1、安全管理体系关键理念和方法安全管理体系培训系列教材101SMS的理念02SMS的要素03现状与挑战04公司推荐的做法目录CONTENTS2安全管理体系的关键理念 系统思维 风险管理 主体责任 数据驱动3什么是系统思维？ 2014年，凌晨02:20左右，某公司重庆至贵阳航班。塔台管制员指挥该航班在重庆机场正在不停航施工的20R跑道起飞。发现错误后，管制员指挥航班中断起飞，飞机在中断滑跑过程中，与跑道上摆放的一块禁行标牌发生碰撞，飞机受损，人员安全。4什么是系统思维？5什么是系统思维？2014年8月26日，重庆机场计划从凌晨02:30分在02L/20R 跑道实施不停航施工，相关航行通告于8月25日
2、下午15:37分发布。02:03分，机场场务向塔台申请上西跑道摆禁行标志，当班管制席管制员同意其进入跑道。02:04分，机组向塔台申请放行许可，管制员发布放行许可，机组复诵正确。02:15分，机组申请滑行，管制员发布滑行许可，并指挥飞机进跑道20R。02:19分，管制员起飞指令，随后意识到跑道上有障碍物，在发布起飞许可39 秒后发布中断起飞指令，机组复诵指令并立即中断起飞。67什么是系统思维？ Reason模型是英国曼彻斯特大学的James Reason教授在其著名的心理学专著Human Error中提出的事故致因模型,可以协助我们建立系统思维。8什么是系统思维？ 系统思维的分析框架9n 管制
3、员丧失情景意识，在20R 跑道已经被占用的情况下，发布飞机使用20R 跑道起飞指令是造成本次事件的直接原因。什么是系统思维？ 显性失效可能是差错，也可能是违规。1011凌晨2点，警觉度低。夜间很难发现跑道已被占用。跑道灯光未关闭，被误认为是一条可以正常使用的跑道。什么是系统思维？ 工作场所条件：直接影响工作人员效率的因素。12什么是系统思维？ 安全防御：规章、技术和培训 技术：重庆场面监视雷达及场监自动化系统，收发信机工作不正常，画图功能不精确，飞行计划识别率低等问题。重庆机场的空管分局不将雷达数据作为直接工作依据，只作为工作参考。 规章：民航局关于下发带班主任工作职责和“双岗制”含义说明的通
4、知要求：空中交通管制岗位严格执行“双岗制”，协调席位管制员除负责管制移交、协调、通报等工作外，还应负责协助、监督管制席的工作。13场监雷达工作不正常，塔台管制员没有将雷达图像作为工作依据。管制岗位“双岗制”未被执行，塔台协调管制席管制员没有履行监督管制席的职责。什么是系统思维？ 防御是遏制隐患条件和差错的最后一层安全网。14什么是系统思维？ 隐患条件：第一类是不恰当的危险源识别或安全风险管理。第二大类则是监管缺失，违规行为的正常化。15风险管控：禁行标牌的摆放在跑道端头飞行员看不到禁行标牌。监管缺失：违规正常化，管制岗位“双岗制”未被执行什么是系统思维？16什么是系统思维？ 组织决策包括：政策
5、的制订、计划、沟通、资源配置、监管等等。 空管分局和机场集团制定了机场跑道盖被和二类盲降工程不停航施工实施方案。并达成协议，不停航施工均采用提前30 分钟进场摆放和提前30分钟撤除标牌的模式，具体施工时间由空管、机场扩建指挥部和飞行区管理部根据航班运行情况协调确定。 8月25日，15:51分发布航行通告，8月26日开始施工。17不停航施工保障方案民用机场运行安全管理规定（CCAR-140）第234 条不涉及机场飞行程序、起飞着陆最低标准等更改的航行通告，应在发布七天后方可开始施工。什么是系统思维？18什么是系统思维？ 系统思维就是把认识对象作为系统，从系统和要素、要素和要素、系统和环境的相互联
6、系、相互作用中综合地考察认识对象的一种思维方法，让我们建立整体观。19防御规章手册新技术培训隐患条件风险管理监督检查组织决策决策信息化安全文化安全沟通工作条件运行管理疲劳管理变革管理显性失效公正文化能力提升安全管理的系统思维20什么是风险管理？防止飞机前起落架在地面收起飞机起落架控制手柄；飞机空地电门控制；飞机切断液压安全销。21理论上只要三者中有一个处于正常工作状态，飞机前起落架就不可能在地面收起。“AV changing gear module, got pins installed. Go up to prepare for retraction test for gear module
7、 change. Departure crew and maintenance come and take out pins.”即便安全销拔下，起落架也不会收起。但恰恰是此时驾驶舱的电子维修人员开始了起落架电子组件的测试，从而导致了事故的发生。1.电子维修人员更换起落架电子组件。4.航前人员按照规范进行航前检查操作3.按照维修规范要求保持安全销在位未与之前的电子组人员进行交接班或沟通，操作过程中拔出了安全销。在进行该项测试时飞机下面未保留其他电子人员与驾驶舱人员保持耳机沟通。2.登机进行起落架电子组件测试22 此类事件可以管控么？ 从何入手呢？人的因素+不安全的状态= 事故新航这一“跪”大致有
8、50,000,000美元左右的损失。50,000,000美元按照今天美元兑人民币的汇率，是317,615,000元人民币。什么是风险管理？冗余度人增加系统的冗余度或安全裕度，以期使其能容纳所有的误差。当然这是不可能做到的，一是冗余度先天不足，二是其会随着时间和情景的变化，失去作用。尽量避免人犯错误，不断的提升人的安全意识和能力。 但是人的行为并不可靠和完全可控，人的因素会随着环境的变化而改变，其规律性因为个体的差异性而很难捕捉并加以利用。24风险管理：增加安全裕度，减少人的差错。风险管理人员流程/文件过程对该类工作开展的时间（如夜间工作）、地点（机库？机坪）、人员以及所需的资源的规定。不同工作
9、、班组交互进行的沟通程序和规定。 是否持续的对此类手册和程序的有效性评估。以下几种情况可能需要操作起落架手柄至UP位来进行测试：（1）更换手柄；（2）更换起落架收放作动筒液压管；（3）收放通路上的各个活门；（4）手册要求的其他情况。25风险管理人员流程/文件现场操作电子维护人员/航线人员：资质（提供的培训资源是否足够？）数量（是否足够，判别的标准？如不足是否有控制措施？）工作压力（疲劳管理，按时完成工作供早航班使用的组织压力）26风险管理人员流程/文件过程流程与流程间的接口的落实（过程）机务之间的沟通，包括工作的交接和现场的沟通（工具、方法）维修派工部门的合作（管理）27如果员工主动报告了28
10、如果实施了有效的自我监督检查3年的检查和审计6次系统审计 9次专项安全检查411个监察发现问题因子分析和相关性分析三个专业系统发现问题对比分析30次现场检查MNT4.8 专用工具设备标识及清单，并建立保管制度。（5次）MNT4.1 库房设施符合要求。（4次）MNT7.1按照航线工作单实施飞机维护。（3次）22个问题29风险管理：包括安全风险的评估和缓解过程。评估已识别出的危险源的风险并且发展和应用有效与合适的缓解措施。30绩效基准系统设计运行的绩效运行偏移预先的非常高效非常有效有效的不足主动的被动的被动的数据分析监督检查员工报告事故和事件风险管理谁是SMS的责任人？ 2012年9月28日凌晨，
11、某空港航空地面服务有限公司人员在操作某快递公司航班货物卸机任务时，其中一个货物集装箱被大风吹动后刮碰到停放在相邻机位的其他飞机，造成该飞机右后货舱门的贯穿性撕裂损伤。 31硬件、环境？ 肇事AMJ箱尺寸为3120（长）2440（宽）2400（高侧）/180（低侧）毫米，AMJ箱单重350公斤，托盘单重1420公斤。经现场查看，AMJ箱与托盘固定、连接牢固，各方向锁卡功能正常。32 9月28日凌晨5:15-5:32期间，本场阵风较强，最高达到13.2m/s，风向约300度，即西北风，与AMJ箱移动方向基本一致。 N108、N109停机位为远机位，周围无遮挡建筑物。员工？ 负责装卸的员工在明知进行
12、机上货物装卸过程中一次最多只能拖拉2个托盘的情况下，进行一次性拖拉了3个托盘的操作，将两个以上的托盘连接在一起临时摆放在机坪。违反了站坪部操作手册的要求。 负责快件运输的员工，在挑选快件类的货物时，将部分托盘分开，并且在未采取有效制动方式，将单个托盘单独遗留在机坪区域摆放。 33N109N108北MD11FB737-800货物集装箱大致移动轨迹手册程序？ 程序中未明确机坪操作托盘组装或分解的职责部门。 交接程序不清晰。站坪部操作手册中关于货物在机位进行交接的规定中，只规定了装卸小组与本部门运输队司机在机下的交接程序，未明确与货运部快件操作组的交接程序。 34培训？ 货运部快件操作组运输司机和装
13、卸工均未接受过机坪操作的安全培训，不知道无动力设备（如托盘）在机坪的停放及使用相关规定。 从货运部部分管理人员到一线员工均不知道在机坪保障作业的安全要求，认为机坪保障作业安全管理要求与内场没有差别。公司未将机坪保障作业安全管理要求向货运部员工进行过培训或者要求。35管理人员？ 货运部针对快件装卸工实行不定时工作制，值勤时间以“上两天班，休息一天”为一个周期进行循环排班，即：第一天值勤时间为800-1930，第二天值勤时间为1930-800，第三天休息。经对当事快件装卸工的考勤表进行统计，自2012年8月27日-2012年9月28日整整一个月期间，其共计值勤254小时。其他快件装卸工的值勤时间基
14、本与此类似。36文化？ 负责运输普通货物的员工，虽然发现机坪有4个单独摆放的货物集装箱，只是出于运输的便利性，向调度进行了汇报要求派员工进行连接，实现减少运输次数的目的。但在此过程中，没有一方认识到：机坪单独摆放的托盘存在的重大安全隐患，尤其在大风天气条件下。 站坪部员工之前多次发现从事快件运输的货运部员工执行快件运输任务时会将单个托盘遗留在机坪的现象，但管理层未对该重大隐患有效识别并解决。37谁是SMS的责任人？ SMS要求全体人员共同参与，而不仅仅是安全监管部门和SMS岗位人员的工作。 SMS要求运行过程和风险管控融合，运行单位是管控运行过程就是管理风险。 SMS更强调组织决策过程中的风险
15、管理，领导干部在制定政策前，要有分析和风险评估的过程。38谁是SMS的责任人？ 主体责任：谁的风险谁管控，谁的体系谁建设。 监管责任：纠偏、建议和奖惩。 领导责任：“一把手”是体系建设的主责人。 岗位责任：遵章守纪、报告隐患。39什么是数据驱动？40描述性分析发生了什么？可能发生什么？可以从事情中学到什么？四种分析各有所长预测性分析指导性分析认知分析下一步该怎么做？4142434445预测性分析46SMS将“No News is Good News”变成为“No News is Bad News”航空安全决策数据化4701SMS的理念02SMS的要素03现状与挑战04公司推荐的做法目录CONT
16、ENTS48安全管理体系 事故率和事故次数之间的矛盾49p 事故和安全需求之间的矛盾 即使在这么低的事故率水平情况下，若不加以控制，2020这一年每7到10天就会出现一次大型飞机的坠毁,这是人们不可接受的安全状况。p 解决矛盾 推出一种新的安全管理方法就成为必须选择的行为，这种方法就是建立安全管理体系（SMS）。安全管理体系50安全管理的进化51安全政策、 风险管理 、安全保证 、安全促进是安全管理体系的四大支柱。52 安全目标、安全政策 识别危险源、风险评估与缓解 安全文化 安全绩效监测、衡量和变革管理安全政策与目标安全风险管理安全推广安全保障措施强调依靠被动、主动和预测性安全数据收集方法的
17、使用强调公司必须确保安全人员对SMS的了解达到与职位相称的程度安全绩效安全政策反映了运营人安全管理理念以及对安全的承诺是建立SMS的基础，为建设积极的安全文化提供清晰导向。包括： 安全方针 安全策划 组织机构及职责 与法规的符合性 程序与控制 应急响应 文件管理等内容中国民航局 AC-121/135-FS-2008-26四大支柱政策53安全政策 ICAO附件19安全管理：管理安全的系统做法，包括必要的组织结构、问责制、政策和程序。 Doc.9859安全管理手册 CAAC121R4 关于航空运营人安全管理体系的要求 （AC-121/135-FS-2008-26） 公司安全管理手册 安全管理程序和
18、规定54安全政策决策的合理性 安全风险管理委员会（RMC） 管理者，尤其是高层管理者对安全管理体系建设的参与是体系能够发挥作用的关键。 风险管理委员会负责对本单位重大风险进行管理（重大决策、组织机构变更、关键人员变动、机型变化、新航线运行、手册程序变化、新技术运用等）。采取全体委员表决和委员负责制，决定风险接受与否及安全管理资源的投入。55四大支柱风险管理 56风险管理过程常用于营运人的运行功能和运行环境，以识别危险源，分析评价相关风险，风险管理过程处于营运人提供的运输服务的过程中，不是一个独立的特殊的过程。包括：系统和工作分析危险源识别风险分析风险控制风险评价中国民航局 AC-121/135
19、-FS-2008-26四大支柱风险管理 57危险源：指可能造成人员伤亡、设备或结构受损、环境受到破坏或安全执行能力减弱的任何现有的或潜在的状况。风险：以危险源出现的概率和潜在的严重性来表达危险源的影响和可能性的量化方式。识别危险源的途径和方法 系统工作分析 数据驱动 不安全信息报告 安全检查/安全审计 飞行数据监控 事件调查 员工主动自愿安全报告 基本分析法（头脑风暴、问卷调查、业务流程分析、行业参照、） FTA故障树法 鱼骨图法 情景分析法危险源识别的PDCA逻辑系统和过程分析PDCA逻辑C：过程责任人是谁？对他的要求是什么？满足要求吗？ A：如果不满足要求，措施是什么？如果满足要求，如何提
20、升？ P：过程是如何策划的？过程结果如何？ D：文件（流程）是如何规定的？是按文件（流程）作业的吗？按照规定作业最终能否满足要求？ 流程 1 1人员4 4任务3 3要素2 2目标输入来向流程输出去向流程危险品的安检安检人员对危险品进行安检S1：航空保安手册 S2：人员培训 S3：危险品手册 S4：危险品规则H1：危险品货物H2：运输文件H3：危险品的外包装 H4：危险品标记标签 H5：安检仪 E1：危险品安检通道 确保进入危险品仓库的危险品符合安全运输要求危险品货物及运输文件危险品的收运符合安检要求的危险品货物及运输文件危险品仓储逻辑与系统过程的统一过程责任人是谁？对他的要求是什么？满足要求吗
21、？ 如果不满足要求，措施是什么？如果满足要求，如何提升？ 过程是如何策划的？过程结果如何？文件（流程）是如何规定的？是按文件（流程）作业的吗？按照规定作业最终能否满足要求？ 风险分析和评估可能性的分析方法u 经验分析法u 趋势分析法u 目标参考法 严重性的分析方法u 经验分析法u 条件概率推导法差错威胁恶劣天气操作差错程序差错航空器故障机场空域沟通差错威胁差错管理TEMT threatE errorM management 风险管理的标准化风险分析威胁63风险分析差错64风险评估自动化65控制措施的制定66安全保证功能运用质量管理技术，判断设计于运营人的过程中的风险控制是否在被实施并按计划运行
22、，以确保设计后的风险控制过程与要求持续符合，并在保持风险处于可接受水平内这一方面持续有效。包括： 信息获取 信息分析 系统评价 预防和纠正措施四大支柱安全保证6772安全促进的核心是组织 “文化”的培养，组织的“文化” 将影响组织内每个员工对待问题态度和行为。包括：安全文化沟通文化学习文化中国民航局 AC-121/135-FS-2008-26四大支柱安全促进73如何管理员工自愿报告安全文化简单、易操作的报告渠道奖励机制/反馈机制员工安全报告管理人员队伍建设逐步倡导、培育积极的安全文化74被动的方法事件报告事故报告主动的方法检查审计安全报告预先的方法过程分析观察系统安全绩效信息输入识别/分析管理
23、落实管理文件风险发布制定控制和缓解措施识别危险源评估风险等级对措施实施分解确定职责落实措施安全通告风险警示持续改进安全管理信息再评估措施有效性SMS的基本框架75安全管理体系的认知 一种方法论：从上到下，所有的工作领域，应用系统化的方式来管理安全的相关工作，确认工作中潜存的风险，并将其控制在可接受的范围之内。76 一个工具箱：它包括着航空组织在提供服务时为控制由危险源带来的安全风险所需要的各种工具。 一系列工作：不间断的危险源识别、安全数据收集和分析、安全风险评估和减缓政策的执行。体系成功时的样子l 管理者关注系统和组织对安全的影响，运行单位将安全管理融入日常的运行管理中，并采取更为主动的安全
24、管理模式降低事故率。l 落实安全责任，实现全员参与，实施风险管理，有效地配备资源，在满足规章的基础上，不断提高运行水平。l 通过健全内部安全管理体系，为管理层提供监控安全相关过程的结构化方法，实施安全绩效管理，加强安全文化建设，形成自我管理、自我改进的机制，实现闭环管理，改善安全业绩。7701SMS的理念02SMS的要素03现状与挑战04公司推荐的做法目录CONTENTS78体系现状 2011年，完成安全管理体系的基础构建，获得局方认可。 安全管理手册，安全管理体系建设的纲领性文件。 具备了安全信息获取分析，安全检查、风险管理、系统评价、安全评审等功能，能定期的输出风险管理通告，系统评价报告等
25、文件。 2015年，建立安全网和运行控制风险管理系统，初步形成了通过数据对风险进行管控的模式。7980体系现状未落实体系建设主体责任01管控模式与组织架构复杂02体系关键要素缺失04安全文化建设滞后05安全管理基础薄弱 能力欠缺03 主要问题81未落实体系建设主体责任01 体系建设停留在公司层面，无法真正落实到运行中。 现状：运行单位领导不积极、运行人员未参与。 关键信息收集不上来、控制措施落实不下去，“两张皮”。 领导安全管理责任的缺位。 无法做到“心中有数，心中有底”。82管控模式与组织架构复杂02 组织架构和管控模式的条块混合。 安全管理丧失了整体性和系统性。 既适用于一体化单位，部分一
26、体化单位，又适合非一体化单位的指标、标准、规定。 复杂性导致体系建设难以形成合力，系统性管理无法实施，阻碍了安全体系有效性的发挥。83基础薄弱，能力欠缺。03 安全管理体系是建立在规章符合性基础之上的管理方法。 基础不牢，无源之水，无本之木。 人的能力决定了安全体系建设的质量和效果。 人员数量少、兼职多，没有专业背景，欠能情况严重。 安全管理体系关键功能无法发挥作用。84体系关键要素缺失04 局方咨询通告要求：23个体系要素。 运行管理、技术管理和教育培训三个要素缺失。 避免管理型风险进入运行一线，符合安全管理体系预先管理的理念，又可以降低公司的安全管理成本。 相关职能部门和培训机构未能建立风
27、险管控机制。85安全文化建设滞后05 体系建设，文化先行。 注重制度层面的建设，文化层面的建设滞后。 领导对体系建设工作缺少积极性和组织计划。 运行人员对体系没有产生足够的认同感。 无法将理论转化为可用的实践。01SMS的理念02SMS的要素03现状与挑战04公司推荐的做法目录CONTENTS8687体系现状 改进方向01统一思想，深化认识02明确职责，科学考核03完善要素，提升能力04培育文化，优化系统01统一思想，深化认识 管理者，尤其是高层管理者对安全管理工作的认识，是安全管理体系建设的支持是体系能够发挥作用的关键。 公司将开展针对高层领导、单位安全第一责任人的安全管理理念和安全管理体系
28、建设方法的培训，促使高层管理者树立正确管理理念、掌握安全管理体系建设方法、熟悉公司安全管理的手册、程序和规定。建议公司培训中心将安全管理体系培训纳入管理人员日常培训中，将其作为一项制度化、长期性的工作持续开展。8802明确职责，科学考核“谁的风险谁识别，谁的风险谁控制。”成立“安全风险管理委员会”，采取全体委员表决和委员负责制。风险管理委员会负责对本单位重大风险进行管理（组织机构变更、关键人员变动、机型变化、新航线运行、手册程序变化、新技术运用等）。决定风险接受与否及安全管理资源的投入。建立以安全绩效为核心的安全量化管理机制。以指标变化来评估单位的安全状况，以目标的实现程度来评价管理者的能力。
29、奖优罚劣，落实运行单位的主体责任和领导干部的领导责任。8903完善要素，提升能力建立公司机关职能部门和培训机构的风险管理机制。由相关职能部门和机构负责对运行政策制定、人员资质管理、运行管理、培训质量、新技术应用、飞行数据管理等工作中的风险予以管理，以避免将此类管理类风险进入运行过程，造成严重后果。形成两级安全监察网络，建立一支独立于运行的安全监察队伍。公司将制定安全监管人员的资质管理规定，建议将安全监察纳入公司专业技术职称管理范畴，吸引优秀人才。9004培育文化，优化系统员工自愿报告系统建设和管理人员的主动参与各单位建立员工安全报告定期反馈和发布机制。各运行单位定期开展“安全日”活动。树立领导
30、的榜样和带头作用。依托信息系统的建设，提升安全管理工作效能。系统建设重点放在对各单位安全状态的评价、安全风险的告警和安全趋势的预测三个方面。增强管理人员的安全敏感度和问题洞察力，初步实现通过数据驱动的安全系统化管理。9192具体行动（一）建立组织机构，落实责任。（二）制定改进计划，力求实效。93建立组织机构，落实责任组织实施成立安全管理体系持续改进领导小组及工作小组工作小组职责领导小组职责负责体系持续改进总体领导，把握持续改进方向，把控工作进度；负责体系持续改进过程中所涉及的各种资源调配、人员调整、机构调整等事项的决策；确保公司持续改进按照既定计划、既定时间圆满完成。公司持续改进领导小组的总体
31、领导下，开展内部SMS运行质量评估、修订安全管理手册及支持性程序、接受并开展各项培训、配合第三方开展合格审定等持续改进的各项具体工作。94培训和差异分析体系内部评估改进方案落实总结和持续改进制定改进计划，力求实效2016年5月-7月2016年8月-12月2017年1月-6月2017年7月-12月完成公司安全管理体系运行现状与局方规章和公司安全管理手册之间的差异分析，查找问题；组织运行单位总经理、党委书记、运行副总参加安全管理体系专项培训，统一思想，提高认识。 成立公司安全管理体系持续改进领导小组和工作小组；培训和聘请各专业安全风险管理专家；制定公司安全管理体系评估标准和评估检查单；对选定的试点单位开展体系评估，梳理问题，分析原因，形成改进建议，对未选定的单位实施抽查或主动进行汇报，进行内部评估。在完成对试点单位体系评估工作的基础上，形成公司体系整体改进方案；修订公司安全管理手册及支持性程序；制定公司体系改进任务清单，公司体系改进工作全面铺开。 工作小组对所有单位体系改进工作进行再次评估检查，并制定相应的绩效考核标准和方法；各单位对体系改进工作进行汇报和总结，领导小组对公司及各单位体系改进情况进行总结。THANKS敬请指正95
