n及时终止妊娠及时终止妊娠 剖宫产（重型）剖宫产（重型） 阴道分娩（轻型）阴道分娩（轻型）n凝血功能异常凝血功能异常 补充血容量，凝血因子补充血容量，凝血因子 肝素抗凝肝素抗凝 抗纤溶抗纤溶n防止急性肾衰防止急性肾衰46母胎血型不合母胎血型不合n定义定义：母胎血型不同：母胎血型不同胎儿胎儿RBC母体产生抗母体产生抗体体结合破坏胎儿结合破坏胎儿RBC溶血性贫血，心衰，溶血性贫血，心衰，
30、水肿水肿nRh血型不合血型不合 孕妇孕妇Rh阴性，很少在第一胎发生阴性，很少在第一胎发生 起病早、病情重、病程长起病早、病情重、病程长nABO血型不合血型不合 孕妇孕妇O型，可在第一胎发生型，可在第一胎发生 症状轻症状轻47母胎血型不合诊断母胎血型不合诊断n病史病史：孕产史不良，输血史：孕产史不良，输血史n夫妇血型夫妇血型：孕妇为：孕妇为O型或型或Rh阴性检查配偶阴性检查配偶n血型抗体的测定血型抗体的测定 抗抗A或抗或抗B 1:64，可疑；，可疑； 1:512，高度怀疑，高度怀疑 抗抗D 1:2，有意义；，有意义； 1:16，严重溶血，严重溶血n羊水羊水OD450测定测定 I区无区无/轻度溶血
31、，轻度溶血，II区中度溶血，区中度溶血，III区严重溶血区严重溶血n超声超声n胎心监护胎心监护n脐血穿刺脐血穿刺48母胎血型不合预防治疗母胎血型不合预防治疗n妊娠期妊娠期： 一般治疗一般治疗 中医中药治疗中医中药治疗“新溶新溶I号号”（广当益芍芎）（广当益芍芎） 孕妇血浆置换孕妇血浆置换 宫内输血宫内输血 终止妊娠时间与方式终止妊娠时间与方式n新生儿观察和治疗新生儿观察和治疗n预防预防：抗：抗D免疫球蛋白免疫球蛋白49胎儿窘迫胎儿窘迫n定义定义：胎儿在子宫内急性或慢性缺氧危及：胎儿在子宫内急性或慢性缺氧危及健康和生命。健康和生命。n临床表现临床表现 胎心率异常胎心率异常 羊水粪染羊水粪染 胎动
32、减少或消失胎动减少或消失n分类分类 急性胎儿窘迫急性胎儿窘迫 慢性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫50急性胎儿窘迫急性胎儿窘迫n分娩期发生分娩期发生n临床表现临床表现 胎心胎心 120bpm、 160bpm、晚期减速、变异、晚期减速、变异减速减速 羊水粪染，羊水粪染，I度、度、II度、度、III度度 胎动频繁胎动频繁减少或消失减少或消失 酸中毒酸中毒n处理处理 寻找原因并治疗寻找原因并治疗 吸氧吸氧 尽快终止妊娠尽快终止妊娠51慢性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫n妊娠晚期发生妊娠晚期发生n临床表现临床表现 胎动减少或消失胎动减少或消失 胎心胎心无反应型、晚期减速、变异减速无反应型、晚期减速、变异减速 胎儿生物物理评
33、分低下胎儿生物物理评分低下 宫高、腹围小宫高、腹围小 胎盘功能低下胎盘功能低下 羊水粪染羊水粪染n处理处理 卧床休息、吸氧卧床休息、吸氧 终止妊娠终止妊娠 期待疗法期待疗法52羊水过多羊水过多n病因病因胎儿畸形、染色体异常、双胎、胎儿畸形、染色体异常、双胎、GDM、胎儿水肿、胎儿水肿n临床表现临床表现 2000ml，急性羊水过多、慢性羊水过多急性羊水过多、慢性羊水过多n诊断诊断超声超声AFI 18cm或或AFV8 11cm、12 15cm、 16cm分别为轻、中、重度分别为轻、中、重度n处理处理合并畸形者引产，一般治疗，合并畸形者引产，一般治疗，羊膜穿刺减压，吲哚美羊膜穿刺减压，吲哚美辛，治疗
34、病因，分娩期处理辛，治疗病因，分娩期处理53羊水过少羊水过少n病因病因胎儿泌尿道畸形、胎盘功能不良、胎儿泌尿道畸形、胎盘功能不良、PROM、母体因素、母体因素n临床表现临床表现胎动减少，腹围小，羊水极少胎动减少，腹围小，羊水极少n诊断诊断超声超声AFI 8cm可疑，可疑， AFI 5cm诊断或诊断或AFV 2cm畸形、胎盘功能、胎儿生长畸形、胎盘功能、胎儿生长n处理处理合并畸形者引产合并畸形者引产补充羊水期待治疗，经腹或宫颈补充羊水期待治疗，经腹或宫颈羊膜腔输液羊膜腔输液54早产早产n定义定义妊娠妊娠28 37周间分娩者周间分娩者n原因原因PROM，感染，并发症，子宫过度膨胀，胎，感染，并发症
35、，子宫过度膨胀，胎盘因素，宫颈内口松弛盘因素，宫颈内口松弛n诊断诊断妊娠妊娠28 37周，规律宫缩，宫颈缩短扩张周，规律宫缩，宫颈缩短扩张55早产处理早产处理n卧床休息卧床休息n抑制宫缩抑制宫缩 -受体激动剂：受体激动剂：舒喘灵舒喘灵2.4 4.8mg，po，3次次/d； 利托君利托君150mg，50 100 g/min始递增，始递增， 300 g/min，宫缩抑制后，宫缩抑制后12 24h改口服改口服 MgSO4 其他：钙拮抗剂、前列腺素合成酶抑制剂其他：钙拮抗剂、前列腺素合成酶抑制剂n控制感染控制感染n预防新生儿呼吸窘迫综合征预防新生儿呼吸窘迫综合征n分娩分娩：慎用镇静剂，常规会阴切开：慎
36、用镇静剂，常规会阴切开56胎膜早破胎膜早破n定义（定义（PROM） 胎膜破裂发生在临产之前胎膜破裂发生在临产之前n原因原因 感染，羊膜腔压力过高，胎膜受力不均，部分营养感染，羊膜腔压力过高，胎膜受力不均，部分营养素缺乏，宫颈内口松弛素缺乏，宫颈内口松弛n诊断诊断 窥具检查，窥具检查，pH试纸变色，羊膜镜检查试纸变色，羊膜镜检查n母儿影响母儿影响 母亲感染，胎盘早剥；母亲感染，胎盘早剥；胎儿早产，感染，脐带脱垂胎儿早产，感染，脐带脱垂或受压，胎肺发育不良，胎儿受压综合征或受压，胎肺发育不良，胎儿受压综合征57胎膜早破治疗胎膜早破治疗n足月足月PROM 观察观察12 24h，80自然临产；自然临产
37、；12h抗生素；抗生素；24h引产引产n足月前足月前PROM 期待治疗：抗生素、抑制宫缩、纠正羊水过期待治疗：抗生素、抑制宫缩、纠正羊水过少，地塞米松少，地塞米松 终止妊娠：胎肺成熟或感染征象终止妊娠：胎肺成熟或感染征象58过期妊娠过期妊娠n定义定义妊娠妊娠 42周尚未分娩者周尚未分娩者n原因原因E/P比例失调，子宫收缩减少，胎儿畸形，遗比例失调，子宫收缩减少，胎儿畸形，遗传因素传因素 n诊断诊断核实孕周核实孕周lmp，排卵，超声；胎盘功能，排卵，超声；胎盘功能n处理处理避免发生，引产，剖宫产避免发生，引产，剖宫产59多胎妊娠多胎妊娠n定义定义一次妊娠同时一次妊娠同时 2个胎儿者个胎儿者n类型
38、类型双卵双胎，单卵双胎双卵双胎，单卵双胎n诊断诊断病史，产科检查，超声病史，产科检查，超声n并发症并发症PIH，ICP，贫血，羊水过多，宫缩乏力，贫血，羊水过多，宫缩乏力，产前、产后出血，早产，产前、产后出血，早产，FGR，TTTS等等60多胎妊娠处理多胎妊娠处理n妊娠期处理妊娠期处理补充足够营养，防治早产及并发症，监护胎补充足够营养，防治早产及并发症，监护胎儿发育及胎位儿发育及胎位n终止妊娠指征终止妊娠指征合并羊水过多，胎儿畸形，母亲并发症，合并羊水过多，胎儿畸形，母亲并发症，到预产期未临产胎盘功能减退到预产期未临产胎盘功能减退n分娩期处理分娩期处理产妇体力，胎心，宫缩及产程，会阴切开，产妇
39、体力，胎心，宫缩及产程，会阴切开，剖宫产指征，预防产后出血剖宫产指征，预防产后出血61巨大胎儿巨大胎儿n定义定义胎儿体重胎儿体重 4000g者者n高危因素高危因素DM，营养，遗传，环境，产次，过期，羊水过多，营养，遗传，环境，产次，过期，羊水过多n母儿影响母儿影响难产，产后出血及感染，新生儿损伤、窒息、死亡难产，产后出血及感染，新生儿损伤、窒息、死亡n诊断诊断病史，宫高病史，宫高 35cm，宫高腹围宫高腹围 140cm，超声超声BPD 10cm，FL 8cm，AC 33cm，预测体重，预测体重62巨大胎儿处理巨大胎儿处理n妊娠期妊娠期预防发生，及时诊断预防发生，及时诊断n分娩期分娩期剖宫产剖宫
40、产阴道分娩：器械助产，警惕肩难产阴道分娩：器械助产，警惕肩难产n新生儿新生儿预防低血糖，积极治疗黄疸，补充钙剂预防低血糖，积极治疗黄疸，补充钙剂63肩难产肩难产n定义定义胎头娩出后前肩嵌顿于耻骨联合上方胎头娩出后前肩嵌顿于耻骨联合上方n母儿影响母儿影响产后出血、感染、产道损伤，新生儿损伤、窒息、神产后出血、感染、产道损伤，新生儿损伤、窒息、神经系统异常、死亡经系统异常、死亡n处理处理屈大腿助产法屈大腿助产法压前肩法压前肩法旋肩法旋肩法牵引后臂娩后肩法牵引后臂娩后肩法Zavanelli助娩法助娩法断锁骨法断锁骨法64胎儿生长受限胎儿生长受限n定义（定义（FGR）胎儿体重胎儿体重 同孕龄、同性别同
41、孕龄、同性别2个个SD或第或第10百分百分位位n病因病因孕妇合并症，胎儿感染，胎盘及脐带病变孕妇合并症，胎儿感染，胎盘及脐带病变n分型分型 内因性均称型：染色体、感染、有害物质内因性均称型：染色体、感染、有害物质 外因性不均称型：外因性不均称型：PIH、DM、慢高、胎盘、慢高、胎盘 外因性均称型：混合型外因性均称型：混合型65胎儿生长受限诊治胎儿生长受限诊治n诊断诊断病史，宫高、腹围、孕妇体重增加缓慢病史，宫高、腹围、孕妇体重增加缓慢/停滞停滞超声：超声：CRL,BPD,FL,AC,AC/HC,S/Dn治疗治疗 一般治疗一般治疗 产科处理：继续妊娠，终止妊娠产科处理：继续妊娠，终止妊娠 分娩方
42、式：放宽剖宫产指征分娩方式：放宽剖宫产指征n预后预后 近期并发症：窒息、低体温、低血糖、近期并发症：窒息、低体温、低血糖、RBC 远期并发症：脑瘫、智障、代谢性疾病远期并发症：脑瘫、智障、代谢性疾病66胎儿畸形胎儿畸形n发病率发病率：13.7 15 n常见常见神经管缺陷，唇裂和唇腭裂，联体双胎神经管缺陷，唇裂和唇腭裂，联体双胎n辅助检查辅助检查 唐氏筛查唐氏筛查 超声超声 TORCH67死胎死胎n定义定义 妊娠妊娠20周后胎儿在子宫内死亡周后胎儿在子宫内死亡n病因病因 胎儿缺氧（母体。胎儿、胎盘、脐带）胎儿缺氧（母体。胎儿、胎盘、脐带） 基因突变和染色体畸变基因突变和染色体畸变n辅助检查辅助检查 唐氏筛查唐氏筛查 超声超声 TORCH
