1、小儿小儿急性白血病急性白血病教学查房教学查房 濮阳市油田总医院儿科 侯淑萍Medicine is learned by the bedside, but not in the classroom. William Osler2 今天我们安排的是1例小儿全血细胞减少的教学查房，目的是让大家对小儿白血病诊断及鉴别诊断、治疗有一个系统的认识，重点培养大家对小儿全血细胞减少的诊断思维能力。教学查房目的教学查房目的第一阶段规培生规培生汇报病例汇报病例（示教室）（示教室）第二阶段核对病史及体格检查核对病史及体格检查（床旁）（床旁）第三阶段修改规培生病历修改规培生病历（示教室）（示教室）总结临床特点总结临床
2、特点（示教室）（示教室）病例分析讨论病例分析讨论（示教室）（示教室）如何汇报病例？临床资料病史采集、体格检查、必要实验病史采集、体格检查、必要实验室和其他检查以及诊疗操作、治室和其他检查以及诊疗操作、治疗经过、临床转归等疗经过、临床转归等第一阶段：示教室第一阶段：示教室规培生汇报病历第二阶段：病房第二阶段：病房n老师核对病史，补充问诊老师核对病史，补充问诊n规培生体格检查，老师规范手法规培生体格检查，老师规范手法第二阶段：病房第二阶段：病房核对病史，补充问诊规培生体格检查，老师规范 问诊核心：主诉原则：规范顺序 规范内容 规范手法作好全身体格检查第三阶段：示教室第三阶段：示教室 修改规培生病历
3、总结临床特点病例分析讨论 符合2014版病历书写基本规范详解1 患者基本情况 2 主诉及简明扼要现病史 3阳性体格检查 4 实验室检查 原则：指南与教材为基础 增加实用性新进展1.此住院医师书写病历存在什么问题？此住院医师书写病历存在什么问题？有哪些症状、体征？血常规的特点？2.有意义的有意义的阴性体征？阴性体征？皮肤有无黄疸、出血点，浅表淋巴结及肝脾有无肿大。3.家族史描述：家族史描述： 家族中有无遗传病及相似病史？病例汇报病例汇报 重要病史的特征1.临床表现？2.主要症状为面色苍黄：贫血？黄疸？3.有意义的阴性体征，考虑哪些诊断？4.需要与那些疾病鉴别？问诊思路培养问诊思路培养问诊核心-主
4、诉表现类型程度黄疸过程诱因贫血伴随 患儿，男患儿，男，9岁岁 主诉主诉：面色苍黄：面色苍黄15天天 体格检查：体格检查：T：36.5 P：96次/分 R：22次/分 W：34Kg 发育正常，营养中等，呼吸平稳，头颅正常，面色苍黄，口唇苍白，皮肤无明显黄染，皮肤未见出血点及瘀斑，双肺呼吸音粗，心脏听诊无异常。腹软，肝脾未及。肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 查体方面书写存在什么问题？病例汇报病例汇报面色苍黄重要阳性发现重要阳性发现1. 门诊血常规示（2017.10.5）：WBC：4.41109/L，N：23.4%，L：69.4%，RBC: 2.31 1012/L，HGB：73g/L，PLT：3110
5、9/L，平均红细胞体积：93.5fl，平均血红蛋白含量：31.6pg，平均血红蛋白浓度：338g/L。 2. 肝功：ALT：11 U/L，总胆红素：33.5umol/L，间接胆红素：25.4umol/L。病例汇报病例汇报辅助检查：辅助检查： 还需完善什么检查？辅助检查分析辅助检查分析 进一步检查：网织红细胞、外周血细胞分析、Coombs试验、贫血铁三项、叶酸、维生素B12、免疫抗体、骨髓检查。辅助检查分析辅助检查分析第三阶段：示教室第三阶段：示教室 修改规培生病历总结临床特点病例分析讨论 符合2014版病历书写基本规范详解1 患者基本情况 2 主诉及简明扼要现病史 3 阳性体格检查 4 实验室
6、检查 原则：指南与教材为基础 增加实用性新进展1.患儿，男，9岁，主诉：面色苍黄15天2.查体：T：36.5 P：96次/分 R：22次/分 W：34Kg 面色苍黄，口唇苍白，颈部淋巴结花生米大小，无压痛，边界清，质地中等，肝脾无肿大。3.血常规示：WBC：4.41109/L，N：23.4%，L：69.4%，RBC: 2.31 1012/L，HGB：73g/L，PLT：31109/L，平均红细胞体积：93.5fl，平均血红蛋白含量：31.6pg，平均血红蛋白浓度：338g/L。病例小结病例小结诊断诊断全血细胞减少原因待查：再生障碍性贫血？白血病？骨髓增生异常综合症？病例讨论目录小儿白血病概述小
7、儿白血病诊断小儿白血病临床分析小儿白血病治疗 白血病定义 白血病是我国最常见的小儿恶性肿瘤，男性发病率高于女性 病因：病毒、物理和化学、遗传 分类、分型：MICM概述概述 急性或慢性起病 发热、贫血、出血为主要表现 白血病细胞浸润引起的症状及体征：肝脾淋巴结肿大、骨关节浸润、中枢神经系统浸润、睾丸浸润、绿色瘤、其他器官浸润白血病临床表现白血病临床表现 血常规 骨髓检查 其他相关检查辅助检查辅助检查 病史 临床表现 血象 骨髓检查：确诊 支持、化疗、中枢神经系统及睾丸白血病防治、造血干细胞移植急性白血病诊断 再生障碍性贫血 传染性单核细胞增多症 类白血病反应 风湿性关节炎、系统性红斑狼疮鉴别诊断
8、怎么治疗？怎么治疗？ 一般治疗：对症、支持 防治感染、输血、人免疫球蛋白、集落刺激因子、防治高尿酸血症等 化学治疗：诱导、巩固、预防髓外白血病、维持治疗和加强治疗 造血干细胞移植治疗小结小结n小儿白血病中急性白血病占90%-95%90%-95%，慢性占3%-5%3%-5%，急性中分急性淋巴细胞白血病（占70-85%70-85%）、急性髓系白血病。其中急性淋巴细胞白血病预后较好，5 5年无病生存率达75-88%75-88%，急性髓系白血病（除M3M3外）化疗缓解率较低，建议骨髓移植。n血常规白细胞升高（占50%50%）、正常或减少，伴贫血、血小板减少，可以合并感染，查体：浅表淋巴结及肝脾可有肿大，骨髓检查确诊，治疗主要为化学治疗、骨髓移植，同时注意对症、支持治疗。n预防：避免接触放射线、电离辐射、甲醛、苯等化学物质。健康教育 避免接触放射线、物理及化学物质、病毒感染等 治疗中注意皮肤、口腔等护理，洁净饮食，避免皮肤及胃肠道感染等发生。查房重点查房重点小儿全血细胞减少诊断思路小儿全血细胞减少诊断思路自自学内容学内容白血病临床特点白血病临床特点参考资料参考资料王卫平主编儿科学王卫平主编儿科学第第8版版人民卫生出版社人民卫生出版社本课小结本课小结 全血细胞减少的诊断思路？ 白血病需要与那些疾病鉴别？ 思考题思考题谢谢您的观看！
